體外膈肌起搏在慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

馬晶晶，唐紅，許忠梅，宗麗春，程茜

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一種具有氣流受阻特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，患者的氣流受阻不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭等，致殘率較高。對穩(wěn)定期COPD患者行肺功能康復(fù)有利于其康復(fù)[1]，常規(guī)肺功能康復(fù)一般采用呼吸肌控制性深慢呼吸鍛煉，讓患者的呼吸形態(tài)由淺促轉(zhuǎn)為深慢，但由于呼吸肌訓(xùn)練起效慢、動作繁瑣，患者治療依從性低，錯過患者肺功能康復(fù)的最佳時機(jī)[2]。體外膈肌起搏(External Diaphragm Pacing, EDP)通過體外膈肌起搏器的體表電極刺激患者膈神經(jīng)，提高膈神經(jīng)的興奮性，改善膈肌的收縮性及活動度，增加胸腔容積，增加膈肌的血流量和肺通氣量，改善肺通氣功能[3]，且使用方便，從而提高長期康復(fù)治療依從性。我院于2018年4月始對COPD康復(fù)患者在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用EDP取得良好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2018年4月至2019年4月入住我院心肺康復(fù)科的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》診療標(biāo)準(zhǔn)[4]；②未合并惡性腫瘤；③入院后血流動力學(xué)穩(wěn)定，符合EDP輔助治療指征,愿意接受EDP治療；④神志清楚，能理解并配合評估和治療；⑤對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在活動性肺結(jié)核、胸膜粘連增厚、氣胸等EDP治療禁忌證；②并存精神疾??；③干預(yù)過程中病情加重。將入選的60例患者使用SPSS17.0軟件獲得隨機(jī)號，分為觀察組30例，對照組30例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者入院后均接受支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、抗感染等藥物治療，2 d內(nèi)進(jìn)行肺功能檢測，包括COPD評估測試(CAT)[5]評分、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)，監(jiān)測穩(wěn)定就開始訓(xùn)練，兩組均由取得康復(fù)?？谱o(hù)士資格的康復(fù)護(hù)士執(zhí)行。對照組采用傳統(tǒng)呼吸肌訓(xùn)練治療，即由康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸+縮唇呼氣訓(xùn)練。患者取臥位或坐位前傾依靠位(即患者坐于置有軟枕的桌前、雙臂置枕上，并配合輕度彎腰動作，放松頸、肩肌肉；該體位有利于膈肌抬高，便于氣體呼出),或前傾站位，讓患者全身放松正常呼吸，將手放在上腹部，感受腹壁隨呼吸動作上下移動；指導(dǎo)患者吸氣時閉嘴，用鼻子深吸氣，使膈肌盡可能向下移動，吸氣至不能再吸時屏氣2～3 s(熟練后逐漸延長至5～10 s)，呼氣時將口縮成口哨般均勻緩慢呼氣4～6 s，雙手壓住腹部使膈肌上移，促進(jìn)氣體排出，使患者吸氣與呼氣時間比控制在1∶(2～3)[6]。呼吸訓(xùn)練時間安排在上午、下午、晚餐后2 h進(jìn)行訓(xùn)練，10 min/次,3次/d，≥5 d/周(不包括周末休息)，1個療程的康復(fù)訓(xùn)練為20 d(住院至少4周)。觀察組在傳統(tǒng)呼吸肌訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以EDP治療。①治療前向患者介紹體外膈肌起搏器(廣州雪利昂生物科技有限公司生產(chǎn),HLO-GJ13A型)使用目的、優(yōu)點及操作前后的注意事項，提高患者治療依從性。用75%乙醇棉片清潔局部皮膚，并等1～2 min待乙醇揮發(fā)。②治療中協(xié)助患者取半臥位或坐位(避免前傾依靠位或前傾站位)，讓患者全身放松，頭略后傾，用導(dǎo)電膠均勻涂在體外膈肌起搏器的4個電極上，2個負(fù)極分別放在患者的左、右胸鎖乳突肌外緣下1/3區(qū)域，2個正極分別放在兩側(cè)鎖骨中線第二肋間區(qū)域，避開頸動脈竇和瘢痕，并用膠布妥善固定；根據(jù)患者的感覺及耐受程度調(diào)節(jié)起搏器的參數(shù)，刺激強(qiáng)度由弱到強(qiáng)逐漸增加，以患者耐受、感覺舒適為宜，起搏次數(shù)9～12次/min，脈沖頻率30～40 Hz，2次/d，30 min/次，于上、下午呼吸訓(xùn)練結(jié)束后30 min進(jìn)行EDP治療，≥5 d/周(不包括周末休息)，1個療程為20 d(與對照組相同)；③治療后患者隨著膈肌功能損害或膈肌形態(tài)改變，患者需安靜休息。

