腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后用GnRH-a聯(lián)合戊酸雌二醇治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果

付 萍

(昆山市第一人民醫(yī)院友誼分院，江蘇 昆山 215300)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMs)指引具有活性內(nèi)膜組織種植在子宮腔外引起的婦科疾病，該癥以育齡女性為高發(fā)群體。EMs病因與遺傳、免疫防御功能缺陷、子宮內(nèi)膜種植等有關(guān)，臨床可見性交痛、月經(jīng)異常、痛經(jīng)及不孕等。腹腔鏡手術(shù)(即腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù))因具有微創(chuàng)特征在EMs得到廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究稱，受病灶組織與周圍正常卵巢組織緊密粘連影響，給剝離造成了一定難度，難以徹底切除病灶，術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[1]。另外，EMs患者可能存在一些尚未形成，肉眼難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶，單純腹腔鏡手術(shù)并不能徹底根除病灶。術(shù)后輔以藥物進(jìn)行鞏固治療有望進(jìn)一步提高療效，減少復(fù)發(fā)。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)有調(diào)節(jié)垂體分泌促性腺激素作用，抑制子宮內(nèi)膜生長，但長期使用可能引起骨質(zhì)丟失和更年期癥狀，降低術(shù)后生活質(zhì)量。戊酸雌二醇是雌激素類藥物，目前多用于更年期綜合征、閉經(jīng)、性腺功能不良等疾病治療中。本研究用腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a聯(lián)合戊酸雌二醇治療EMs，通過觀察性激素指標(biāo)、妊娠率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，以此客觀評估其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2015年6月至2020年6月收治的EMs患者共70例，以隨機(jī)法將患者分為2組。觀察組35例，年齡25～46歲，平均(35.52±5.69)歲；病程4個月～5年，平均病程(2.68±0.76)年；美國生育學(xué)會(AFS)分期：Ⅲ期19例，IV期16例。對照組35例，年齡26～44歲，平均(35.43±5.62)歲；病程3個月～5年，平均病程(2.80±0.79)年；AFS分期：Ⅲ期20例，IV期15例，兩組EMs患者臨床資料相仿(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合EMs診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)患者均經(jīng)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)治療；(3)患者知情，并簽署知情同意書；(4)獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前2個月有激素類藥物治療史或使用過影響激素水平藥物患者；(2)合并子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌；(3)存在人體重要臟器功能障礙，如心、肺、肝、腎等；(4)存在出血傾向。

1.2 治療方法

對照組患者于手術(shù)后月經(jīng)來潮第1天用GnRH-α治療，即醋酸亮丙瑞林(Takeda Pharmaceutical ComPany Limited；國藥準(zhǔn)字J20150109；規(guī)格：3.75mg)皮下注射，3.75mg/次，每28天注射1次，連續(xù)注射6次。觀察組患者加用戊酸雌二醇片(JenaPharm GmbH & Co.KG；國藥準(zhǔn)字J20171038；規(guī)格：1mg)，即在第2次使用醋酸亮丙瑞林后開始口服戊酸雌二醇片，1mg/次，1次/d，連續(xù)治療3個月。

1.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

參照《NOVAK婦科學(xué)》[3]中標(biāo)準(zhǔn)評估療效，患者癥狀消失或顯著改善，婦檢包塊消失，月經(jīng)及排卵恢復(fù)評為顯效；癥狀好轉(zhuǎn)，婦檢可見包塊，月經(jīng)不規(guī)律，排卵尚未恢復(fù)正常評為有效；癥狀未緩解，或病情惡化評為無效?？傆行视嬎悖?顯效率+有效率)/n×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)性激素指標(biāo)：采集患者清晨空腹(>8h)靜脈血3mL，采用放射免疫吸附試驗對患者治療前、治療后4周雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)予以檢測，試劑盒由Roche公司提供。(2)隨訪6個月，對妊娠率、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)率予以統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組性激素指標(biāo)

與治療前比較，兩組治療后E2、LH、FSH水平均有所降低，觀察組E2、LH、FSH水平高于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組性激素指標(biāo)對比

2.2 兩組臨床療效

觀察組總有效率94.29%，與對照組77.14%相比，明顯更高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組總有效率對比[n(%)]

2.3 兩組妊娠率及復(fù)發(fā)率

隨訪6個月，觀察組與對照組失訪病例分別為1例、2例，與對照組相比，觀察組妊娠率更高，復(fù)發(fā)率更低(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組妊娠率、復(fù)發(fā)率對比[n(%)]

