局部枸櫞酸抗凝在血液透析濾過應(yīng)用的臨床效果及護(hù)理效果分析

何姜蘭

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院血透中心，福建 福州 350004)

血液透析濾過(HDF)屬血液凈化診療常用技術(shù)，兼顧血液透析及血液濾過兩種模式的優(yōu)點(diǎn)，能夠經(jīng)彌散、對流機(jī)制進(jìn)行溶質(zhì)的積極清除，在一定時間內(nèi)，相比于單純血液透析抑或是單純血液濾過，其清除小分子物質(zhì)效率更高。實踐表明，血液透析濾過診療中需配以抗凝劑進(jìn)行體外循環(huán)的積極保證，而抗凝劑的選擇需依據(jù)患者凝血狀況加以明確。通常行HDF診療的患者常常有嚴(yán)重創(chuàng)傷、活動性出血及凝血障礙等不良事件，因此要對抗凝診療用藥予以高度重視，局部枸櫞酸抗凝于臨床抗凝中取得較好的成效，但關(guān)于其護(hù)理報道較少[1]。鑒于此，對2018年7月—2020年6月接診的行局部枸櫞抗凝血液透析濾過診療患者，以常規(guī)、綜合護(hù)理分組，現(xiàn)做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年7月—2020年6月為研究區(qū)段，以此區(qū)段院內(nèi)接治的行局部枸櫞酸抗凝血液透析濾過治療患者為探究對象，統(tǒng)計68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過全面診斷滿足血液透析濾過治療指征[2]；伴多器官衰竭表現(xiàn)；重癥感染，如膿毒血癥等；患者、家屬同意研究，且簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動性出血；凝血機(jī)制異常者；治療不耐受者；血流動力學(xué)異常；非自愿參與研究。依據(jù)分別抽樣法對其展開分組，分為常規(guī)組(n=34)和觀察組(n=34)。常規(guī)組中，男性20例，女性14例；年齡46～78歲，均齡(72.02±7.18)歲；APACHEII評分(19.52±4.23)分。觀察組中，男性21例，女性13例；年齡48～75歲，均齡(71.82±6.18)歲；APACHEII評分(20.58±4.85)分。兩組相關(guān)性資料對比，P>0.05，存在可比性。

1.2 方法

(1)血液透析濾過方法。血液透析濾過診療時間4h，透析液以碳酸氫鈉鹽為主，其成分包括Ca+、Na+、K+及M+和Cl+等，按照一定比例配比，并設(shè)定相關(guān)參數(shù)，如血流量、透析液量等。結(jié)合文獻(xiàn)，首次使用4%局部枸櫞酸抗凝劑泵入速度需為血泵速度的1.2倍，動靜脈泵入速度比為4∶1～2∶1，動脈端枸櫞酸鈉泵入時間應(yīng)與引血時間一致，而靜脈端泵入時間是血液引流至靜脈壺時。

