早期、漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉對(duì)乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響

李亞歐

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外二科，河南省鄭州市 450000

乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，2012年全球乳腺癌新發(fā)病約170萬，死亡病例52.19萬，且處于不斷增長(zhǎng)、年輕化趨勢(shì)[1]。手術(shù)治療為乳腺癌新發(fā)患者治療首選方案，但其創(chuàng)傷較大，患者需切除乳房、清掃淋巴結(jié)，導(dǎo)致肢體功能腫脹及障礙，為減輕患者術(shù)后不良影響，需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)鍛煉。早期、漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉指結(jié)合患者康復(fù)階段與個(gè)體差異，依據(jù)循序漸進(jìn)原則有計(jì)劃、分階段的康復(fù)鍛煉方案，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。本文選取了我院乳腺外科101例乳腺癌患者應(yīng)用早期、漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2016年12月—2017年12月乳腺外科101例乳腺癌患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組50例，年齡27～56(38.46±11.02)歲；腫瘤直徑11～29(15.46±5.15)mm；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期 18例，Ⅲ期16例。觀察組51例，年齡27～56(38.85±11.50)歲；腫瘤直徑11～30(16.00±5.01)mm；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期 18例，Ⅲ期17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2008版)診斷[2]，經(jīng)病理活檢確診；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>1年；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；伴有關(guān)節(jié)、神經(jīng)肌肉疾病。兩組患者在基礎(chǔ)資料上對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予乳腺癌根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除范圍≥病灶外3cm，清掃患側(cè)淋巴結(jié)，術(shù)后加以CAF或CMF化療和內(nèi)分泌治療。對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)鍛煉，術(shù)后1～3d嚴(yán)禁上肢活動(dòng)，避免外伸；術(shù)后4d，開始手指運(yùn)動(dòng)，對(duì)于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙者行被動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后5d，行肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后7d，肩部行漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)，直至患者可自行梳理頭發(fā)等運(yùn)動(dòng)；患者出院后囑其自行康復(fù)訓(xùn)練。觀察組依據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013)版》[3]應(yīng)用早期、漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉：于患者術(shù)后1～8d，指導(dǎo)其指、腕、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，避免外展肩關(guān)節(jié)，嚴(yán)禁上肢用力，如兩臂支撐起床，兩臂運(yùn)動(dòng)幅度不宜過大，包括第1節(jié)握、松拳、伸指4～5次/d；第2節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈曲上下活動(dòng)腕部；第3節(jié)前臂上下屈伸，4～5次/d，10min/次。術(shù)后8～15d，指導(dǎo)患者主要活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，第4節(jié)旋轉(zhuǎn)肩部、聳肩；第5節(jié)前、后、左、右旋轉(zhuǎn)頸部。術(shù)后15d～3個(gè)月，患者全身給予充分鍛煉；第6節(jié)雙側(cè)肩部背伸，健側(cè)手腕握患側(cè)手腕抬至胸前，盡量前伸，3～4次/d，20～30min/次；第7節(jié)甩手、轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)，旋轉(zhuǎn)上體，前后擺動(dòng)手臂；第8節(jié)患者爬墻運(yùn)動(dòng)；第9節(jié)拉繩、擴(kuò)胸、劃臂等運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3～6個(gè)月，針對(duì)患者康復(fù)情況行上肢負(fù)重、有氧訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用容積法、周徑測(cè)量法對(duì)比兩組患者上肢淋巴水腫情況；采用圓盤量角器測(cè)量對(duì)比兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括外旋、后伸、內(nèi)收、前屈、外展。

2 結(jié)果

2.1 上肢淋巴水腫情況 對(duì)照組上肢淋巴水腫情況較觀察組嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者上肢淋巴水腫情況對(duì)比

注：組內(nèi)比較，△P<0.05；組間比較，t=36.949 3、17.732 4，▲P<0.05。

2.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 對(duì)照組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

注：組內(nèi)比較，△P<0.05；組間比較，t=8.678 3、8.629 6、4.718 2、6.052 6、3.661 2、3.407 3、5.294 5、9.740 1、2.418 5、11.175 9，▲P<0.05。

3 討論

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤之一，臨床治療手段多以改良根治手術(shù)為主，加以擴(kuò)大根治術(shù)、保乳手術(shù)為輔，除保乳手術(shù)對(duì)乳房進(jìn)行保留外，其余術(shù)式均對(duì)患者乳房、外周肌腱、胸大肌、胸小肌、胸筋膜及患側(cè)腋下脂肪、肌肉組織，同時(shí)結(jié)扎腋動(dòng)脈、腋靜脈，清掃腋下淋巴組織，造成組織損傷，局部淋巴管無法再生或引流淋巴液及組織間隙內(nèi)蛋白質(zhì)，改變機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，免疫功能紊亂，引發(fā)患者術(shù)側(cè)上肢水腫；若組織長(zhǎng)期不愈，引發(fā)慢性炎癥，患者皮瓣出現(xiàn)疼痛牽拉感，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，隨著患者活動(dòng)量的減少，組織粘連加重，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。如何在不影響患者臨床療效的同時(shí)避免淋巴水腫、恢復(fù)肢體功能成為乳腺癌術(shù)后面臨的重要問題。

本文探討了早期、漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉對(duì)乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，對(duì)照組上肢淋巴水腫情況高于觀察組，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫病情隱匿，進(jìn)展緩慢，若發(fā)作治愈難度較大，有效預(yù)防是其治療關(guān)鍵，淋巴管泵、肌肉收縮、胸腔負(fù)壓、動(dòng)脈搏動(dòng)是淋巴液回流主要?jiǎng)恿?。乳腺癌根治術(shù)后淋巴結(jié)清掃，腋下肌肉、淋巴泵破壞，減少回流動(dòng)力，早期、漸進(jìn)康復(fù)鍛煉增加患者肺活量，強(qiáng)化胸腔內(nèi)負(fù)壓，同時(shí)有效建立側(cè)支循環(huán)，利用肌肉泵促進(jìn)淋巴、血流引流，減少患肢淋巴水腫情況。對(duì)照組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于觀察組，乳腺癌根治術(shù)后6個(gè)月為功能康復(fù)鍛關(guān)鍵時(shí)期，切口愈合過程中形成瘢痕、肉芽組織，于切口未愈合前通過早期、規(guī)律的康復(fù)功能鍛煉，牽張腋下粘連皮膚，有利于纖維瘢痕的形成，提高其延展性，充分發(fā)揮肩部肌肉作用，代替腋下組織功能，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少肩部制動(dòng)時(shí)間；瘢痕組織于外力作用下改建塑形促進(jìn)組織軟化，使瘢痕組織逐步適應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，隨著漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉的推進(jìn)，瘢痕內(nèi)部膠原纖維被膠原酶分解、吸收、縮小，增加肌肉、皮膚活動(dòng)度，期間注意患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免運(yùn)動(dòng)性損傷的發(fā)生，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。曹方凝[4]學(xué)者研究指出給予乳腺癌患者術(shù)后漸進(jìn)性康復(fù)鍛煉，可有效改善其康復(fù)依從性、上肢淋巴水腫、肌力恢復(fù)與關(guān)節(jié)活動(dòng)度，結(jié)果與本文一致。

綜上所述，早期、漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉對(duì)乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義，可有效緩解患者上肢淋巴水腫，改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。