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    審方在中藥合理用藥中的作用

    2020-12-11 22:21:16原嘉文吳永林楊裕忠
    北方藥學(xué) 2020年12期
    關(guān)鍵詞:審方藥性藥師

    原嘉文,吳永林,楊裕忠

    (廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥品調(diào)配科,廣東 佛山 528200)

    但凡藥物對(duì)人體均具有治療作用和不良反應(yīng)。中藥也不例外,臨床應(yīng)用既要發(fā)揮藥物的最佳療效,又要保證用藥安全。要做到這一點(diǎn),關(guān)鍵是合理用藥。由于西醫(yī)西藥對(duì)中醫(yī)藥文化的滲透和影響,加之目前西醫(yī)用中藥的現(xiàn)象越來越普遍,臨床不合理用藥的現(xiàn)象屢見不鮮,甚至普遍存在。而審方作為貫穿中藥調(diào)劑全過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是中醫(yī)、中藥及其調(diào)劑內(nèi)在客觀規(guī)律的必然要求[1],直接關(guān)系臨床用藥的有效性和安全性。本文對(duì)中藥的性能和應(yīng)用原則及其在處方審核中的運(yùn)用進(jìn)行歸納分析,并結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)探討審方在促進(jìn)中藥合理用藥中的作用。

    1 中藥的性能、應(yīng)用原則

    中藥的應(yīng)用源遠(yuǎn)流長(zhǎng),來源廣泛,品類繁多。人們對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)來源于長(zhǎng)期以來的生活實(shí)踐和醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。藥有良毒之分,寒、熱、溫、凉之四性,辛、甘、酸、苦、咸之五味,升、降、浮、沉的定向,以及歸經(jīng)的定位。此外,中藥也因炒、炙、煅、煨等炮制法的不同而發(fā)生性能的改變。如此種種認(rèn)知的藥物特性和作用謂之藥物的“偏性”,構(gòu)成了中藥的藥性理論,也決定了中藥具有獨(dú)特的應(yīng)用原則及形式。

    中醫(yī)、中藥是一個(gè)理論體系,中藥的應(yīng)用,是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行的。中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是辨證論治,辨證論治的四個(gè)步驟——理、法、方、藥是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體。中醫(yī)、中藥有著不可分割的聯(lián)系,中藥的應(yīng)用離不開中醫(yī)理論,而中醫(yī)辨證施治、遣藥組方也離不開藥性理論。所謂“人食五味而患五病”,“一物之內(nèi),氣味兼有;一藥之中,理性具矣,主對(duì)治療由是而出”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“陰勝則陽(yáng)病,陽(yáng)勝則陰病”,而藥物治病,就是利用藥物的“偏性”,調(diào)整人體的陰陽(yáng)的“偏勝”,使之恢復(fù)正常[2]。可見,中藥治病的經(jīng)驗(yàn)和理論,如性味、歸經(jīng)、炮制、用法、用量、禁忌等,都是在中醫(yī)辨證論治理論的指導(dǎo)下,根據(jù)藥物的性能組合在方劑中使用的。中藥處方既有嚴(yán)格的法則,又有靈活變化。因此,中藥調(diào)劑審方不僅要掌握中藥的性能,還要熟悉中藥的應(yīng)用原則,這才能辨別中藥是否按照病情、藥性和治療要求予以正確的應(yīng)用。