(2)護(hù)理方法。常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理：告知患者、家屬血液透析濾過程序，同時闡明透析中可能發(fā)生的不良反應(yīng)及須知事項；維持平臥位，觀察各生命指征。觀察組行以綜合護(hù)理：①對動、靜脈內(nèi)瘺肢體皮膚予以觀察，查看內(nèi)瘺口有無震顫，局部有無紅腫和疼痛跡象，對臨時置管患者，要觀察局部傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等情況；在進(jìn)行穿刺、更換透析液等操作時，嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)執(zhí)行；嚴(yán)禁牽拉管道，觀察是否有扭曲和受壓表現(xiàn)。②依據(jù)相關(guān)營養(yǎng)指南準(zhǔn)則，從患者實際狀況出發(fā)，如飲食喜好、生化指標(biāo)及血壓等，進(jìn)行飲食方案的科學(xué)制定，保證蛋白質(zhì)的充足攝入。③不同患者其年齡、受教育程度及性格等均有不同，基于患者具體情況進(jìn)行個性化心理干預(yù)，獲取家屬支持，構(gòu)建家庭支持體系，使家屬參與整個治療過程。④針對依從性較差的患者，需予以針對性指導(dǎo)，提高透析的依從性及配合度。⑤確保血液透析濾過中血流量充足，透析中血流量一般要維持200～300mL/min，尤其是暫時性靜脈置管，其血流量要達(dá)到200～250mL/min，血流量未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)需及時處理，如置管位置調(diào)節(jié)、行溶栓治療等。對血流量實施密切觀察，血流量異?？芍卵笝C(jī)報警，使血泵無法運(yùn)轉(zhuǎn)，此時血液逆流至枸櫞酸輸液器端，使輸液器端口堵塞，難以正常使用，進(jìn)而引起管路凝血。⑥病情觀察。嚴(yán)密觀察患者血壓，血壓過低亦能引起血流量不足，所以在實際血液透析濾過中需防止血壓下降過快。⑦不良反應(yīng)。枸櫞酸鈉抗凝原理為枸櫞酸根離子和血漿中鈣離子有機(jī)結(jié)合，生成可溶性復(fù)合物，致血液中鈣離子含量下降，阻斷凝血酶原轉(zhuǎn)化，進(jìn)而達(dá)到抗凝功效。枸櫞酸鈣抵達(dá)機(jī)體肝臟通過相關(guān)反應(yīng)釋放出鈣離子，因此在枸櫞酸鈉抗凝過程中極易形成低鈣血癥、代謝性堿中毒等。低鈣血癥主要有肢體肌肉痙攣、顏面麻木感等表現(xiàn)，嚴(yán)重者有驚厥表現(xiàn)，需于抗凝診療前采取常規(guī)測定，掌握機(jī)體血鈣含量，若有血鈣含量<2.0mmol/L情況，應(yīng)基于醫(yī)囑下于透析前輔以葡萄糖酸鈣(10%，10mL)配合生理鹽水(20mL)靜脈推注；代謝性堿中毒程度通常較輕，重癥時表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮度升高，呼吸變慢，為避免此類問題，需于抗凝診療中對HCO3水平實施調(diào)整；透析過程中，若透析器存在局部黑色線條表示，管路尤其是靜脈壺發(fā)生血凝塊時，建議采取生理鹽水對透析器和管路進(jìn)行沖洗；對體外凝血狀況展開觀察，結(jié)合凝血狀況及診療持續(xù)時間確定診療方案，透析器管路通常為I級凝血，透析>2h可繼續(xù)治療，小于2h者結(jié)合醫(yī)囑將枸櫞酸鈉劑量調(diào)高，透析器亦或是管路為II級凝血者，需對透析器、管路做更換處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，與常規(guī)組比，觀察組治療后血肌酐、APTT明顯下降，血清尿素氮明顯升高，具有統(tǒng)計學(xué)差異P<0.05)，如表1所示。

表1 兩組血肌酐、血清尿素氮及APTT

3 討論

在臨床上，HDF為凈化手段之一，據(jù)調(diào)查，HDF患者會出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，加大患者死亡率，可見在實際治療中還需對抵抗力下降、防御力退化及創(chuàng)傷等情況及時處理。理想的抗凝治療理應(yīng)為抗凝作用對體內(nèi)凝血功能無影響，僅對局部體外循環(huán)產(chǎn)生影響，且具備較高的抗血栓功效，出血性較低，即便長時間運(yùn)用亦無副作用。有關(guān)指南指出，局部枸櫞酸抗凝可進(jìn)行患者出血風(fēng)險的大幅度降低，且有研究證實，對凝血機(jī)制異常者，采取局部枸櫞酸抗凝可獲理想效果。為此，本科室將此技術(shù)運(yùn)用于血液凈化中，目的在于血液回輸?shù)襟w內(nèi)前起到局部抗凝效果。然而，長期透析會對患者的生理、心理產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，加重精神壓力，所以在抗凝診療時還需配以護(hù)理干預(yù)，以保證抗凝效果[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后3d血肌酐、血清尿素氮及APTT與常規(guī)組比具顯著改善優(yōu)勢P<0.05)，提示綜合護(hù)理效果理想，其對86例患者實施研究，以全程護(hù)理、常規(guī)護(hù)理分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全程護(hù)理組血肌酐(81.56±3.42)ng/mL、血清尿素氮(8.47±0.62)mL/dl相比于常組護(hù)理組的(104.36±7.48)ng/mL、(8.02±0.28)mL/dl顯著改善P<0.05)，證實此研究結(jié)果的真實性。綜合護(hù)理基于患者心理、社會等方面展開干預(yù)，發(fā)揮良好的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。其中，心理護(hù)理有益于減輕因長期透析使醫(yī)療成本升高等因素所形成的焦慮、抑郁等情緒，主動配合治療；飲食干預(yù)能夠保證機(jī)體正常能量供應(yīng)，降低并發(fā)癥風(fēng)險；重視家庭支持作用，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，彌補(bǔ)患者情感缺失，樹立康復(fù)信心；采取針對性護(hù)理對枸櫞酸抗凝診療引起的不良反應(yīng)實施防治及避免，降低抗凝風(fēng)險，提高血液透析濾過質(zhì)量。

綜上所述，血液透析濾過局部枸櫞酸抗凝治療患者采取綜合護(hù)理效果理想，可改善血清相關(guān)指標(biāo)，有益于優(yōu)化康復(fù)效果，應(yīng)用可行性強(qiáng)。