2型糖尿病患者飲食管理的社會學(xué)影響因素調(diào)查

陳欣悅，袁晨曦，陳璇，張紅梅

2型糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，現(xiàn)今其發(fā)病率正在逐年攀升[1]。鑒于糖尿病的慢性、不可治愈的性質(zhì)，實現(xiàn)控制目標(biāo)主要取決于患者的自我管理水平[2]。飲食管理作為糖尿病自我管理的重要基石，已被證實在改善患者血糖水平、延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、降低再入院率[3]中有著重要作用。目前，糖尿病患者飲食自我管理的影響因素研究主要集中在三大類[4]：第一類是人口學(xué)因素，包括性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟狀況等；第二類是疾病相關(guān)因素，包括病程、并發(fā)癥等；第三類是心理社會學(xué)因素，包括自我效能、社會支持、焦慮抑郁等。然而，以計劃行為理論、健康信念模式等為理論基礎(chǔ)，將以上三類內(nèi)部個人特征作為飲食管理影響因素的研究并未能完全解釋飲食管理，因而，研究者開始關(guān)注人際互動和更大范圍內(nèi)的社會學(xué)因素的影響。以往的社會學(xué)因素僅強調(diào)社會支持(家人朋友的支持)這單一因素，而社會生態(tài)模型[5]作為綜合性的模型，除考慮個體內(nèi)在因素外，還納入多層次外部社會學(xué)因素，包括了自我調(diào)整、家人朋友、醫(yī)護人員、社區(qū)鄰里、社會團體、工作環(huán)境、媒體政策共7個因素。因此，本文以社會生態(tài)模型為理論基礎(chǔ)，從社會學(xué)角度評估環(huán)境和社會資源因素對2型糖尿病患者飲食管理的影響，從而為患者飲食教育提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2019年1～4月選取江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科的220例2型糖尿病患者進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②明確2型糖尿病診斷6個月以上；③年齡≥18歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的糖尿病急、慢性并發(fā)癥；②伴有其他嚴(yán)重疾?。虎鄞嬖跍贤ㄕ系K。最終調(diào)查217例患者，男106例，女111 例；年齡28～88(60.75±15.02)歲。病程6個月至36年，平均(13.07±9.05)年；有配偶185例，無配偶32例；高中以下學(xué)歷160例，大專以上學(xué)歷57例；在職67例，不在職150例；家庭月收入<6 000元158例，≥6 000元59例；公費44例，醫(yī)保134例，自費39例；初次入院21例，再次入院196例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ① 一般資料調(diào)查表：查閱文獻后自行設(shè)計，問卷內(nèi)容包括性別、年齡、收入、病程等一般人口學(xué)資料。② 糖尿病患者飲食自我管理行為量表：由Toobert等[6]多次修訂而成，用于評價糖尿病患者的自我管理行為的工具。該量表共有5個維度，其中1～4條目為飲食維度，選取飲食維度，詢問患者過去1周內(nèi)從事以上活動的天數(shù)，并以此天數(shù)作為該條目的分?jǐn)?shù), 在該維度內(nèi)部計算諸條目的平均分作為該維度的得分，分?jǐn)?shù)越高表示患者飲食自我管理行為越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.92。③糖尿病飲食管理資源量表：該量表由Glasgow等[5]基于社會生態(tài)模型理論研發(fā)，本研究在國內(nèi)學(xué)者華麗等[7]翻譯版本的基礎(chǔ)上進一步修訂，用以評價糖尿病飲食管理的社會學(xué)影響因素。包括自我調(diào)整(4個條目)、家人朋友(5個條目)、醫(yī)護人員(4個條目)、社區(qū)鄰里(3個條目)、社會團體(3個條目)、工作環(huán)境(4個條目)、媒體政策(4個條目)共7個維度，采用Likert 5級評分法,“來源非常豐富”計為5分，“無來源”計為1分，每個維度作為分量表單獨計均分。其中每個維度最后1個條目列為主觀重要性，用以評定該維度的重要性，獨立于分量表單獨計分，旨在幫助研究者發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)為重要但其支持水平較低的維度?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.84，各分量表Cronbach′s α系數(shù)在0.51～0.84。

1.2.2 調(diào)查方法 采取匿名方式收集資料，以防止泄露患者個人隱私。所有問卷當(dāng)場發(fā)放并回收，且均由研究者本人收集。本研究共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷217份，有效回收率98.64%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)雙人核對錄入，采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述；計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進行描述。采用配對樣本t檢驗、分層回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者飲食管理行為評分 本研究中，2型糖尿病患者的飲食管理行為得分為(3.97±1.55)，各條目具體得分情況，見表1。

