超聲在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進行腔鏡下甲狀旁腺切除術(shù)術(shù)前診斷中的應(yīng)用

楊鳳

近年來慢性腎功能衰竭病人發(fā)病率不斷上升，并且年齡趨于年輕化。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是其主要治療方法，但隨著透析時間延長，其并發(fā)癥逐漸增多。其中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是常見并發(fā)癥之一，嚴重影響病人生存質(zhì)量。血清鈣和血中全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）是反應(yīng)甲狀旁腺功能亢進的重要指標。臨床上治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有藥物及手術(shù)治療，對于藥物治療無效應(yīng)及時采取手術(shù)治療。腔鏡是近年來在開放手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種手術(shù)治療方式，治療效果顯著。超聲是術(shù)前首選影像學(xué)檢查方法，可直觀了解甲狀旁腺位置、大小、數(shù)目及血供情況。本研究對30例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進病人行腔鏡手術(shù)切除增生甲狀旁腺加自體前臂移植，術(shù)前行超聲檢查，與手術(shù)后病理結(jié)果作對照，分析超聲在術(shù)前診斷及定位等評估中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2018年3—6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎功能不全行維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進病人30 例，男18 例，女12 例，年齡范圍為29～71 歲，年齡（45.80±9.65）歲。30 例病人術(shù)前iPTH＞800 pg/mL，有骨痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀。均術(shù)前行超聲檢查，均行腔鏡下甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后iPTH均降至正常范圍。病人或其近親屬均知情同意，簽署了知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 采用PHILIPS IU22/EPIQ5、GE Logiq E9，HITACHI 超聲診斷儀，高頻線陣探頭。受檢者體位為仰臥位頭部后仰，充分暴露甲狀腺區(qū)，自下頜角區(qū)至鎖骨，兩側(cè)至頸內(nèi)靜脈。檢查時觀察雙側(cè)甲狀腺后緣與頸長肌之間、氣管與頸總動脈之間有無甲狀旁腺結(jié)構(gòu)，并對甲狀旁腺位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲特征、血流情況各項數(shù)據(jù)進行詳細記錄。與手術(shù)結(jié)果進行對照，計算超聲與手術(shù)符合率，并對其超聲圖像進行總結(jié)和分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用表示，術(shù)前術(shù)后iPTH濃度比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例病人超聲檢出甲狀旁腺95枚，結(jié)節(jié)最大徑范圍為5～31 mm，結(jié)節(jié)最大徑（14.98±5.54）mm，其中左上23枚，左下28枚，右上18枚，右下26枚。30例病人腔鏡術(shù)中共檢出114 枚結(jié)節(jié)，病理均證實為甲狀旁腺組織增生，超聲與手術(shù)符合率83%。超聲漏診甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)19 枚，其中位于縱隔內(nèi)4 枚，位于甲狀腺上方1枚，位于食管、氣管及鎖骨后方10枚，位于正常位置4枚，甲狀旁腺增生超聲聲像圖表現(xiàn)：二維聲像圖多為低回聲結(jié)節(jié)（92/95），形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，邊緣光整，較大者內(nèi)回聲欠均勻，部分見單發(fā)或多發(fā)鈣化（34/95）。彩色超聲多普勒（CDFI）有79枚顯示豐富或較豐富血供，16枚顯示無或少血供，頻譜多普勒為動、靜脈均有。腔鏡術(shù)前iPTH 為（1 876.97±495.85）pg/mL，術(shù)后iPTH為（12.77±21.84）pg/mL，術(shù)后iPTH較術(shù)前有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝20.94，P＝0.000），二維聲像圖見圖1。

圖1 慢性腎衰病人繼發(fā)性甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)二維聲像圖：呈低回聲，邊緣光整，近似橢圓形，內(nèi)見鈣化

3 討論

SHPT 是指各種原因引起的以高血磷、低血鈣為特征的鈣磷代謝紊亂和維生素D減少或作用減退導(dǎo)致的代償性甲狀旁腺增生、肥大，甲狀旁腺素（PTH）過度分泌引起的綜合征［1］，SHPT主要見于腎功能衰竭（CRF）病人，其并發(fā)癥嚴重影響CRF 病人的生活質(zhì)量，增加心腦血管不良事件的發(fā)生和死亡率。

目前治療SHPT 有藥物、手術(shù)和超聲引導(dǎo)的介入治療。手術(shù)治療是針對內(nèi)科治療效果不佳采取的一種治療方法，包括開放性及腔鏡手術(shù)，通過切除增生甲狀旁腺達到治療目的。腔鏡是近年來在開放手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型手術(shù)方式，因具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，同時有美容效果，越來越廣泛用于臨床［2］，為病人所接受。本組病例即采用腔鏡切除甲狀旁腺加自體組織前臂皮下移植。

