超聲心動圖在非瓣膜性心房顫動患者經皮左心耳封堵術中的應用

張安欣 黃海韻 王文婷 蔣新鳳 姚 青 宋治遠 郭燕麗

心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床常見的心率失常類型，血栓的形成與脫落在房顫患者中十分常見，這直接導致房顫患者心血管疾病的死亡風險增加。左心耳因結構特殊，更易形成血栓。因此，封堵左心耳對于減少左心耳血栓形成，進而減少血栓栓塞事件的發(fā)生至關重要。經皮左心耳封堵術（left atrial appendage occlusion，LAAC）是預防房顫患者發(fā)生血栓栓塞的新技術［1］，但其安全性存在一定爭議，主要集中在術后并發(fā)癥的發(fā)生、心腔大小及心功能的改變方面。經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）和經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）均能實時顯示心臟結構，測量心腔相關參數，評估心臟功能，診斷LAAC相關并發(fā)癥。TEE因能從心臟后方近距離觀察心臟結構，避免了胸壁和肺氣的干擾，較TTE成像效果更好?；诖?，本研究應用TTE及TEE觀察非瓣膜性房顫患者LAAC術前和術后心臟腔室大小及心功能各參數的改變，分析并發(fā)癥發(fā)生情況，評估LAAC的安全性，旨在為非瓣膜性房顫患者的臨床診斷提供一種安全、有效、無創(chuàng)的檢測方法。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年8月至2018年7月在我院行LAAC治療的房顫患者205例，其中男101例，女104例，年齡29～86歲，平均（68.5±9.0）歲，有高血壓病史者139例（68.8%）。納入標準：①符合LAAC適應證；②僅單純接受LAAC治療；③能按時復診，無3次及以上復診記錄缺失。排除標準：①接受LAAC治療，且同時接受其他介入治療的患者；②術后復診記錄缺失。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，TEE檢查使用X7-2t經食管超聲探頭，頻率2～7 MHz；TTE檢查使用S5-1心臟探頭，頻率2～5 MHz。

2.方法：①TEE檢查。于經食管中段切面的0°、45°、90°和135°旋轉角度觀察左心耳形態(tài)，排除左心耳內血栓，測量左心耳最大寬度和深度；術中TEE引導穿刺針進行房間隔穿刺，再次測量左心耳寬度和深度，選擇合適的Watchman封堵器型號，并引導鞘管進入，實時指導封堵器展開和釋放，最后測量封堵器的寬度和壓縮率。于術后即刻及術后48 h、3～6個月、1年復查TEE，觀察封堵器的位置、形態(tài)，以及有無封堵器相關血栓形成、心包積液、封堵器周邊殘余分流及封堵器移位等并發(fā)癥。②TTE檢查。術前同時行TTE檢查，使用二維超聲于胸骨旁左室長軸切面測量心臟收縮末期左房前后徑（LAD）、舒張末期左室前后徑（LVDd）、舒張末期右室前后徑（RVD），于心尖四腔心切面測量收縮末期右房橫徑（RAT），使用M型超聲在胸骨旁左室長軸切面于心室波群測量左室射血分數（LVEF）、左室縮短分數（LVFS）、舒張末期容積（EDV）及每搏輸出量（SV），并與術后48 h、3～6個月及1年的測值進行比較。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，行配對t檢驗；計數資料以例或百分比表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、超聲觀察LAAC情況

205例行LAAC治療的患者，202例（98.5%）成功完成LAAC，均置入Watchman封堵器。術中TEE測得左心耳最大寬度（19.4±2.7）mm，最大深度（26.7±3.8）mm，封堵器平均寬度（21.2±2.7）mm，封堵器平均壓縮率（20.6±4.8）%。3例（1.5%）患者封堵失敗，其中1例封堵器嵌頓于左心耳開口處后，TEE顯示封堵器位置突出，牽拉后掉入左房，放棄封堵；1例因患者有左房向右房的異常交通支，且術中發(fā)現(xiàn)左心耳形態(tài)不適合封堵，放棄封堵；1例患者經多切面掃查見左心耳口血流淤滯明顯，放棄封堵。

二、術后隨訪及術前術后超聲心動圖檢查指標比較

202例成功接受LAAC的患者均完成48 h及2個月內TEE復查，152例患者完成3～6個月內TTE復查，99例患者完成1年及以上TTE復查。

TTE檢查示，與術前比較，術后48 h LVEF、LVFS、SV均增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而術后3～6個月和1年LAD、RAT、RVD、LVDd、LVEF、LVFS、EDV、SV與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