1.2.2 評價方法 由管床醫(yī)生及康復(fù)專科護(hù)士于患者干預(yù)前和干預(yù)20 d后(下稱干預(yù)后)進(jìn)行評估：①CAT評分[5]，評估患者的生活質(zhì)量，CAT評分包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒6項主觀指標(biāo)和運動耐力、日常運動2項耐力指標(biāo)。每項指標(biāo)計0～5分，各指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加得總分，總分0～40分，0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響，分?jǐn)?shù)越高表明對患者生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。②改良Barthel指數(shù)[7]，評估患者日常生活活動能力，包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容，每個項目分?jǐn)?shù)由低到高分為依賴、小部分參與、中部分參與、大部分參與、獨立5項指標(biāo)，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活活動能力越好。得分60～100分為輕度功能障礙，41～59分為中度功能障礙，0～40分為重度功能障礙。③靜態(tài)肺功能評定。采用賽客(廈門)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的X1型便攜式肺功能檢測訓(xùn)練儀測定，患者均在上午測試，每例測試3次取平均值，評估患者的氣流受限程度，包括FVC、FEV1。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CAT和改良Barthel評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CAT和改良Barthel評分比較 分，

2.2 兩組干預(yù)前后FVC、FEV1比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FVC、FEV1比較

3 討論

COPD患者由于持續(xù)的氣流受限導(dǎo)致肺通氣功能障礙，長期缺氧導(dǎo)致膈肌移動性下降，肺通氣量下降，使患者的呼吸頻率高于正常,導(dǎo)致呼吸肌疲勞，如呼吸肌不適度休息則會呼吸道阻力逐步增加，進(jìn)一步降低膈肌儲備能力，加重缺氧和二氧化碳潴留,出現(xiàn)呼吸衰竭[2]。進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練可以緩解患者呼吸肌疲勞，有效改善患者的肺功能。急性或亞急性期COPD患者的肺康復(fù)治療是在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，以改善呼吸肌疲勞和肺通氣功能，穩(wěn)定期COPD患者的治療以回家休養(yǎng)輔以藥物治療為主，無法進(jìn)行延續(xù)性的自我管理教育[8]，造成相關(guān)肺功能康復(fù)訓(xùn)練的知識缺乏，自我管理能力低下，導(dǎo)致其病情反復(fù)發(fā)作。

傳統(tǒng)的呼吸功能訓(xùn)練是延長呼氣時間，使小氣道腔內(nèi)的壓力相應(yīng)增加，避免小氣道過早出現(xiàn)閉合與塌陷的現(xiàn)象，從而維持氣道開放,促進(jìn)部分肺泡殘氣的排出，保障呼吸通路利于改善通氣和肺功能，但存在療效慢且患者不易堅持的缺點。呼吸的原動力來自于呼吸肌的作用，呼吸肌中最重要的是膈肌[9]。EDP是通過體表電極對患者的膈神經(jīng)進(jìn)行刺激，促進(jìn)膈肌有規(guī)律地收縮，其原理是功能性電刺激膈神經(jīng)，膈神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)，引起膈肌收縮[10]，膈肌的收縮活動與肺通氣功能密切相關(guān)，特別在維持正常的肺通氣和換氣功能方面，膈肌的運動在膈神經(jīng)支配下，使膈肌收縮力增強(qiáng)，擴(kuò)大胸廓容量，進(jìn)一步增加潮氣量，有效改善動脈血氣指標(biāo)，提高肺通氣功能[11]。

本研究運用EDP對穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行治療，通過適宜的電刺激膈神經(jīng)，膈神經(jīng)放電頻率的變化使膈肌恢復(fù)節(jié)律性的收縮和舒張，從而提高肺通氣效率，改善肺通氣功能，增加膈肌的血流量和潮氣量，提高了患者的日常生活能力及運動耐受度。膈肌血流量和潮氣量的增加，提高了血氧含量，從而改善缺氧癥狀，改善肺通氣功能，使患者FVC、FEV1明顯增加。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)20 d后，觀察組CAT評分顯著低于對照組，改良Barthel指數(shù)評分、FVC、FEV1顯著高于對照組(均P<0.01)。說明EDP能提高患者的日常生活能力及運動耐受度，有效緩解患者缺氧癥狀。

綜上所述，對COPD患者進(jìn)行傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上的EDP治療，不僅可以幫助患者建立有效的呼吸模式，還能促進(jìn)患者膈肌功能的恢復(fù)，逐步改善患者的肺通氣功能，提高患者的日常生活活動能力和生活質(zhì)量，提升FVC、FEV1，促進(jìn)COPD患者的肺康復(fù)。因此加強(qiáng)對膈肌功能訓(xùn)練，對COPD患者的肺功能恢復(fù)具有重要的臨床意義。本研究樣本量小，康復(fù)訓(xùn)練時間僅1個療程，由于人力資源的不足，對出院患者的延續(xù)性管理不能落實，有待今后擴(kuò)大樣本量，完善社區(qū)服務(wù)體系和保障制度，為更多的COPD患者提供充足的可利用資源和全面、長期的服務(wù)，提高患者生活質(zhì)量。