硬膜外規(guī)律間斷給藥麻醉方案在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果研究

黎耀輝，程平瑞

(1.廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院 廣東 廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 511400)

在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展的背景下，分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科的臨床應(yīng)用受到了醫(yī)師和產(chǎn)婦的普遍認(rèn)可，有利于緩解產(chǎn)婦疼痛感，提高自然分娩率，保障母嬰安全。硬膜外麻醉是目前臨床鎮(zhèn)痛分娩的重要方式之一，從既往的研究報(bào)道來(lái)看，硬膜外麻醉的主要給藥方式為連續(xù)輸注，但是存在宮縮減弱、產(chǎn)程延長(zhǎng)的弊端[1-2]。另外，也有學(xué)者研究指出[3]，與連續(xù)輸注給藥相比，硬膜外規(guī)律間斷給藥麻醉可顯著提高分娩鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)程的滿(mǎn)意度。為此，本研究以在我院婦產(chǎn)科自愿選擇鎮(zhèn)痛分娩的陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探討了硬膜外規(guī)律間斷給藥麻醉方案的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將研究過(guò)程和結(jié)果總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年9月至2020年9月期間選取了在院內(nèi)婦產(chǎn)科自愿選擇鎮(zhèn)痛分娩的陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，并按照入院編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組(n=31)、觀察組(n=31)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎妊娠、足月；②年齡>18歲；③產(chǎn)婦及家屬對(duì)硬膜外麻醉方式知情，且自愿簽署知情同意書(shū)；④產(chǎn)婦ASA麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤臨床和產(chǎn)檢資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①硬膜外穿刺禁忌者；②存在精神疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙癥者；③肝、腎、心功能?chē)?yán)重不全者；④惡性腫瘤患者；⑤存在明顯焦慮、抑郁情緒者；⑥合并妊娠期糖尿病或高血壓者；⑦高危妊娠者；⑧產(chǎn)前服用鎮(zhèn)痛藥物者。對(duì)照組產(chǎn)婦中，年齡(23～31)歲，平均(26.78±3.51)歲；孕周(38～41)周，平均(39.65±0.51)周；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)18例；體質(zhì)量(54～63)kg，平均(56.93±4.05)kg。觀察組產(chǎn)婦中，年齡(22～31)歲，平均(26.59±3.47)歲；孕周(38～41)周，平均(40.01±0.47)周；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)20例；體質(zhì)量(52～65)kg，平均(57.16±3.89)kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、ASA分級(jí)、體質(zhì)量等基線資料經(jīng)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析顯示差異不顯著(P>0.05)，均衡可比。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

待兩組產(chǎn)婦宮口開(kāi)至2cm后，將其推至產(chǎn)房待產(chǎn)，分娩全程均給予心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)測(cè)。在排除硬膜外穿刺禁忌證的基礎(chǔ)上，與產(chǎn)婦或家屬溝通并簽署鎮(zhèn)痛分娩協(xié)議書(shū)，實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，具體措施如下：在助產(chǎn)護(hù)士的協(xié)助下，產(chǎn)婦取側(cè)臥體位，暴露腰椎間隙后在L3～L4腰間隙進(jìn)行穿刺。隨后將5ml的2%利多卡因注入，并觀察注入5分鐘內(nèi)是否發(fā)生了過(guò)敏、腰麻的情況，若無(wú)明顯不良反應(yīng)，則頭側(cè)置管，并注入0.1% 羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼+生理鹽水的混合液。兩組的給藥方式不同，對(duì)照組產(chǎn)婦為持續(xù)輸注給藥，即首次注入10mL上述混合液60 min后，以6 mL/h的劑量持續(xù)輸注；觀察組產(chǎn)婦為規(guī)律間斷給藥，即首次注入10 mL上述混合液后，按照6 mL/h的劑量單次注射。待產(chǎn)婦宮口全開(kāi)后，停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分別在鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛60min后(T1)、宮口開(kāi)至5～6cm時(shí)(T2)、宮口全開(kāi)時(shí)(T3)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)法評(píng)估兩組產(chǎn)婦疼痛程度[4]，滿(mǎn)分為10分；0分表示無(wú)痛；1～3分表示輕微疼痛；4～6分表示比較疼痛，但能忍受；7～10分表示疼痛難以忍受。(2)記錄兩組產(chǎn)婦相關(guān)臨床指標(biāo)，主要包括總產(chǎn)程時(shí)間、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量及新生兒Apgar評(píng)分，其中Apgar評(píng)分項(xiàng)目主要包括五個(gè)方面，即皮膚顏色、心率、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力、呼吸，每個(gè)項(xiàng)目2分，滿(mǎn)分為10分。8～10分表示正常，4～7分表示新生兒存在輕度窒息，≤3分表示新生兒存在重度窒息。(3)記錄兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及對(duì)產(chǎn)程的滿(mǎn)意度，其中滿(mǎn)意度采用本院自制的《滿(mǎn)意度調(diào)查表》在出院當(dāng)天以不記名的方式進(jìn)行調(diào)查，由產(chǎn)婦自行填寫(xiě)或家屬代填，滿(mǎn)分為100分，<70分表示不滿(mǎn)意，70～79分表示一般，80～89分表示比較滿(mǎn)意，≥90分表示滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度=(滿(mǎn)意+比較滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較