    2 審方在中藥合理用藥中的作用

    2.1 審核處方的臨床診斷、治法與方劑是否相符

    治法和方劑,都是中醫(yī)學(xué)理、法、方、藥體系的重要組成部分。在臨床辨證論治的過程中,辨證的目的在于辨清證候、確定病機(jī),論治的關(guān)鍵在于確立治法。治法針對(duì)病機(jī)產(chǎn)生,而方劑必須體現(xiàn)治法。雖常言“方以藥成”,但又首先強(qiáng)調(diào)“以法統(tǒng)方”。因此,辨識(shí)臨床診斷(證型)與明確方藥指征是合理用藥的關(guān)鍵,也是審方的整體要求。例如,我院某住院患者中醫(yī)診斷為腸癰,瘀滯化熱;西醫(yī)診斷為急性化膿性闌尾炎。醫(yī)師予克癀膠囊清熱解毒。該藥由牛黃、蛇膽汁、黃連、黃芩、黃柏、山銀花、白花蛇舌草、郁金、三七、麝香、大黃、冰片等組成,功效為清熱解毒,化瘀散結(jié),主要適用于濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn),瘀血阻絡(luò)證及急、慢性肝炎。分析其處方用藥及配伍可知,大部分藥味歸肝膽經(jīng),以清化肝膽?zhàn)鰺釣橹??;撔躁@尾炎屬中醫(yī)“腸癰”范疇,證屬蘊(yùn)熱型,病機(jī)為瘀久化熱,熱腐成膿[3]??芍?,本病例的臨床診斷病證相符。然而該藥用于本證型之腸癰,雖有清熱化瘀的作用,但因其主治與病機(jī)(病位)不符,故屬治法不當(dāng),不應(yīng)擴(kuò)大該藥的適應(yīng)癥范圍。若患者服之,不僅起不到預(yù)期的治療效果,還易引發(fā)不良反應(yīng)。遂后,經(jīng)藥師與醫(yī)師商榷,改用闌尾清化湯對(duì)證治療,使得用藥合理。藥師通過辨析方藥指征是否與病證相符、治法對(duì)應(yīng),以圖取得理、法、方、藥的一致,這是中醫(yī)證治和調(diào)劑審方的核心要求。

    2.2 審核處方是否有用藥禁忌

    中藥的用藥禁忌是指在用藥時(shí)一般應(yīng)避忌的問題。傳統(tǒng)的用藥禁忌主要指中藥配伍禁忌、妊娠用藥禁忌和證候禁忌。對(duì)于用藥禁忌的審核,應(yīng)著重三方面:一是否包含十八反、十九畏的相反藥組,如小兒肺咳顆粒組方中含有制附子和瓜蔞的相反藥對(duì),其“注意事項(xiàng)”也沒列明,臨床應(yīng)用常容易疏忽,藥師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)師作出提示并請(qǐng)確認(rèn);二是婦女妊娠期禁用藥大都因毒性較強(qiáng)或藥性猛烈而不可使用,如川烏、甘遂、麝香、莪術(shù)等;此外經(jīng)現(xiàn)代研究有確切的終止妊娠、引產(chǎn)、抗早孕等作用的藥物亦應(yīng)禁用,如天花粉、槐角、金銀花。妊娠慎用藥,諸如活血祛瘀藥、行氣破滯藥或滑利藥等,若臨床需使用應(yīng)醫(yī)師確認(rèn);三是辨別藥物性能與疾病證候不符的情況。如麻黃辛溫,功效發(fā)汗解表,并非所有表證可用,只適用于風(fēng)寒表實(shí)無汗證,而風(fēng)熱表證、風(fēng)溫初起邪在肺衛(wèi)證則不可用。本著用藥有效安全的原則,審查處方若發(fā)現(xiàn)用藥禁忌,藥師應(yīng)給醫(yī)師提供藥學(xué)信息及理?yè)?jù)說明,無充分根據(jù)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),應(yīng)建議避免使用。

