極速脈搏波技術(shù)評價慢性腎功能衰竭血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者頸動脈僵硬度的研究

郭 雯 朱好輝 東辛欣 李 萌 李 帥 李思靚 袁建軍

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是維持終末期腎病患者生命的重要方法［1］，但接受MHD治療的患者全因死亡率每年超過20%，高于普通人群的10倍［2］。心血管疾病是慢性腎功能衰竭MHD患者死亡的重要原因之一［3］。動脈硬化是預(yù)測心血管事件的獨立危險因素［4］。因此，研究頸動脈僵硬度對于早期預(yù)防慢性腎功能衰竭合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）患者發(fā)生心血管事件具有重要意義。極速脈搏波技術(shù)不易受血壓等因素的影響，慢性腎功能衰竭合并SHPT患者往往合并高血壓病，采用該技術(shù)評價慢性腎功能衰竭MHD合并SHPT患者的頸動脈血管壁僵硬度情況，可更準確地為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年3～12月在河南省人民醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療的慢性腎功能衰竭合并SHPT的患者30例，男19例，女11例，年齡35～68歲，平均（47.47±8.37）歲，透析療程 6～12個月，左室射血分數(shù)（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%；均采用前臂動靜脈吻合自體動靜脈瘺行血液透析，且吻合口通暢，無并發(fā)癥，每周透析2～3次，每次透析4 h，所有MHD患者均于透析后1～2 h內(nèi)行超聲檢查。納入標準：均為原發(fā)性腎病合并SHPT患者，符合《KDIGO慢性腎臟病評價及管理臨床實踐指南》［5］中慢性腎臟病5期的診斷標準，均無中心靜脈留置導管。排除糖尿病腎病、高血壓腎病、心腦血管疾病史、頸動脈斑塊、頸動脈形態(tài)及走行異常、圖像質(zhì)量欠佳、不能配合檢查的患者。另選同期在我院體檢的34例正常成人（對照組），男14例，女20例，年齡30～59歲，平均（44.74±8.84）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.頸動脈超聲檢查：使用聲科Supersonic Imagine AixPlore全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4線陣探頭，頻率4～15 MHz，動態(tài)范圍60 dB，幀頻≥40 Hz，深度4.0 cm。受檢者取平臥位，充分暴露頸部，于頸總動脈長軸切面常規(guī)測量內(nèi)-中膜厚度（intimate-media thinckness，IMT），使用脈沖多普勒測量頸總動脈收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end of diastolic velocity，EDV）、時間平均峰值流速（timeaverage peak velocity，TAPV）、時間平均流速（timeaveraged mean velocity，TAMV）、峰值壓差（peak pressure gradient，PG）、平均壓差（mean pressure gradient，MG）；使用M型超聲心動圖測量LVEF。

2.極速脈搏波成像檢查：將探頭與頸總動脈長軸最大切面平行，清晰顯示頸動脈前后壁，避開頸動脈竇部所在位置，保持圖像與探頭靜止，啟動“PWV”鍵，2 s后機器自動測得頸動脈參數(shù)，包括收縮起始時脈搏波傳導速度（PWV-BS）、收縮結(jié)束時脈搏波傳導速度（PWV-ES）及其各自標準差。存儲動脈壁運動速度-時間圖像。

頸動脈超聲檢查和極速脈搏波成像檢查均由兩名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)均重復測量3次取平均值。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料及常規(guī)超聲檢查參數(shù)比較

MHD組與對照組在身高、體質(zhì)量、年齡、LVEF、IMT比較差異均無統(tǒng)計學意義；MHD組收縮壓和舒張壓均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

二、兩組頸總動脈血流動力學參數(shù)比較

MHD組的頸總動脈PSV、EDV、TAPV、TAMV、PG、MG均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2和圖1，2。

表1 MHD組與對照組一般資料及常規(guī)超聲檢查參數(shù)比較（x±s）

表2 MHD組與對照組頸總動脈血流動力學參數(shù)比較（x±s）

三、兩組雙側(cè)頸總動脈極速脈搏波傳導速度比較

MHD組和對照組組內(nèi)左、右側(cè)頸動脈PWV-BS和PWV-ES比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。因此將左、右兩側(cè)頸動脈的PWV-BS和PWV-ES分別取平均值進行兩組間比較。MHD組的PWV-BS和PWV-ES均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且PWV-ES較PWV-BS增高更明顯。見圖3，4和表4。

