張玉珍運用“三補一攻”論治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗

陳珊燕 趙穎

摘要：張玉珍教授從事中醫(yī)婦科臨床工作40余年，對診治多囊卵巢綜合征有獨特見解和經(jīng)驗。張教授認為，多囊卵巢綜合征主要病機為腎、肝、脾功能失常，氣、血、水失調(diào)，致痰瘀閉阻胞宮，辨證分型包括脾腎虛痰濕證、肝經(jīng)郁火證、腎虛肝郁證，治療上依據(jù)辨證論治與中藥周期療法相結(jié)合，運用三補一攻法（即辨證分型用藥3周，活血通利用藥1周），以周期節(jié)律誘導(dǎo)調(diào)節(jié)月經(jīng)，并取得很好療效。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗;張玉珍;多囊卵巢綜合征;三補一攻

中圖分類號：R271.917.51? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）04-0114-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201812369

Experience of Zhang Yuzhen in Treating Polycystic Ovary Syndrome with

“Three Replenishment and One Attack”

CHEN Shanyan1， ZHAO Ying2

1. The First Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China;

2. The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China

Abstract： Professor Zhang Yuzhen has been engaged in TCM gynecology clinical work for more than 40 years and has unique insights and experience in the diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome. Professor Zhang believes that the main pathogenesis of polycystic ovary syndrome is “dysfunction of kidney， liver and spleen， dysfunction of qi， blood and water， phlegm and blood stasis obstructing uterus”. Syndrome differentiation includes spleen-kidney deficiency and phlegm dampness， liver meridian stagnation and fire， kidney deficiency and liver stagnation. Treatment should be syndrome differentiation combined with TCM cycle therapy. The method of three supplements and one attack （three weeks of medication for syndrome differentiation and classification， and one week of medication for promoting blood circulation） was used to induce and regulate menstruation with cycle rhythm， which has achieved good efficacy.

Keywords： experience of famous doctors; Zhang Yuzhen; polycystic ovary syndrome; three supplements and one attack

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴胰島素抵抗和肥胖，是由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的內(nèi)分泌代謝疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要包括生活方式干預(yù)、代謝異常干預(yù)、生殖異常干預(yù)及遠期并發(fā)癥的預(yù)防與管理[1]。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科張玉珍教授是羅元愷教授學(xué)術(shù)繼承人、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科教學(xué)、醫(yī)療、科研工作40余年，具有深厚的中醫(yī)婦科理論和豐富的臨床經(jīng)驗，擅長治療月經(jīng)病、PCOS、卵巢早衰、不孕不育等婦科疑難病證。張教授依據(jù)辨證論治與中藥周期療法相結(jié)合，運用“三補一攻”論治PCOS，以周期節(jié)律誘導(dǎo)調(diào)節(jié)月經(jīng)，取得很好療效。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，獲益匪淺。現(xiàn)總結(jié)如下。

1? 分型論治，腎、肝、脾同調(diào)

張教授認為，PCOS主要病機為腎、肝、脾功能失常，氣、血、水運行失調(diào)，致痰瘀閉阻胞宮，尤以腎虛為主。另外，根據(jù)《素問·三部九候論篇》“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實”及《難經(jīng)·六十一難》“望而知之謂之神”，張教授將PCOS患者概括為“肥人多痰”（脾腎虛痰濕證）、“瘦人多火”（肝經(jīng)郁火證）、“不肥不瘦”（腎虛肝郁證），結(jié)合月經(jīng)及全身癥狀、舌脈而辨，臨證從脾腎虛痰濕、腎虛肝郁、肝經(jīng)郁火3型論治。

1.1? 脾腎虛痰濕證（肥胖型）

腎主水，腎氣在水液代謝中起主司和調(diào)節(jié)作用。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化，乃水濕輸布之樞紐。后天飲食所傷或木旺乘脾而致脾虛，加之先天腎氣虧虛，則水液運化失司，易聚為痰濕。痰濕阻滯沖任，血海不能按時滿溢，可見月經(jīng)愆期、不孕等，治以補腎健脾祛濕化痰為法。方用加減蒼附導(dǎo)痰湯（蒼術(shù)、香附、法半夏、蒸陳皮、茯苓、膽南星、淫羊藿、黃芪、石菖蒲、皂角刺、白術(shù)），佐以金礞石、紅曲等加強化濕除痰力度，待痰濕祛除后，以毓麟珠加減補腎健脾。有研究顯示，肥胖型PCOS較易出現(xiàn)代謝方面的異常[2-4]、對妊娠結(jié)局產(chǎn)生負面影響[5]，減輕體質(zhì)量可改善代謝[6-7]、改善妊娠結(jié)局[8]及提高臨床妊娠率[9]。所以此型控制體質(zhì)量是首位，并注重飲食、運動等生活方式干預(yù)。