    2.3 審核處方中藥物劑量的有效性與安全性

    劑量是藥性的范疇,不僅關(guān)系到中藥配方的臨床療效,還與中醫(yī)的用藥安全密切相關(guān)[4]。審核藥物劑量首先著重辨別與用藥意圖是否相符。藥量增減變化,方劑配伍關(guān)系有君臣佐使變化,從而功用、主治各有所異。如檳榔行氣消脹6~15g即可,而驅(qū)絳蟲則需用60~120 g;又如厚樸三物湯和小承氣湯,同由大黃、厚樸、枳實(shí)三藥組成,劑量不同,功效亦不同。厚樸三物湯以厚樸八兩為君,枳實(shí)五枚為臣,大黃四兩為佐使,功用長(zhǎng)于行氣消滿;而小承氣湯以大黃四兩為君,枳實(shí)三枚為臣,厚樸二兩為佐,功用長(zhǎng)于攻下熱結(jié)。另外,處方遣用毒性、麻醉藥物的用量則需嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》規(guī)定的應(yīng)用原則予以審核。例如,罌粟殼成人每日用量3~6 g,每張?zhí)幏搅坎荒艹^18 g,連續(xù)使用不得超過7d。據(jù)統(tǒng)計(jì),在中醫(yī)治療發(fā)生的醫(yī)療事故中,70%以上與毒性藥物的使用不當(dāng)有關(guān)。醫(yī)療用毒性藥品,毒性劇烈,如生川烏、斑蝥、生甘遂等,治療劑量與中毒劑量相近,一般不宜內(nèi)服,若要內(nèi)服生品劑量很少,且每張?zhí)幏讲坏贸^2d,使用不當(dāng)則會(huì)致人中毒或死亡。因此,藥師應(yīng)當(dāng)結(jié)合藥房實(shí)際在用的毒性藥目錄,熟記《中國(guó)藥典》規(guī)定的臨床應(yīng)用劑量范圍。面對(duì)毒性藥處方,藥師審核應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn),發(fā)現(xiàn)超量使用時(shí),應(yīng)與醫(yī)師加強(qiáng)溝通、說明理?yè)?jù),若確實(shí)需要使用則做好備案并開展隨訪跟蹤,避免不良反應(yīng)或藥源性疾病的發(fā)生。

    2.4 審核處方腳注是否得當(dāng)

    處方腳注的作用是醫(yī)師簡(jiǎn)明地指示調(diào)劑人員對(duì)飲片采取不同的處理方法。內(nèi)容一般包括炮制法、煎法和服法等。中藥因炮制方法的不同,調(diào)整藥物的性能,以適應(yīng)不同病情和體質(zhì),諸如功效、毒性、四氣、歸經(jīng)和升降浮沉等。如大黃生品苦寒沉降,直達(dá)下焦,功專瀉下焦實(shí)熱;酒炙品則苦寒瀉下作用稍緩,借酒升提之性,引藥上行,善清上焦血分熱毒;炒炭品瀉下作用極微,長(zhǎng)于涼血止血化瘀,血熱有瘀出血者用之。處方中藥如不分生制、不辨藥性,治療結(jié)果則往往違背治療目的或療效不彰。因此,中藥炮制法的審查分析應(yīng)注意病機(jī)、病性、病位與藥性相結(jié)合。一般來說,中藥可同時(shí)入煎,但部分藥物因其質(zhì)地、性能及臨床用途不同,所需煎煮時(shí)間不同,有的需要作特殊處理。如磁石、牡蠣等有效成分不易煎出,應(yīng)先煎30min;川烏、附子等及其制品因毒烈性經(jīng)久煎可以降低,也應(yīng)先煎30~60min,以確保用藥安全。有效成分遇熱不穩(wěn)定的宜后下或沖服,如薄荷、砂仁宜后下,芒硝宜沖服;帶絨毛的辛夷、旋覆花等對(duì)咽喉有刺激性,應(yīng)包裹入煎。中藥處方腳注具有“醫(yī)藥結(jié)合”的特別需求的特征[5],中藥生制品的合理應(yīng)用,中藥臨方炮制以及特殊煎服法的交代,都體現(xiàn)著臨床用藥增效、減毒的宗旨,需要醫(yī)師和藥師規(guī)范執(zhí)行。因此,處方腳注對(duì)于保障中藥應(yīng)用的合理性具有多重作用,藥師應(yīng)重視審核。

