TOMATIS聽覺-運(yùn)動訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者急性應(yīng)激障礙及希望水平的影響

郭宗海 萬艷平 董立煥 王衛(wèi)亮 王艷東 唐啟群 王倩 成杰，

(1南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理學(xué)研究所，湖南 衡陽 421001；2華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院；3華北理工大學(xué))

研究顯示缺血性腦卒中占腦卒中患者總數(shù)的75%～85%〔1〕。腦卒中多發(fā)病急驟、病程進(jìn)展迅速，其嚴(yán)重性、不可預(yù)知性及不可控性導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、偏癱及焦慮抑郁等身心癥狀，患者負(fù)性情緒增加，對待疾病的態(tài)度消極被動，希望水平嚴(yán)重降低，極易發(fā)生急性應(yīng)激障礙(ASD)。ASD是指個體在遭遇強(qiáng)烈的軀體或精神直接、間接損害或威脅后2～28 d內(nèi)表現(xiàn)出的短暫性精神障礙〔2，3〕，致使腦卒中復(fù)發(fā)提前發(fā)生，極大地延誤了患者的恢復(fù)。近年來，國外最新研究的TOMATIS是一種經(jīng)高低頻轉(zhuǎn)換的具有輔助和加速聽力技能的聽覺-運(yùn)動訓(xùn)練儀〔4，5〕。該訓(xùn)練儀使用經(jīng)音頻處理的音樂，從而對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生有效刺激，經(jīng)過處理的聲音聽上去連貫而不規(guī)律，不停地在高低音間轉(zhuǎn)換。這種效應(yīng)可引起內(nèi)耳肌肉的緊張和放松，是基于反復(fù)運(yùn)動并逐步調(diào)動耳朵〔6〕，目前國外主要應(yīng)用于情感障礙和情緒障礙、焦慮癥、多動癥等患者〔7，8〕。國內(nèi)對乳腺癌化療患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與腦卒中患者認(rèn)知障礙的干預(yù)也取得了滿意療效〔9，10〕，但針對腦卒中患者的ASD及希望水平應(yīng)用在國內(nèi)未見報道。本研究擬探討TOMATIS聽覺-運(yùn)動訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者的應(yīng)激反應(yīng)及希望水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年7月至2018年7月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者，根據(jù)多個樣本率比較的計(jì)算公式：n=2λ/[2sin-1(Pmax0.5)-2sin-1(Pmin0.5)]，根據(jù)α=0.05，β=0.1，查表得λ=12.65，Pmax和Pmin分別為并發(fā)癥發(fā)生率的最大率和最小率得到n=48，并考慮試驗(yàn)和隨訪過程中容許10%的脫落，故每組實(shí)際需要納入53例，共159例。按Excel中函數(shù)RAND隨機(jī)分為3組，1個病室為1個整體，每組53例。聽覺-運(yùn)動訓(xùn)練組完成50例，脫落3例(出院/轉(zhuǎn)科1例，未完成訓(xùn)練2例)；音樂組完成51例，脫落2例(未完成訓(xùn)練2例)。對照組完成51例，脫落2例(出院/轉(zhuǎn)科2例)。本次研究的設(shè)計(jì)及資料的收集通過華北理工大學(xué)倫理委員會討論，納入研究對象均被告知研究的目的及方法并簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1996年全國第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和(或)磁共振成像(MRI)檢查確診的缺血性腦卒中患者〔11〕；②年齡≥18周歲；③斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(SASRQ)總分≥40分且經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)師確診者；④經(jīng)常規(guī)治療意識清楚，生命體征穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病前明確診斷為焦慮抑郁等精神疾病癥狀或有精神病史；②患有癲癇癥，雙側(cè)聽力損失超過70%或雙耳植入人工耳蝸者；③智力障礙、意識不清、語言表達(dá)不清或溝通障礙者；④試驗(yàn)期間正在進(jìn)行其他影響心理或情緒等物理心理療法者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件，無法繼續(xù)順利完成調(diào)查、監(jiān)測者；②中途退出研究者。3組患者一般情況、疾病特征等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2研究方法