表1 2型糖尿病患者飲食管理行為各條目得分

2.2 2型糖尿病患者糖尿病飲食管理的社會學(xué)影響因素與主觀重要性評分比較 見表2。

表2 2型糖尿病患者糖尿病飲食管理的社會學(xué)影響因素與主觀重要性評分比較 分，

注：*工作環(huán)境樣本量為67例。

2.3 患者社會學(xué)影響因素對飲食管理的分層回歸分析 將一般資料(性別、年齡等)作為控制變量先進入模型1(第1層)，自我調(diào)整、家人朋友等自變量在此基礎(chǔ)上進入模型2(第2層)。結(jié)果顯示自我調(diào)整、家人朋友支持、醫(yī)護人員支持、社會團體因素可以有效解釋患者飲食管理行為61.9%的變異，結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 患者飲食管理現(xiàn)狀 本次調(diào)查中，2型糖尿病患者的飲食管理均分為(3.97±1.55)分，患者整體飲食管理現(xiàn)狀不容樂觀，與相關(guān)研究[2,4]結(jié)果相近。在涉及患者飲食管理的4個條目中，條目3得分最高，大部分患者會在吃飯之余進食瓜果蔬菜，這可能是由于中國人的傳統(tǒng)飲食習(xí)俗，習(xí)慣葷素搭配且飯后補充水果。條目1得分高于條目2，這可能是由于短期內(nèi)做到健康飲食比長期堅持相對容易。條目4顯示了患者每周進食高脂食物的天數(shù)。研究表明，畜肉類含有較多的飽和脂肪酸，通過體質(zhì)量增加和肥胖加大了2型糖尿病的各類風(fēng)險[8]。也有研究指出，高脂飲食有助于緩解患者部分心理壓力[9]。因此，患者無法減少高脂飲食的原因可能是大腦分泌的多巴胺和阿片樣物質(zhì)協(xié)同作用，將進食高脂飲食視作愉悅行為，也與高脂飲食補充患者大腦當(dāng)中缺少的壓力激素受體有關(guān)。

3.2 患者飲食管理社會學(xué)影響因素分析

3.2.1 自我調(diào)整 自我調(diào)整是飲食管理的核心，本研究結(jié)果表明自我調(diào)整社會學(xué)因素評分顯著低于主觀重要性評分，未達到患者的期望值(P<0.01)，說明自我調(diào)整對患者的飲食管理有影響?；颊咦晕艺{(diào)整能力較低的原因可能是：患者不了解健康食物的相關(guān)知識；缺乏選擇和制作健康食物的技能；大量不健康食物的誘惑等[10]。這提示醫(yī)務(wù)人員以后要加強對患者糖尿病飲食知識的宣傳教育，指導(dǎo)患者正確選擇及制作健康食物，幫助提高患者自我效能以抵抗不良食物的誘惑。

表3 患者社會學(xué)影響因素對飲食管理的分層回歸結(jié)果

注：第1層,R2=0.026，調(diào)整R2=0.012；F=0.692，P=0.698。第2層,R2=0.645，調(diào)整R2=0.619；F=24.350，P=0.000。

3.2.2 家人朋友 飲食管理的社會人際關(guān)系影響主要來源于家人和朋友，本研究中患者獲得的家人朋友這一社會學(xué)支持并未達到患者自身主觀的需求(P<0.01)，其對患者的飲食管理有影響(P<0.01)。分析原因發(fā)現(xiàn)，一是部分患者家庭有不健康的飲食習(xí)慣，本人無法掌控家庭食物的選擇，并且需要照顧到其他家庭成員的口味[10]；二是出于社交壓力和文化習(xí)俗[11]，患者無法在社交場合堅持選擇健康的糖尿病飲食。Ahola等[12]的研究發(fā)現(xiàn)隨時間推移，患者家屬對糖尿病的關(guān)注可能會逐漸減少，家人支持逐漸降低，從而影響患者的飲食管理。因此，醫(yī)護人員要充分調(diào)動患者的家庭支持系統(tǒng)，注重對家屬的糖尿病飲食知識普及，鼓勵家屬與患者溝通并給予必要的督促與幫助。但家屬的過度保護也會讓患者對自己自我管理能力喪失信心，導(dǎo)致對飲食管理產(chǎn)生負(fù)面影響[13]，因此家屬對患者的關(guān)心要適度。

3.2.3 醫(yī)護人員 良好的醫(yī)患關(guān)系對于糖尿病的飲食管理具有重要意義，這需要醫(yī)患雙方進行有效溝通、建立信任以達到最佳合作模式。本研究結(jié)果顯示，患者獲得的醫(yī)護人員的支持未達到患者的期望值，醫(yī)護人員的支持對患者的飲食管理有影響(均P<0.01)。究其原因，一是大型三甲醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，醫(yī)生護士對患者各項飲食管理方案的宣教多為單方面灌輸，過于理論化，抽象籠統(tǒng)，缺乏解釋說明；二是不同醫(yī)護人員對糖尿病飲食管理認(rèn)知水平不一[14]，健康教育可能存在口徑不一，造成患者飲食管理的困擾；三是患者擔(dān)心醫(yī)護人員失望、害怕受其批評，從而羞于匯報真實的飲食管理現(xiàn)狀。因此建議醫(yī)院對醫(yī)護人員加強培訓(xùn)：①嚴(yán)格按照糖尿病管理指南和臨床路徑進行飲食健康教育，應(yīng)耐心傾聽患者的咨詢，提供患者具體飲食指導(dǎo)意見而不是一般性說明；②采用非批判性接受方式傾聽，來減少患者的羞愧以及對被批評的恐懼，共同創(chuàng)造開放、信任、自由的飲食指導(dǎo)環(huán)境[12]。