3 討論

EMs指子宮內(nèi)膜組織種植在子宮體外的慢性婦科疾病，近年來發(fā)病率逐年升高，而發(fā)病年齡逐年降低。EMs作為雌激素依賴性疾病，可引起下腹疼痛、不孕，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)增生、浸潤、轉(zhuǎn)移等惡性行為，甚至發(fā)生組織學(xué)改變，引起癌瘤[4]。臨床治療EMs以切除病灶、緩解腹部疼痛、促進(jìn)妊娠及防止復(fù)發(fā)為原則。

腹腔鏡手術(shù)是治療EMs的常用手段，該方法具備創(chuàng)傷小、出血少、預(yù)后佳等優(yōu)勢。由于EMs患者病灶與正常卵巢粘連，分界不清，增加了分離難度。另外，當(dāng)患者EMs病灶破裂后，破裂后異位內(nèi)膜病灶散播后可能會種植在盆腹腔，從而造成病灶組織殘留，增加復(fù)發(fā)幾率。陳觀美[5]研究指出，腹腔鏡手術(shù)治療EMs，術(shù)后復(fù)發(fā)率10%～20%。鑒于此，術(shù)后輔以藥物治療有望進(jìn)一步提高治療效果。

GnRH-a是人工合成短肽化合物，該藥物結(jié)構(gòu)與人體促性腺激素釋放激素結(jié)構(gòu)相似，其可抑制卵巢釋放雌孕激素，形成假絕經(jīng)，引起內(nèi)膜萎縮。GnRH-a生物活性較高，是天然GnRH-a10倍，該藥作用機(jī)制與天然GnRH-a相似，通過抑制卵巢類固醇激素，下調(diào)促性腺素水平，使機(jī)體雌激素水平維持在相對低的狀態(tài)，對子宮內(nèi)膜病灶生長產(chǎn)生阻礙作用，誘導(dǎo)病灶萎縮，起到消除微小病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)。GnRH-α可直接抑制異位子宮內(nèi)膜，并促進(jìn)其凋亡、增殖，同時抑制血管新生。雖然GnRH-α作為EMs腹腔鏡術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的中藥藥物，王琳[6]研究指出，EMs術(shù)后應(yīng)用GnRH-α治療5年復(fù)發(fā)率為20%，相較術(shù)后未用藥53.4%明顯降低。但GnRH-α通過抑制雌激素分泌所引起的低雌激素狀態(tài)、潮熱盜汗、陰道干澀等圍絕經(jīng)癥狀亦不容忽視。戊酸雌二醇口服后經(jīng)人體代謝分解為天然E2，能抑制E2分泌。由于皮下注射GnRH-α 3～6周后，性激素水平顯著降低，E2水平持續(xù)降低促使子宮內(nèi)膜進(jìn)入“冬眠狀態(tài)”，此時應(yīng)用雌激素治療時削弱了異位病灶對E2反應(yīng)性，可防止子宮內(nèi)膜重新增殖，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

遺傳及環(huán)境、免疫功能異常等因素在EMs發(fā)病中起到了推動作用，且存在E2、LH、FSH異常[7]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后E2、LH、FSH均降低，且觀察組水平較對照組高，提示腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后應(yīng)用GnRH-α聯(lián)合戊酸雌二醇可糾正EMs術(shù)后低雌激素情況，促使異位病灶消退。本研究中，觀察組總有效率較對照組高，隨訪6個月，觀察組妊娠率較對照組高，而復(fù)發(fā)率較對照組低，證實腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后應(yīng)用GnRH-a聯(lián)合戊酸雌二醇治療EMs療效確切，能促進(jìn)妊娠，減少復(fù)發(fā)，其研究結(jié)果與汪濤[8]研究相符。分析原因是腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用GnRH-a聯(lián)合戊酸雌二醇可促進(jìn)下丘腦——垂體傳導(dǎo)突出前物質(zhì)耗竭，經(jīng)垂體反向調(diào)節(jié)性激素分泌，一方面抑制病灶種植生長，促使已經(jīng)形成的病灶發(fā)生萎縮退化，增強療效；另一方面，通過糾正患者機(jī)體低刺激素狀態(tài)，有益妊娠，防止復(fù)發(fā)。

綜上所述，針對EMs患者治療，在腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后應(yīng)用GnRH-a聯(lián)合戊酸雌二醇治療，可糾正患者術(shù)后低激素水平，療效確切，提高妊娠率，減少復(fù)發(fā)。