甲狀腺結(jié)節(jié)大小對超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢診斷效能的影響

謝 雨 李 楊 杜平杰 左 慧 余進洪

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床的常見病、多發(fā)病，5%～15%為惡性［1］。超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）是目前鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的最安全有效的方法［2］。然而，US-FNAB的診斷效率受較多因素影響，甲狀腺結(jié)節(jié)大小是否會對穿刺結(jié)果造成影響存在一定爭議［3］。本組收集不同大小的甲狀腺結(jié)節(jié)行US-FNAB，并與手術(shù)切除后病理結(jié)果進行對比，分析甲狀腺結(jié)節(jié)大小對US-FNAB診斷效率的影響。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年1月至2018年12月在我院行US-FNAB的患者332例（共342個結(jié)節(jié)），其中男81例，女251例，年齡17～78歲，平均（45.2±10.8）歲；342個結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實，其中惡性254個，良性88個，所有甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級均≥4級。根據(jù)超聲測量結(jié)節(jié)最大徑分為5組：A組29個，最大徑≤5.0 mm；B組 112個，最大徑 5.1～10.0 mm；C組 78個，最大徑 10.1～15.0 mm；D組38個，最大徑15.1～20.0 mm；E組85個，最大徑＞20.0 mm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Phillip EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，頻率5～12 MHz；使用22 G吸引活檢針（Hakko，Nagano，日本）?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后對甲狀腺結(jié)節(jié)行US-FNAB，在超聲實時監(jiān)控下使活檢針準(zhǔn)確穿刺入結(jié)節(jié)內(nèi)，拔出針芯，將細針在結(jié)節(jié)內(nèi)來回抽插7～10次，每個結(jié)節(jié)穿刺2～3針，由介入醫(yī)師和護師共同評估標(biāo)本質(zhì)量，將符合病理診斷要求的標(biāo)本涂在載玻片上并固定于95%乙醇中送檢。US-FNAB由3名從事超聲介入工作5年以上的醫(yī)師中的一名操作完成。

US-FNAB的診斷效率包括對取材質(zhì)與量的分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)基于Bethesda系統(tǒng)［1］：①Ⅰ級，無診斷意義；②Ⅱ級，良性；③Ⅲ級，意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變；④Ⅳ級，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；⑤Ⅴ級，懷疑惡性腫瘤；⑥Ⅵ級，惡性。Ⅰ級病理結(jié)果表示取材不滿意，Ⅱ～Ⅵ級表示取材結(jié)果滿意。

以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，比較US-FNAB檢查各組甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或百分比表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、穿刺取材質(zhì)量分析

342個甲狀腺結(jié)節(jié)Bethesda系統(tǒng)分級情況見表1。A～E組結(jié)節(jié)中，穿刺取材不滿意率依次為13.7%（4/29）、6.2%（7/112）、2.5%（2/78）、2.6%（1/38）、3.5%（3/85），各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各組送檢涂片量見表2。

表1 各組Bethesda系統(tǒng)分級情況 個

二、甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB檢查結(jié)果與手術(shù)病理比較

各組甲狀腺結(jié)節(jié)敏感性和惡性率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01、0.005），特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測率及陰性預(yù)測率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

C組敏感性與其余各組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007、0.039、0.036、0.001）。E組惡性率與B、C組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000、0.033），與A、D組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.231、0.080）。

表2 各組結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本送檢量比較 個

表3 各組甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的診斷效能 %

討 論

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐漸增高，越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)在體檢中被發(fā)現(xiàn)。臨床工作中除根據(jù)超聲圖像對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進行評估外，對超聲表現(xiàn)為惡性可能的結(jié)節(jié)多采用US-FNAB來判斷其性質(zhì)。但目前US-FNAB的診斷效率尚無統(tǒng)一定論，特別是在結(jié)節(jié)偏小或偏大時［4］。研究［5］表明，大結(jié)節(jié)假陰性率較高，尤其是最大徑＞40.0 mm的結(jié)節(jié)，但Yi等［6］報道，結(jié)節(jié)大小不會對US-FNAB診斷效率產(chǎn)生影響，Leenhardt等［7］則認為，最大徑≤10.0 mm的病灶診斷效率低于最大徑＞10.0 mm的病灶。

本組結(jié)果表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小可以影響US-FNAB檢查結(jié)果的敏感性，C組甲狀腺結(jié)節(jié)敏感性最高，與其余各組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。各組甲狀腺結(jié)節(jié)陰性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明最大徑為10.1～15.0 mm的可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)最值得行US-FNAB。A組和E組甲狀腺結(jié)節(jié)敏感性均明顯低于其余各組，原因可能是結(jié)節(jié)最大徑＞20.0 mm時，惡性組織在結(jié)節(jié)中分布不均勻，導(dǎo)致穿刺時未穿到惡性細胞，或因結(jié)節(jié)過大易伴發(fā)壞死液化，穿刺時容易穿到壞死部分；而結(jié)節(jié)最大徑≤5 mm時，細針不容易取到有效細胞。本組結(jié)果顯示，各組結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本不滿意率及送檢標(biāo)本量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組（最大徑≤5 mm）結(jié)節(jié)明顯高于其余各組。因此，建議對最大徑＞20.0 mm的結(jié)節(jié)直接行粗針穿刺或US-FNAB時，適當(dāng)多角度多方向進針，對最大徑≤5 mm的結(jié)節(jié)應(yīng)行隔期重復(fù)US-FNAB檢查，或在行US-FNAB時增加穿刺針數(shù)。

美國甲狀腺協(xié)會指南建議僅對最大徑＞10.0 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)行US-FNAB，但另有研究［8］建議對最大徑＜10 mm且有惡性征象的甲狀腺結(jié)節(jié)行重復(fù)US-FNAB。本組結(jié)果顯示，A、B組甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺診斷的準(zhǔn)確率分別為69.0%和78.6%，與其余各組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。故建議對有臨床癥狀或超聲TI-RADS分級≥4級的小結(jié)節(jié)也進行US-FNAB或緊密隨訪。本組研究結(jié)果顯示，整體數(shù)據(jù)惡性率為74.3%（254/342），原因是本組納入結(jié)節(jié)TI-RADS分級≥4級，因此，惡性率相對較高。

本組不足之處：樣本量不大可能造成結(jié)論的客觀性不足，且本研究是回顧性研究；US-FNAB檢查由不同的介入醫(yī)師完成存在一定偏差。

綜上所述，TI-RADS分級≥4級且超聲測量最大徑10.1～15.0 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB診斷敏感性和準(zhǔn)確率最高。對于TI-RADS分級≥4級且最大徑≤5 mm的小結(jié)節(jié)建議行隔期重復(fù)US-FNAB，最大徑＞20.0 mm的結(jié)節(jié)可行直接行粗針穿刺。