1.2.1對照組 給予患者常規(guī)護(hù)理等健康指導(dǎo)。

1.2.2聽覺訓(xùn)練組

1.2.2.1訓(xùn)練儀組成及實(shí)施方法 訓(xùn)練儀是帶有觸摸智能控制屏的主機(jī)2個，與主機(jī)相匹配的無線信號發(fā)射器2個，具有空氣傳導(dǎo)及骨傳導(dǎo)技術(shù)的無線耳機(jī)(區(qū)分左右，聽力平衡度均設(shè)置為100%)多個，可在某一范圍內(nèi)多人同時進(jìn)行聽覺訓(xùn)練；訓(xùn)練儀上帶有綠色標(biāo)識的為經(jīng)過音頻處理的，紅色標(biāo)識為無音頻處理的常規(guī)訓(xùn)練儀。TOMATIS聽覺系統(tǒng)的核心是門控(圖1)，聽覺系統(tǒng)必須能夠通過發(fā)現(xiàn)它所接收到的信息的變化，并嘗試預(yù)測即將接受的信息，從而不斷地適應(yīng)它的聲學(xué)環(huán)境。

1.2.2.2訓(xùn)練安排 除接受常規(guī)護(hù)理外增加經(jīng)高低頻轉(zhuǎn)換的音樂訓(xùn)練，使用綠色標(biāo)志經(jīng)音頻處理過的音樂主機(jī)進(jìn)行干預(yù)。將患者聚集在無線信號發(fā)射器所覆蓋的范圍內(nèi)(1個病室)，盡量避開患者進(jìn)食時間，每日訓(xùn)練2次，10∶00～14∶00，17∶00～22∶00，即臨近患者午休或夜間睡眠時間。每次30 min，連續(xù)干預(yù)28 d，為1個療程，訓(xùn)練者打開耳機(jī)開關(guān)，為患者戴好無線耳機(jī)(區(qū)分左右耳)，根據(jù)患者個人情況調(diào)節(jié)音量，使耳機(jī)頂部的骨傳導(dǎo)器貼近患者的顱骨正中處。

圖1 電子門控簡化圖

1.2.2.3訓(xùn)練曲目及音頻構(gòu)成 音樂程序是由法國馬賽大學(xué)神經(jīng)學(xué)專家、音樂領(lǐng)域?qū)＜?、本研究中心神?jīng)科及康復(fù)科專家根據(jù)腦卒中患者的疾病特征專門進(jìn)行編程制作，包括刺激神經(jīng)皮質(zhì)電路相關(guān)的功能區(qū)域產(chǎn)生作用的系列莫扎特音樂和舒緩自主神經(jīng)系統(tǒng)的格里高利圣詠，每次訓(xùn)練內(nèi)容有3個音樂片段，1段格里高利圣詠與2段莫扎特音樂，由低通濾波器(LP 0-4 000/12 dB、LP 0-6 000/12 dB)=7%，高通濾波器(HP 1 000/12 dB)=12%，帶通音樂(BP 500-6 000/24 dB)=29%，非過濾音樂(None)=52%的程序組成。訓(xùn)練者每日按照順序更換音樂教程。

1.2.2.4訓(xùn)練注意事項(xiàng) 訓(xùn)練前告知患者及其家屬保持該病房安靜，將手機(jī)等電子設(shè)施移至距離主機(jī)較遠(yuǎn)處，避免干擾，患者訓(xùn)練過程中禁止飲食、飲水及交談，指導(dǎo)患者盡可能的集中注意力，耐心地去聆聽，訓(xùn)練師在床旁全程陪伴，隨時觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)煩躁、持續(xù)咳嗽、呼吸急促等情況，則暫停音樂訓(xùn)練，根據(jù)臨床反應(yīng)輕重，囑患者稍作休息或通知醫(yī)生前來問診，保證每次的訓(xùn)練計(jì)劃安全有效的實(shí)施。