SHPT 診斷除iPTH 升高、鈣磷異常，有明顯骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢等臨床癥狀外，影像學(xué)檢查如超聲、核素掃描、CT、MRI 也是重要診斷方式［3-6］。超聲檢查具有操作方便、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性操作等優(yōu)點，其術(shù)前診斷價值高于99Tcm檢查［7］。

甲狀旁腺數(shù)一般有4 個，左右各一對，但數(shù)目有時會存在個體差異，其解剖位置復(fù)雜，多位于雙側(cè)頸部甲狀腺側(cè)葉后方、下緣等，少數(shù)異位于氣管或食管后方、甲狀腺實質(zhì)內(nèi)、前縱膈或其他部位。本組病例中，30 例病人共檢出95 枚結(jié)節(jié)，平均每例3.16 枚。有研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進與iPTH水平顯著相關(guān)［8-9］，本組病例所有病人均檢出至少2 枚增生結(jié)節(jié)，即可能與iPTH 水平較高有關(guān)。增生結(jié)節(jié)邊界清晰，多為圓形、橢圓形或分葉狀、結(jié)節(jié)狀。大多數(shù)結(jié)節(jié)為低回聲，部分內(nèi)部或周邊有鈣化，有時呈弧形或環(huán)形鈣化，極少數(shù)內(nèi)見液化。大部分內(nèi)見較豐富血流信號，呈周邊型、中央型或混合型，少部分結(jié)節(jié)內(nèi)無血流或顯示散在點狀血流。血流豐富可能與甲狀旁腺增生內(nèi)毛細血管增多有關(guān)。

本組病例，雙側(cè)上甲狀旁腺檢出41 枚，雙側(cè)下甲狀旁腺檢出54枚，與文獻下甲狀旁腺檢出率高于上甲狀旁腺檢出率相符［10］，可能與胚胎時期甲狀旁腺位于胸腺及甲狀腺下極水平，同時由于增大甲狀旁腺受重力影響易向下移位。超聲漏診可能有以下原因：（1）病人頸部短胖，影響掃查效果導(dǎo)致漏診；（2）未檢出者為異位甲狀旁腺，位于胸腺、甲狀腺實質(zhì)內(nèi)、頸動脈鞘的結(jié)締組織內(nèi)、食管后，這些部位難以檢出；（3）與頸部其他病變鑒別困難，特別是與頸部淋巴結(jié)及甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別［11］；（4）與操作者檢查水平有關(guān)。本組病例超聲漏診增生結(jié)節(jié)19枚，其中位于縱隔內(nèi)4 枚，位于甲狀腺上方1 枚，位于食管、氣管及鎖骨后方10枚，位于正常位置4枚。位于縱隔內(nèi)者經(jīng)核素掃描證實，其余經(jīng)腔鏡術(shù)中證實。由于食管、氣管及鎖骨遮擋，導(dǎo)致超聲掃查漏診，檢查時應(yīng)充分暴露頸部，仔細掃查。位于正常位置增生結(jié)節(jié)，術(shù)中探查其質(zhì)地正常，聲像圖與正常甲狀旁腺回聲相似，故超聲未能區(qū)分，今后可考慮在超聲造影、彈性成像等方面進一步研究，提高增生結(jié)節(jié)檢出率。

總之，本組病例超聲雖然對甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)有漏檢，但在腔鏡術(shù)前可輔助判斷甲狀旁腺的位置、數(shù)目，與周邊組織、器官的位置關(guān)系，對術(shù)中尋找甲狀旁腺至關(guān)重要［12］。對于iPTH 升高而超聲未能全部檢出者，除可以加做核素補充檢查，同時提醒術(shù)者甲狀旁腺可能有異位或體積較小等，手術(shù)過程中要慎重且認真尋找。另外超聲可以在術(shù)后隨訪復(fù)查甲狀旁腺復(fù)發(fā)與否。同時甲狀旁腺與甲狀腺關(guān)系密切，在掃查甲狀旁腺同時，可同時觀察甲狀腺情況，對于甲狀腺可疑病變，可同時切除相應(yīng)病灶，避免后期二次手術(shù)。本院曾有病例術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)可疑病灶，術(shù)中同時切除，術(shù)中冷凍及術(shù)后病理證實甲狀腺乳頭狀癌。因此，對于SHPT 病人術(shù)前常規(guī)行甲狀腺、甲狀旁腺、頸部超聲檢查在甲狀旁腺術(shù)前有重大作用。