圖1 MHD組患者頸動脈血流動力學檢測圖

圖2 對照組頸動脈血流動力學檢測圖

圖3 MHD組患者頸動脈極速脈搏波成像檢測圖

圖4 對照組頸動脈極速脈搏波成像檢測圖

表3 MHD組與對照組組內(nèi)雙側(cè)頸動脈極速脈搏波傳導速度比較（x±s） m/s

表4 MHD組與對照組頸總動脈極速脈搏波傳導速度比較（x±s） m/s

討 論

慢性腎功能衰竭合并SHPT患者心血管系統(tǒng)會發(fā)生改變，過度升高的甲狀旁腺激素會使慢性腎功能衰竭患者的心血管發(fā)生多種病理性改變［6］，包括血管、瓣膜及心肌的鈣化等，心血管事件是其死亡的主要原因。頸動脈的僵硬度與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病變程度存在相關(guān)性［7］。研究慢性腎功能衰竭MHD合并SHPT患者的頸動脈僵硬度對于早期評價及預(yù)防其心血管事件具有重要意義。目前，動脈僵硬度的改變已越來越多地用于評估人群心腦血管事件風險分級。極速脈搏波技術(shù)是一項新興的基于組織多普勒原理的極速成像技術(shù)，可對頸動脈的硬化程度進行重復定量評估，所測數(shù)據(jù)可全面體現(xiàn)動脈血管的脈搏波傳導速度［8］。慢性腎功能衰竭MHD合并SHPT患者的血壓普遍高于正常人群，因此，本研究采用極速脈搏波技術(shù)評價慢性腎功能衰竭MHD合并SHPT患者的頸動脈彈性改變精確性更高、敏感性更強。

動脈管徑發(fā)生變化的最明顯時期為收縮期早期和晚期，本研究通過描記頸動脈的運動，測得兩組PWV-BS和PWV-ES，結(jié)果顯示MHD組PWV-BS和PWV-ES均值高于對照組（均P＜0.05），MHD組和對照組組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)左、右側(cè)頸動脈PWV-BS和PWV-ES比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明慢性腎功能衰竭MHD合并SHPT患者的頸動脈僵硬度增加，且雙側(cè)頸動脈的彈性均出現(xiàn)改變。研究［9］顯示此類患者心血管疾病發(fā)病率高的原因與其甲狀旁腺功能紊亂，以及相關(guān)的鈣、磷代謝異常有重要關(guān)系，鈣磷代謝紊亂則進一步促進SHPT［10］。同時，終末期腎病合并SHPT的患者進行血液透析會激活免疫系統(tǒng)，使機體處于慢性炎癥狀態(tài)，導致動脈管壁硬化。本研究中MHD組雙側(cè)頸動脈的血流動力學參數(shù)PSV、EDV均明顯低于對照組（均P＜0.05），提示MHD患者頸動脈彈性出現(xiàn)異常。研究［11］表明頸總動脈IMT增加與傳統(tǒng)的心血管危險因素相關(guān)，并可作為預(yù)測某些人群心腦血管事件和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病嚴重程度的良好指標。但本研究對象頸動脈IMT均正常，且兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示在動脈管壁結(jié)構(gòu)形態(tài)學改變和動脈粥樣硬化斑塊形成前，MHD組動脈彈性功能已發(fā)生改變。極速脈搏波技術(shù)可較敏感地檢測出其頸動脈僵硬度改變，與以往研究［12］結(jié)果一致。

本研究的局限性：MHD組與對照組LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義，說明MHD組發(fā)生的動脈硬化程度尚未對左心功能產(chǎn)生影響，由于本研究的樣本量較少，未能對該類患者出現(xiàn)心血管事件時頸動脈脈搏波傳導速度做出界定；另外，未對慢性腎功能衰竭合并SHPT的患者病程長短，以及接受MHD治療的療程長短等對血管壁僵硬度的影響行進一步研究；上述不足今后有待擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，極速脈搏波技術(shù)可定量評價慢性腎功能衰竭MHD合并SHPT患者的頸動脈僵硬度改變，為其相關(guān)心血管事件的預(yù)防及早期干預(yù)提供重要參考依據(jù)。