三、LAAC術后并發(fā)癥情況

術后隨訪顯示，TEE檢出封堵器相關血栓17例（8.4%），經調整抗凝方案后再次復查血栓消失。檢出心包積液4例（2.0%），其中3例少量心包積液均未處理，1例大量心包積液于術后24 h檢出，后在超聲引導及監(jiān)測下行心包穿刺抽液，術后1周心包積液轉為少量，術后1個月復查仍為少量。術后封堵器周邊殘余分流29例（14.4%），分流束間距均＜5 mm。所有患者均未發(fā)生封堵器脫落或移位。見圖1。

四、術后房顫轉復情況

202例房顫患者術后復查心電圖轉復為竇性心律者7例（3.5%），均未接受射頻消融治療。術后房顫率與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（96.5%vs.100%，χ2=5.14，P=1.00）。

表1 LAAC術前、術后各心腔大小及心功能參數TEE檢查情況比較（x±s）

圖1 房顫患者LAAC術后并發(fā)癥超聲圖像

討 論

房顫患者由于心房收縮能力減弱、血流瘀滯，容易在心房內形成血栓，左心耳因具有豐富的心內膜肌小梁結構，更易導致血栓形成［2］，臨床上約90%的非瓣膜性房顫患者血栓來自左心耳［3-4］。LAAC是一種預防房顫患者血栓栓塞的有效方法，特別適用于存在長期規(guī)范抗凝治療禁忌和困難，或接受長期規(guī)范抗凝治療但仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件的患者［5］，但其術后并發(fā)癥、心腔大小及心功能改變的問題臨床有所爭議［6］。

超聲心動圖在LAAC術前評估、術中檢測及術后隨訪中均有重要作用。LAAC前行TEE檢查，可以確定左心耳內有無血栓存在，避免術中操作時血栓脫落引起體循環(huán)栓塞，其診斷左心耳血栓的敏感性達100%［7］。術中TEE測得的左心耳最大寬度和深度為術者選擇封堵器型號提供了依據，Watchman封堵器的選擇通常按左心耳最大徑加4～7的原則進行［8］。TEE還能實時評估并指導手術過程，特別是引導房間隔穿刺，因為穿刺點位置的差異會影響封堵器與左心耳的同軸性，若同軸性不好會使封堵器難以到位，影響封堵效果。經TEE多角度判斷鞘管位置后監(jiān)測封堵器的展開和釋放，實時觀察牽拉試驗，判斷封堵器是否牢固，位置是否滿意，并計算封堵器壓縮比，檢測有無殘余分流等，殘余分流束＜5 mm屬于可接受的范圍。術后復查TEE可再次評估封堵器的位置和形狀，有無封堵器表面血栓、周邊殘余分流及心包積液等并發(fā)癥，對于制定患者術后治療方案非常重要。而TTE主要用于評估術前和術后心腔大小和心功能的變化上，本研究中術后48 h與術前比較，反映左室收縮功能的指標LVEF、LVFS、SV均增大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），可能是由于LAAC術后封堵器封堵了左心耳，因左心耳本身具有自主收縮與舒張的功能，能夠緩解左房的壓力，而封堵后左房容積減小，壓力增高，使更多的血液進入左室，從而導致左室排出量增加，LVEF、LVFS、SV短期內均增高。202例房顫患者中，術后復查心電圖有7例患者顯示為竇性心律，但術前與術后的房顫率比較差異無統(tǒng)計學意義，由此可以推斷本研究中術前、術后LVEF、LVFS及SV的變化并非由房顫復律引起。術后3～6個月及術后1年心腔大小及心功能與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明LAAC并未對心臟腔室大小及心功能產生較大影響。值得一提的是202例患者中有139例（68.8%）有高血壓病史，左房順應性均有不同程度的下降，但LAD并未進一步擴大，分析原因可能是由于LAAC有穩(wěn)定左房容積的作用，進一步表明LAAC術后對心臟大小無明顯影響，具有較好的安全性。

本研究中，202例成功接受LAAC的患者經超聲心動圖提示，術后心包積液的檢出率為2.0%，3例為少量心包積液，僅1例患者為大量心包積液，行穿刺引流后恢復良好。29例（14.4%）患者術后檢出殘余分流，但分流束間距均＜5 mm，無需特殊處理。17例（8.4%）患者術后檢出封堵器相關血栓，經調整抗凝后大多消失，均未造成血栓栓塞事件。所有患者均未發(fā)生封堵器移位、脫落及嚴重出血事件，與相關研究［9-10］報道一致。

綜上所述，TEE主要在LAAC術中即刻左心耳測量、封堵器大小選擇，以及術中導管引導、術后封堵器位置和并發(fā)癥的檢出中發(fā)揮重要作用，是確保LAAC成功的基本影像學檢查手段；而TTE對檢測患者術前、術后心腔大小和心功能變化情況具有重要價值。結合TTE和TEE的優(yōu)勢，建立合理的LAAC術前檢測、術中引導及術后隨訪流程，是確保LAAC成功的關鍵。