1.2.3音樂組 除接受常規(guī)護(hù)理外增加常規(guī)音樂

訓(xùn)練，使用紅色標(biāo)志的耳機(jī)，應(yīng)用未經(jīng)特殊音頻處理的常規(guī)音樂，其余均與聽覺訓(xùn)練組一致。

1.3測量工具及評價指標(biāo) ①一般資料調(diào)查問卷由研究者編制，主要包括一般人口學(xué)資料項(xiàng)目。②SASRQ〔12〕是國際上評估ASD常用的工具之一，分別構(gòu)成了分離、創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復(fù)體驗(yàn)、對創(chuàng)傷事件的回避、焦慮或警覺性增高、社會功能損害等5大癥狀，共包含30個條目。每個條目按0～5分評分〔13〕。得分越高代表ASD 癥狀越重，≤39分提示無ASD，40～56分提示有中度可能存在 ASD，57～150分提示有高度可能存在ASD〔12〕。③Herth希望量表(HHI)由美國學(xué)者Van Gestel-Timmermans等〔14〕編制，中文版由趙海平等〔15〕翻譯編制。包括3個維度：與他人保持親密關(guān)系(I)、采取積極行動(P)、對現(xiàn)實(shí)及未來的積極態(tài)度(T)。每個方面包含4個條目，共12個條目，采用4級評分法，1～4分(非常不同意～非常同意)。分?jǐn)?shù)范圍12～48分，分值越高患者希望水平越高。量表Cronbach α為0.982，效度為0.822，表明量表具有良好的信效度〔15〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析、LSD-t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組干預(yù)前后ASD評分比較 干預(yù)前各組ASD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后3組警覺、分離、再歷、社會功能損害及SASRQ總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.001)，其中聽覺-運(yùn)動訓(xùn)練組警覺、分離、再歷、社會功能損害及SASRQ總分顯著低于干預(yù)前及音樂組、對照組干預(yù)后(P<0.05)。音樂組警覺評分顯著低于干預(yù)前及對照組干預(yù)后(P<0.05)，SASRQ總分顯著低于干預(yù)前(P<0.05)。見表2。

表2 各組干預(yù)前后ASD評分比較分)

與音樂組比較:1)P<0.05;與對照組比較:2)P<0.05;與干預(yù)前比較:3)P<0.05；下表同

2.2各組干預(yù)前后HHI評分比較 干預(yù)前各組HHI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后3組T、P評分及HHI總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.001)，其中聽覺-運(yùn)動訓(xùn)練組的T 評分顯著高于干預(yù)前及對照組干預(yù)后(P<0.05)，P評分及HHI總分顯著高于干預(yù)前及音樂組、對照組干預(yù)后(P<0.05) ；音樂組T評分及HHI總分顯著高于干預(yù)前及對照組干預(yù)后(P<0.05)。見表3。

表3 各組干預(yù)前后HHI評分比較分)