1.2? 肝經(jīng)郁火證（瘦型）

肝體陰用陽，主疏泄，性喜條達、惡抑郁。因情志抑郁，或郁怒傷肝，日久化火，沖任不調(diào)，氣血失和，則月經(jīng)愆期，甚則閉經(jīng)。此型以青春期多見。治以疏肝瀉火為法，方用加減龍膽瀉肝湯（龍膽、梔子、柴胡、黃芩、生地黃、車前子、甘草、澤瀉、當(dāng)歸、牡丹皮），若經(jīng)前痤瘡明顯者可加白鮮皮、土茯苓、薏苡仁、徐長卿等。臨床觀察表明，加減龍膽泄肝湯治療肝經(jīng)郁火型PCOS具有良好療效[10-11]。

1.3? 腎虛肝郁證（不肥不瘦型）

腎藏精，主生殖，月經(jīng)以腎為主導(dǎo)。乙癸同源，腎與肝精血同源，為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎主封藏，肝主疏泄，藏泄得時而維持月經(jīng)定期而至。若先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，肝腎陰精不足，經(jīng)血來源匱乏，加之肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，血海不能按時滿溢，則見月經(jīng)愆期，治當(dāng)補腎疏肝調(diào)經(jīng)為法。方用羅元愷教授經(jīng)驗方羅氏調(diào)經(jīng)種子湯（菟絲子、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、女貞子、山藥、柴胡、茯苓、枸杞子、炙甘草、蒸陳皮），肝郁明顯者，佐以香附、郁金等加強疏肝之力。臨床觀察顯示，羅氏調(diào)經(jīng)種子丸治療腎虛肝郁型月經(jīng)不調(diào)疾病可取得滿意療效[12-13]。

2? 結(jié)合中藥周期療法，“三補一攻”，分期用藥

中藥周期療法是根據(jù)月經(jīng)周期不同時期腎陰陽轉(zhuǎn)化、消長節(jié)律和氣血盈虧變化的規(guī)律結(jié)合婦科疾病的病機特點進行分期用藥，以調(diào)整“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能的治法。一般遵循“滋腎養(yǎng)血-調(diào)補腎陰腎陽-活血化瘀”的序貫立法原則。張教授運用周期療法治療婦科疾病亦按行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期的不同時期序貫用藥。PCOS常見月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng)，無甚周期可言。張教授認為，PCOS乃虛實夾雜，多屬腎脾氣血虛弱，沖任失調(diào)所致，故治宜先補后攻，先使氣血充盈，再加以引導(dǎo)，引血下行，適當(dāng)攻逐通利，以順乎月經(jīng)生理蓄滿而溢之機，較易收效。故以辨證論治與中藥周期療法相結(jié)合，先根據(jù)辨證分型用藥21 d（3周），繼而用活血通利藥物7 d（1周），以周期節(jié)律誘導(dǎo)調(diào)節(jié)月經(jīng)。此法稱為“三補一攻”法。若1個周期未效，仍可進行第2、3周期治療。如是往復(fù)，通常3～6個月奏效。

在“三補”期間，脾腎虛痰濕證治以補腎健脾、祛濕化痰為法，方用加減蒼附導(dǎo)痰湯;肝經(jīng)郁火證治以疏肝瀉火為法，方用加減龍膽瀉肝湯;腎虛肝郁證治以補腎疏肝調(diào)經(jīng)為法，方用羅氏調(diào)經(jīng)種子湯?！耙还ァ逼诳梢暈榻?jīng)前期，依有無孕求論治。有生育要求者，以疏肝理脾為法，方用當(dāng)歸芍藥散加減（當(dāng)歸、川芎、白芍、丹參、茯苓、白術(shù)、澤瀉、黃芪、香附、烏藥、枸杞子、延胡索）。當(dāng)歸芍藥散主治血虛肝郁、肝脾不調(diào)所致諸病，又可用于妊娠期，應(yīng)用于此，殊為合適。若無生育要求，則以行氣活血通經(jīng)為法，可選桃紅四物湯加減（當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、燀桃仁、紅花、牡丹皮、鴨腳艾、香附、雞血藤）。

總之，張教授治療PCOS以調(diào)整“腎-天癸-沖任-胞宮”軸為核心，總原則為補虛瀉實，辨證論治與中藥周期療法相結(jié)合，“三補一攻”，使沖任氣血調(diào)和，陰陽轉(zhuǎn)化平衡，月經(jīng)周期逐漸恢復(fù)。