    2.5 審核處方指導(dǎo)正確煎服中藥

    中藥煎煮的器具、加水量、火候、時(shí)間、次數(shù)等對(duì)臨床療效有直接的影響,應(yīng)給予常規(guī)的說明。煎煮時(shí)間尤宜探究,當(dāng)因應(yīng)處方功用,靈活地指導(dǎo)煎煮。一般藥物煮沸后再用文火煎煮20~30min則可。治療感冒、咳嗽的解表劑不宜久煎,一般沸后用文火煎煮10~15min即可,以圖取其辛散輕揚(yáng)之藥性,透達(dá)上焦和肌表。補(bǔ)益劑宜慢火久煎,務(wù)使藥力盡出,一般沸后需文火維持40min以上,取其味厚重濁,直達(dá)臟腑,以補(bǔ)虛益損。

    正確的服藥方法也是合理用藥的重要方面。具體服藥多少、服藥冷熱、服藥時(shí)間和服藥禁忌等應(yīng)根據(jù)病情、體質(zhì)和藥性來確定。臨床服藥一般是采用每日1劑,每劑分早晚各1服或早中晚各1服。毒烈性藥應(yīng)注意服量,先進(jìn)小量,逐漸增加,慎勿過量;服用發(fā)汗劑、瀉下劑時(shí),因藥力較強(qiáng)應(yīng)告知以得汗出或大便通為度,適可而止,不必盡劑,以免汗下太過損傷正氣?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“治溫以清,冷而行之;治清以溫,熱而行之。”治寒證用熱藥宜溫服;但治熱證所服之寒藥就宜冷服。另外,使用從治法時(shí),如熱因熱用、寒因寒用,則有熱藥冷服或涼藥熱服的必要。脾胃虛弱或嘔吐,宜少量頻服。對(duì)于丸、散等固體劑型,一般宜溫開水吞服。發(fā)散解表藥或?qū)ξ改c刺激性較大的藥物以及病在上焦的用藥宜飯后服;滋補(bǔ)藥及病在下焦的宜飯前服;鎮(zhèn)靜安神藥宜在睡前1h服;驅(qū)蟲藥、瀉下藥宜早晨空腹時(shí)服等。至于“忌口”方面,藥師應(yīng)指導(dǎo)服藥期間不宜進(jìn)食與藥性相反或影響治療效果的食物,注意服藥與調(diào)養(yǎng)相結(jié)合,以利藥物療效發(fā)揮。

    3 結(jié)語

    隨著醫(yī)院藥學(xué)從以藥品為中心向以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。國(guó)家衛(wèi)生健康委等職能部門于2020年2月頒發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理 促進(jìn)合理用藥的意見》,文中明確指出要加大處方審核和點(diǎn)評(píng)力度,重點(diǎn)對(duì)處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進(jìn)行審核。處方審核作為促進(jìn)臨床合理用藥事前干預(yù)的有效手段,也是提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)能力的落腳點(diǎn)。目前強(qiáng)化藥師對(duì)中藥處方的審核意識(shí),構(gòu)建系統(tǒng)的審方思維是亟需探討的一個(gè)議題,是藥師職能轉(zhuǎn)變的客觀要求。本文探討的審方在中藥合理用藥中的作用,雖有法律法規(guī)指引,并具備理論依據(jù),但對(duì)于判斷用藥的合理性仍欠缺系統(tǒng)的指導(dǎo)原則和具體可行的標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)院電子處方的應(yīng)用,中藥名稱書寫、同物異名、處方前記得到了較大的規(guī)范。因此,現(xiàn)階段中藥處方審核應(yīng)遵循辨證原則與藥性理論,著重分析處方用藥及其結(jié)構(gòu)、禁忌、劑量、腳注、用法等,進(jìn)而從整體上辨析方藥指征是否切合病證、符合治法。同時(shí)藥師要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)、護(hù)、患三方的藥學(xué)信息服務(wù)與用藥指導(dǎo),協(xié)同促進(jìn)中藥合理應(yīng)用。

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