3 討 論

腦損傷患者ASD的發(fā)病率達(dá)43%〔16〕，當(dāng)個體遭受應(yīng)激后，處于一種“茫然”休克狀態(tài)，表現(xiàn)為一定程度的定向力障礙和注意分散，患者會出現(xiàn)情緒低落、抑郁、注意力難以集中、對生活缺乏興趣，并伴有失眠、噩夢多等病理情緒反應(yīng)〔17〕，降低了患者積極面對及治療疾病的信心及期望，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。本研究采用的TOMATIS聽覺-運(yùn)動訓(xùn)練選取的莫扎特音樂，激活了與記憶、知覺、注意及解決問題的能力有關(guān)的腦波活動；格里高利圣詠支配和調(diào)節(jié)了機(jī)體各器官、血管、平滑肌和腺體的分泌及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收代謝，維持了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，共同參與消除或減弱患者的應(yīng)激癥狀，進(jìn)而提高患者希望水平。TOMATIS 聽覺訓(xùn)練使用經(jīng)音頻處理的音樂來刺激、豐富人耳和神經(jīng)系統(tǒng)之間的互聯(lián)，整合人類發(fā)展和行為的各個方面。從而優(yōu)化傳輸至大腦的感官聲音信息〔18〕。在音樂基礎(chǔ)上對音頻加以調(diào)試，能夠?qū)Υ竽X中央?yún)^(qū)域的邊緣系統(tǒng)的杏仁核產(chǎn)生作用，能夠?qū)⑶楦小W(xué)習(xí)與記憶等體驗(yàn)聯(lián)結(jié)起來。該訓(xùn)練可通過調(diào)節(jié)大腦前額葉皮層與調(diào)節(jié)邊緣系統(tǒng)，使患者獲得準(zhǔn)確的信息，避免交感神經(jīng)系統(tǒng)受到過度刺激。TOMATIS既刺激前庭，也刺激耳蝸，內(nèi)耳接收來自大腦的信息，并將這些信息傳給大腦不同的結(jié)構(gòu)，影響人類運(yùn)動、語言、注意及情感等多個方面，其實(shí)施方法是基于“門控”的概念，在該聽覺-運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)中，通過骨傳導(dǎo)的低頻通道(C1)到高頻通道(C2)的門控是最先發(fā)生的，C1使聽覺肌肉無須用力即可激活耳基底膜的頂部細(xì)胞以獲得舒緩的音色，C2時音色較活躍，需聽覺肌肉用力，激活基底膜底部的毛細(xì)胞，使聲音信號激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使大腦接收、接受并處理即將由空氣傳到的信息，防止受到背景噪聲的干擾，而不觸發(fā)情緒障礙，為機(jī)體創(chuàng)造了良好的身體及心理內(nèi)部環(huán)境，減輕患者負(fù)性情緒體驗(yàn)。門控是取決于聽覺信號強(qiáng)度波動的一個雙重交替系統(tǒng)，交替在兩個音頻通道表達(dá)不同的信息，使患者能夠調(diào)動聽覺肌肉群。通過門控系統(tǒng)控制高頻空氣傳導(dǎo)通道、骨傳導(dǎo)通道之間的交替轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)音頻從20～16 000 Hz的變化，有規(guī)律地雙向變換刺激耳朵兩側(cè)肌肉，激發(fā)大腦、刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)〔4〕。有研究發(fā)現(xiàn)聽到莫扎特的鋼琴奏鳴曲K448之后，可激活處理情緒的皮層和皮質(zhì)下腦區(qū)〔19〕。聽覺刺激引起與提高的喚醒相關(guān)的情緒，并導(dǎo)致在許多認(rèn)知領(lǐng)域暫時增強(qiáng)的表現(xiàn)。音樂療法在臨床上應(yīng)用這種喚醒，因?yàn)樗梢酝ㄟ^轉(zhuǎn)移他們對不愉快經(jīng)歷和未來干預(yù)的注意力來為病人帶來好處。此外，音樂可以通過增加自然殺傷細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和干擾素-γ的活性調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答〔20〕。格里高利圣詠的旋律獨(dú)特，由一些沒有節(jié)奏的自然音構(gòu)成，風(fēng)格樸素，具有莊嚴(yán)、肅穆、平穩(wěn)、毫無人間欲念等特征〔21〕，對自主神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生舒緩作用，可緩解聆聽者焦躁繁雜的內(nèi)心，安撫情緒，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，提高疾病康復(fù)決心。本文結(jié)果與多數(shù)研究結(jié)果一致〔22，23〕，音樂聲波的頻率和聲壓會引起心理上的反應(yīng)，有助于消除心理、社會因素所造成的緊張、焦慮等不良心理狀態(tài)，應(yīng)激癥狀減輕，希望水平得以提高；對照組T及HHI總分較干預(yù)前高，希望水平提高，可能與患者自身恢復(fù)能力有關(guān)。TOMATIS經(jīng)高低頻轉(zhuǎn)換聽覺-運(yùn)動訓(xùn)練操作簡單易行，費(fèi)用較低，醫(yī)護(hù)人員可系統(tǒng)性掌握患者的治療進(jìn)程，患者接受度及依從性高，該方法操作簡便，對訓(xùn)練環(huán)境及患者病情局限性小，減弱或消除了患者的急性應(yīng)激反應(yīng)，增加了患者戰(zhàn)勝病魔的信心，效果較好，由于單中心研究，樣本數(shù)有限，未來研究需要多中心，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究試以家庭或社區(qū)為中心的聽覺-運(yùn)動訓(xùn)練，減少負(fù)性情緒體驗(yàn)，提高全民生存質(zhì)量。