兩組產(chǎn)婦T0、T1時(shí)的VAS評(píng)分比較差異不顯著(t=0.347、1.006，P=0.495、0.167)。觀察組產(chǎn)婦在T2、T3時(shí)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，有顯著性差異(t=3.853、5.273，P=0.004、0.000)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

2.2 兩組產(chǎn)婦相關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦分娩總產(chǎn)程時(shí)間、娩出新生兒Apgar評(píng)分比較差異不顯著(t=0.937、0.264，P=0.201、0.715)。而麻醉用藥方面，觀察組產(chǎn)婦羅哌卡因和舒芬太尼用量明顯更低(t=4.113、4.596，P=0.001、0.000)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、不良反應(yīng)發(fā)生率以及產(chǎn)程滿(mǎn)意度比較

兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率(16.1% vs 9.7%)、不良反應(yīng)發(fā)生率(19.4%vs 16.1)比較差異不顯著(χ2=0.574、0.111，P=0.449、0.740)。觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)程滿(mǎn)意度為93.5%(22/31)，高于對(duì)照組產(chǎn)婦的產(chǎn)程滿(mǎn)意度70.9%(29/31)，有顯著性差異(χ2=5.415，P=0.020)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、不良反應(yīng)發(fā)生率及產(chǎn)程滿(mǎn)意度比較[例(%)]

3 討論

分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩過(guò)程中面臨的主要問(wèn)題之一，劇烈的痛疼感不僅容易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼不安的情緒，同時(shí)可刺激誘發(fā)機(jī)體相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重者可引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫，影響胎兒健康狀況。因此，采取有效的鎮(zhèn)痛手段緩解產(chǎn)婦疼痛、降低產(chǎn)程風(fēng)險(xiǎn)、保障母嬰安全具有重要的意義。在實(shí)際臨床工作中，理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)當(dāng)符合起效快、無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)盡量保持產(chǎn)婦清醒，積極主動(dòng)配合分娩過(guò)程，促進(jìn)胎兒娩出。硬膜外麻醉是目前分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用極為普遍的藥物性鎮(zhèn)痛模式。已有諸多臨床研究證實(shí)[5-6]，與常規(guī)未鎮(zhèn)痛自然分娩相比，硬膜外麻醉方式可有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛感，提高順產(chǎn)率，且安全性較好。倪傳寶等[7]研究指出，實(shí)施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)后可明顯縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間，降低產(chǎn)后24h出血量，同時(shí)與正常分娩的產(chǎn)婦相比，娩出新生兒1min、5min的Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異。

基于硬膜外麻醉的顯著效果，越來(lái)越多的學(xué)者著力于不同的給藥方式在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中，趙曉亮等[8]學(xué)者選取了96例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，并根據(jù)產(chǎn)婦意愿分為無(wú)鎮(zhèn)痛組、持續(xù)輸注給藥和間斷給藥，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硬膜外間斷給藥組的產(chǎn)婦VAS評(píng)分明顯更低，具有更佳的鎮(zhèn)痛效果，且三組娩出新生兒不同程度的窒息發(fā)生率相比無(wú)顯著性差異。這與本研究結(jié)果相符。在本研究中，對(duì)照組產(chǎn)婦給藥方式為持續(xù)輸注給藥，觀察組給藥方式為規(guī)律間斷給藥，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦在T2、T3時(shí)刻的VAS評(píng)分更低(P<0.05)，且產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)程的滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)了硬膜外規(guī)律間斷給藥方案的分娩鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，可明顯提高產(chǎn)婦滿(mǎn)意度，這可能是因?yàn)殚g斷給藥方式由于是單次注射藥物，在高注射壓力的作用下，麻醉藥物在硬膜外腔中的擴(kuò)散分布更廣，對(duì)脊髓階段的疼痛傳導(dǎo)具有更優(yōu)的阻滯效果，從而發(fā)揮更優(yōu)的鎮(zhèn)痛作用。除此之外，有學(xué)者指出[9]，分娩疼痛屬于生理性疼痛，硬膜外規(guī)律間斷給藥可通過(guò)單次給予低濃度的麻醉藥物達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。這在本研究中也可以看出，觀察組產(chǎn)婦羅哌卡因、舒芬太尼用量明顯更低(P<0.05)，說(shuō)明硬膜外規(guī)律間斷給藥可減少麻醉用藥，降低藥物對(duì)母嬰帶來(lái)的副作用。

綜上所述，硬膜外規(guī)律間斷給藥麻醉方案在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果明顯，與持續(xù)給藥方式相比具有更佳的鎮(zhèn)痛效果，有利于提高產(chǎn)婦滿(mǎn)意度，并且具有良好的安全性，值得臨床實(shí)踐應(yīng)用。