慢性腎臟病患者左室整體縱向應(yīng)變與腎功能的相關(guān)性研究

陳媚聰 賈 節(jié)

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者常合并高血壓病、糖尿病等并發(fā)癥，對心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能有不同程度的損害，其心血管疾病發(fā)病風(fēng)險明顯增高［1］。心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致終末期CKD患者死亡的主要原因，早期評估CKD患者左心功能改變，以及其與腎功能的相關(guān)性具有重要臨床意義［2］。研究［3］發(fā)現(xiàn)基于二維斑點追蹤成像（2D-speckle tracking imaging，2D-STI）的左室整體縱向峰值應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）能敏感地發(fā)現(xiàn)心肌亞臨床損害。本研究應(yīng)用2D-STI評價不同程度CKD患者左室收縮功能的變化，旨在探討左室收縮功能改變與腎功能改變的相關(guān)性，及早發(fā)現(xiàn)CKD患者的左室功能亞臨床損害。

資料與方法

一、研究對象

連續(xù)入選2016年8月至2019年5月經(jīng)我院確診的CKD患者69例，參照美國2002年《慢性腎臟病的臨床實踐指南》將其分為輕度CKD組［CKD 2～3期，腎小球過濾率（eGFR）30～89 ml/min］和中重度 CKD 組（CKD 4～5期，GFR＜30 ml/min）。輕度 CKD 組患者36例，其中男20例，女16例，年齡26～67歲，平均（47.5±8.9）歲；中重度CKD組患者33例，其中男17例，女16例，年齡28～66歲，平均（49.2±8.3）歲。另選同期我院健康體檢者30例（對照組），其中男15例，女15例，年齡25～64歲，平均（42.3±7.7）歲。CKD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①CKD病程＞6個月；②發(fā)病前無高血壓病史；③均行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，且圖像清晰；④患者臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心肌梗死、心律失常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、瓣膜病等嚴(yán)重心血管疾?。虎诎橛袊?yán)重心肝腎疾病或其他惡性腫瘤；③伴有結(jié)構(gòu)性心臟?。虎芑颊哳A(yù)期生存期少于3個月；⑤超聲圖像質(zhì)量差。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率2～4 MHz；配備EchoPAC工作站。

2.臨床資料及實驗室檢查：記錄患者的一般臨床資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓及舒張壓；實驗室檢測指標(biāo)包括總膽固醇、血肌酐、eGFR。

3.超聲檢查：患者取左側(cè)臥位，連接肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，調(diào)節(jié)圖像幀頻及質(zhì)量，于靜息狀態(tài)下采集數(shù)據(jù)。所有患者均行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查，根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會指南［4］推薦測量常規(guī)超聲心動圖參數(shù)，包括舒張末期室間隔厚度（IVSTd）、左室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左房容量指數(shù)（LAVI），Simpson雙平面法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和二尖瓣口舒張期E峰（E），組織多普勒測量室間隔e峰（e）及E/e。應(yīng)用EchoPAC工作站對獲取的心尖四腔心、兩腔心及三腔心的實時動態(tài)二維圖像進(jìn)行分析，選取收縮末期心內(nèi)膜下感興趣區(qū)，手動調(diào)整其寬度與心肌厚度一致以準(zhǔn)確追蹤室壁運動，系統(tǒng)自動追蹤感興趣區(qū)的回聲斑點，生成應(yīng)變-時間曲線（左室6個心肌節(jié)段），于心尖四腔心、兩腔心及三腔心切面測量左室收縮期GLS。所有超聲心動圖檢查和應(yīng)變分析均由同一具有主治職稱的超聲醫(yī)師完成，所有數(shù)據(jù)測量3次取平均值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較行LSD檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法，多因素相關(guān)性分析采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料及實驗室檢查指標(biāo)比較

三組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組比較，輕度CKD組和中重度CKD組eGFR均明顯下降，血肌酐均明顯升高（均P＜0.05）；與輕度CKD組比較，中重度CKD組收縮壓、血肌酐、總膽固醇均明顯增高，eGFR明顯降低（均P＜0.05）。見表1。

二、常規(guī)超聲心動圖和2D-STI檢查結(jié)果比較

與對照組比較，輕度CKD組和中重度CKD組IVSTd、LAVI均增大，GLS均明顯降低（均P＜0.05）；與輕度CKD組比較，中重度CKD組IVSTd、LVMI、LAVI、E/e均增大，GLS減?。ň鵓＜0.05）；LVDd和LVEF各組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2和圖1，2。