3? 強調(diào)孕后及早安胎

張教授認為，PCOS患者易流產(chǎn)與腎、肝、脾功能失調(diào)密切相關(guān)。腎虛無以系胎，脾虛無以生化氣血以載胎養(yǎng)胎，故孕后易先兆流產(chǎn)，甚或妊娠丟失。故對于PCOS患者確認妊娠后要及早中藥安胎治療，預(yù)培其損，治以補腎健脾安胎為法。方擬安胎方加減（菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、熟黨參、白術(shù)、酒萸肉、何首烏、白芍），夾實熱者加黃芩、桑葉等，夾虛熱者加女貞子、墨旱蓮等，夾肝郁者加香附等，夾痰濕者加砂仁等。持續(xù)動態(tài)觀察血絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇水平，根據(jù)孕周而加強治療。

4? 典型病例

患者，女，25歲，2017年7月28日初診。患者初潮12歲，5年來月經(jīng)不規(guī)律，周期30 d～3個月，經(jīng)期5 d，量中、色黯紅、時有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，腰酸，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2017年5月5日。自2012年無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)愆期，未行診治，2015年外院診斷為PCOS，曾服炔雌醇環(huán)丙孕酮片、地屈孕酮片?？淘\：平素偶有腰酸，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。G1A1。曾未避孕未孕2年余，2017年5月在外院藥物促排卵人工授精，2017年6月19日生化妊娠?，F(xiàn)工具避孕。2017年3月10日查性激素：卵泡生成素4.06 mIU/mL，黃體生成素6.94 mIU/mL，雌二醇162 pmol/L，孕酮0.975 nmol/L，睪酮1.29 mmol/L，泌乳素135 mIU/L。子宮輸卵管造影示“子宮輸卵管未見異常”，子宮附件彩超未見異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)愆期（腎虛肝郁證）。尿妊娠試驗排除妊娠后，考慮患者2月余未行經(jīng)，治以行氣活血調(diào)經(jīng)為法，方擬當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，丹參15 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，澤蘭10 g，黃芪30 g，醋香附10 g，烏藥15 g，桂枝10 g，雞血藤15 g，干益母草30 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2017年8月18日二診：昨日出現(xiàn)少量白帶夾血絲，伴下腹脹悶。尿妊娠試驗排除妊娠后，考慮正值行經(jīng)之際，故加強活血通經(jīng)之力，以桃紅四物湯加減：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍15 g，生地黃15 g，桃仁15 g，紅花6 g，牡丹皮15 g，鴨腳艾20 g，醋香附10 g，雞血藤30 g，干益母草30 g，鹽牛膝15g。3劑，每日1次，水煎服。考慮患者生化妊娠為脾腎不足所致，故此次經(jīng)凈后治以加強補腎健脾、益氣養(yǎng)血，予毓麟珠加減：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生地黃15 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，鹽菟絲子20 g，鹽杜仲15 g，枸杞子15 g，鹽巴戟天15 g，黃芪20 g。調(diào)治1個月。

2017年11月6日三診：末次月經(jīng)2017年10月26日，量中、有血塊，伴經(jīng)前乳脹，偶有腰酸，舌淡紅，苔稍白膩，脈稍弦。治以補腎疏肝、調(diào)經(jīng)助孕為法，方擬調(diào)經(jīng)種子湯加減：鹽菟絲子20 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，酒女貞子15 g，山藥20 g，北柴胡10 g，茯苓20 g，枸杞子15 g，炙甘草6 g，麥芽30 g，郁金15 g。兼服滋腎育胎丸及逍遙丸，調(diào)治近3個月，月經(jīng)約35 d一行。

2018年2月9日四診：2018年2月7日查絨毛膜促性腺激素1520.13 mIU/mL，孕酮12.55 ng/mL。無陰道流血，無腹痛腰酸，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細滑。治以補腎健脾安胎，以安胎方加減：鹽菟絲子20 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，鹽杜仲15 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，酒黃精15 g，黃芪30 g，覆盆子15 g，益智仁15 g，酒女貞子15 g，阿膠（烊）10 g。兼服滋腎育胎丸，治療1個月，無不適。2018年3月2日B超示“宮內(nèi)妊娠9-周，見心管搏動”。2018年9月5日訴孕期良好。

按：本案PCOS患者平素月經(jīng)愆期，初診時為生化妊娠后1月余，月經(jīng)未至，以當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血調(diào)肝、行氣活血，始見經(jīng)兆，此時以桃紅四物湯活血化瘀通經(jīng)，月經(jīng)順利來潮?？紤]患者生化妊娠為脾腎不足所致，故先以補腎健脾、益氣養(yǎng)血為法，予毓麟珠加減，氣血漸充。后辨證為腎虛肝郁證，予調(diào)經(jīng)種子湯補腎疏肝、調(diào)經(jīng)助孕，此后月經(jīng)周期正常，患者順利懷孕。孕后及時予補腎健脾安胎，預(yù)培其損。

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（收稿日期：2018-12-28）

（修回日期：2019-09-05;編輯：梅智勝）

基金項目：全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（2018年）

通訊作者：趙穎，E-mail：drzhaoying@126.com