3.2.4 社區(qū)鄰里 社區(qū)鄰里對糖尿病患者飲食管理起到一定的促進作用。本研究中，社區(qū)鄰里的支持相對較低，且未達到患者的自身主觀需求(P<0.05)，但社區(qū)鄰里未進入回歸方程，其對患者飲食管理的影響并不顯著(P>0.05)。原因可能是現(xiàn)代高層住房的興起阻礙了鄰里間的交往，鄰里結(jié)構(gòu)的血緣性、業(yè)緣性、地緣性的逐漸喪失[15]，造成了鄰里關(guān)系逐漸淡漠，鄰居之間飲食交流較少，所以社區(qū)鄰里對飲食管理并無影響。因此，建議營造鄰里交往空間，逐步完善社區(qū)鄰里交往功能，提高社區(qū)鄰里對患者飲食管理的正向影響作用。

3.2.5 社會團體 社會團體包括患者參加的糖尿病俱樂部、教會或者其他科技、文化、藝術(shù)、慈善事業(yè)等非營利性群眾團體。本研究結(jié)果顯示社會團體的支持未達到患者的期望值(P<0.01)，但社會團體的支持對患者的飲食管理有影響(P<0.01)。究其原因可能是大多數(shù)社會團體因患者的個人興趣而加入，并非為了健康需求，所以團隊成員對團友健康狀況重視程度不高。而多項研究均表明“糖友”俱樂部模式有利于患者獲得糖尿病飲食管理相關(guān)知識和技能、提高患者疾病應(yīng)對能力及飲食依從性[16-17]，因此，醫(yī)護人員應(yīng)積極組織引導(dǎo)患者參與糖尿病俱樂部。

3.2.6 工作環(huán)境 本研究中，工作環(huán)境的支持在社會學(xué)影響因素中最低，且未達到患者的自身主觀需求(P<0.01)，但工作環(huán)境未進入回歸方程，其對患者飲食管理的影響并不顯著(P>0.05)。究其原因，對于在職的糖尿病患者來說，大部分單位食堂不提供糖尿病飲食因而患者基本選擇自備餐食，部分同事在得知患者病情后為照顧患者飲食習(xí)慣而在聚餐或下午茶時候?qū)颊哌M行選擇性忽視，反而導(dǎo)致患者產(chǎn)生病恥感[18]。基于以上原因，多數(shù)患者會在工作中選擇隱藏自身病史，因此工作環(huán)境對患者飲食管理的影響并不顯著。這提示社會應(yīng)加大對糖尿病相關(guān)宣傳、逐步改變公眾對糖尿病的刻板印象，消除部分患者病恥感[19]；同時有條件的工作單位食堂可提供糖尿病專用餐食，并在員工休息室提供含糖飲料和糖果等以預(yù)防糖尿病員工低血糖的發(fā)生。本次研究的調(diào)查對象多為退休人員，在職人員僅有67例，因此工作環(huán)境這一影響因素的調(diào)查結(jié)果具有一定局限性，有待于進一步擴大研究樣本量。

3.2.7 媒體政策 本研究結(jié)果顯示，媒體政策的支持未達到患者的預(yù)期值(P<0.01)，媒體政策未進入回歸方程，其對患者飲食管理的影響并不顯著(P>0.05)。分析原因：一是主流媒體對糖尿病飲食知識播報較少，患者很少通過主流媒體獲取專業(yè)飲食知識；二是互聯(lián)網(wǎng)媒體發(fā)展較快，而糖尿病患者多為中老年，很少從網(wǎng)上獲取糖尿病飲食相關(guān)知識；三是國家關(guān)于糖尿病補助政策宣傳力度不夠，多數(shù)患者不清楚可以申請相關(guān)補助，因此，媒體政策對患者飲食管理的影響并不顯著。這提示今后健康板塊相關(guān)的主流媒體增設(shè)糖尿病專欄，給予患者專業(yè)的飲食指導(dǎo)；有關(guān)部門也要加強對國家慢性病門診補助的宣傳，幫助患者減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究評估了2型糖尿病患者飲食管理的相關(guān)社會學(xué)影響因素，結(jié)果顯示，2型糖尿病患者飲食管理水平不佳，受自我調(diào)整、家人朋友、醫(yī)護人員、社會團體的支持等社會學(xué)因素影響。醫(yī)護人員可引導(dǎo)患者合理利用多重社會學(xué)資源，提高其飲食自我管理能力。受時間和條件限制，本研究僅納入217例樣本量和7個社會學(xué)因素，今后的研究可進一步加大樣本量、增加社會學(xué)影響因素，使研究結(jié)果能夠得到更充分的解釋。