表1 各組一般臨床資料及實驗室指標(biāo)比較（x±s）

表2 各組常規(guī)超聲心動圖及2D-STI檢查結(jié)果比較（x±s）

圖1 對照組2D-STI圖（左室GLS為-22.8%）

圖2 中重度CKD組2D-STI圖（左室GLS為-12.8%）

三、相關(guān)性分析及多元線性回歸分析

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，eGFR與收縮壓、IVSTd、LVMI、LAVI、血肌酐均呈負(fù)相關(guān)，與GLS呈正相關(guān)（均P＜0.05）；經(jīng)多元線性回歸分析調(diào)整總膽固醇、收縮壓、IVSTd、LVMI、LAVI等影響因素后，eGFR與GLS仍獨立相關(guān)。見表3和圖3。

表3 GLS與臨床資料及常規(guī)超聲檢測參數(shù)的相關(guān)性分析和多元線性回歸分析

圖3 eGFR與GLS的相關(guān)性分析散點圖

討 論

研究［5-6］表明，傳統(tǒng)的常規(guī)超聲心動圖參數(shù)中，LAVI是評估CKD患者心血管不良事件的最佳預(yù)測指標(biāo)，但其對CKD患者早期亞臨床心臟功能損害不敏感。研究［7-8］建議選擇敏感性更高的監(jiān)測手段，以發(fā)現(xiàn)CKD患者早期亞臨床心室功能減退。

本研究結(jié)果顯示，與輕度CKD組比較，中重度CKD組收縮壓、總膽固醇、血肌酐均增高，eGFR明顯降低（均P＜0.05）；IVSTd增厚，LVMI、LAVI增大，GLS明顯減小（均P＜0.05）。與LVEF處于正常代償水平比較，輕度及中重度CKD患者的eGFR和GLS均明顯降低，表明eGFR和GLS均能較LVEF更敏感、更早識別慢性腎功能相關(guān)的亞臨床心肌損害。分析原因是LVEF反映的左室整體收縮功能為縱向、環(huán)向和徑向3個方向的左室收縮整體狀況，早期受損時部分受損的心肌由鄰近心肌節(jié)段代償，LVEF處于正常水平。GLS能敏感地反映左室心肌在縱向整體收縮功能上的改變，早期心肌受損可直接表現(xiàn)為左室縱向心肌收縮功能減低，與馬蘭等［9］研究結(jié)果一致，證明GLS可以早期識別CKD患者左室收縮功能的降低，在監(jiān)測心功能早期改變方面優(yōu)于常規(guī)超聲心動圖參數(shù)。隨著疾病的進(jìn)展，CKD患者會出現(xiàn)左室心肌肥厚，由此導(dǎo)致左房后負(fù)荷增加，左房代償性擴(kuò)張［10］。CKD患者常合并腎性高血壓，心肌內(nèi)存在大量心肌毒性物質(zhì)，導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化，造成左室順應(yīng)性減低，僵硬度增高，舒張功能減退，左室收縮應(yīng)變下降［11-12］。

本研究相關(guān)性分析顯示，GSL與eGFR呈正相關(guān)（r=0.852，P＜0.01），多元線性回歸分析進(jìn)一步表明GLS與eGFR獨立相關(guān)，不依賴于左室整體收縮功能的改變，與段文姣等［13］研究結(jié)果一致，表明GLS較常規(guī)超聲心動圖參數(shù)能更敏感地反映CKD患者左室收縮功能的改變，且GLS與腎功能密切相關(guān)。2D-STI通過分析不同心肌節(jié)段形變能力可反映心肌收縮功能改變，能較LVEF更準(zhǔn)確、敏感地反映心臟整體及局部運動和功能的改變。當(dāng)腎病患者早期心肌受損處于代償節(jié)段時，2D-STI有助于監(jiān)測腎功能改變，早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)，這對改善患者臨床預(yù)后至關(guān)重要。

本研究的局限性：①本研究為單中心橫斷面研究，樣本量較?。虎谖磳颊哌M(jìn)行長期跟蹤隨訪；③本研究發(fā)現(xiàn)中重度CKD患者GLS明顯減低，但未對心室受累心肌節(jié)段的收縮功能進(jìn)行詳細(xì)分析，今后將應(yīng)用應(yīng)變分層技術(shù)評價CKD患者左室收縮功能改變和收縮同步性。

綜上所述，左室GLS能較傳統(tǒng)常規(guī)超聲心動圖參數(shù)更早期地反映CKD患者腎功能改變，對監(jiān)測疾病進(jìn)展并予以及時干預(yù)提供重要參考信息。