非診斷標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體的研究進(jìn)展

宋 佳,孫淑艷

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科,吉林 長(zhǎng)春130021)

抗磷脂綜合征(APS)是系統(tǒng)性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為血管栓塞和病態(tài)妊娠，伴有持續(xù)抗磷脂抗體陽性?？沽字贵w(aPL)是一類異質(zhì)程度很高，主要以磷脂或磷脂結(jié)合蛋白為靶抗原的自身抗體，主要包括抗心磷脂抗體(aCL)，抗β2糖蛋白I抗體(β2GPI)，狼瘡抗凝物(LA)等。2006年悉尼修訂的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，至少在血漿中檢測(cè)到一種中到高滴度的aPL(LA,IgG或IgM型aCL,IgG或IgM型β2GPI)，2次或2次以上并且至少間隔12周。而在實(shí)際工作中常會(huì)遇到一些病人，臨床表現(xiàn)懷疑APS但LA，aCL和β2GPI持續(xù)陰性，而對(duì)于婦產(chǎn)科來說，早期治療是預(yù)防流產(chǎn)的關(guān)鍵，現(xiàn)有分類標(biāo)準(zhǔn)中的血清學(xué)標(biāo)志物敏感性不足，亟待拓寬aPL譜。除診斷標(biāo)準(zhǔn)中提到的aPL，近些年還研究發(fā)現(xiàn)了多種新的抗磷脂抗體，這些抗體被稱為非診斷標(biāo)準(zhǔn)抗體，在診斷血清學(xué)陰性的APS患者中發(fā)揮著重要的作用，本文將對(duì)幾種非診斷標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體在臨床上的應(yīng)用價(jià)值方面進(jìn)行綜述。

1 抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原復(fù)合物抗體

凝血酶原(PT)是一種由肝臟合成的維生素K依賴性的凝血因子，能夠通過活化p38絲裂原激活蛋白酶途徑介導(dǎo)高凝狀態(tài)，與血栓形成密切相關(guān)，磷酯酰絲氨酸(PS)是一種帶負(fù)電荷的陰性磷脂，兩者可以結(jié)合形成復(fù)合物。Zhang SL等[1]對(duì)441例中國(guó)患者進(jìn)行分組研究，在22.6%的血清學(xué)陰性APS患者中檢測(cè)到aPS/PT，并統(tǒng)計(jì)了各種aPL聯(lián)合診斷APS的預(yù)測(cè)能力，發(fā)現(xiàn)IgG/IgM型aPS/PT聯(lián)合LAC診斷APS的敏感性為52.7%，高于IgG/IgM型aCL與LAC聯(lián)合和IgG/IgM型β2GPI與LAC聯(lián)合兩種組合模式。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了IgG/IgM型aPS/PT提高傳統(tǒng)aPL組合對(duì)APS的診斷性能。Shi H等[2]也以中國(guó)人群為研究對(duì)象，其中186例為標(biāo)準(zhǔn)抗體陽性的APS患者(SP-APS)，48例為血清學(xué)陰性APS患者(SN-APS)，176例其它自身免疫性疾病患者作為對(duì)照，所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)抗體和aPS/PT檢測(cè)，SP-APS組和SN-APS組的IgG型和IgM型aPS/PT的陽性率均高于其它標(biāo)準(zhǔn)抗體，通過ROC曲線分析，SP-APS組中，IgG和IgM型aPS/PT聯(lián)合檢測(cè)靈敏度最高(86.0%)，且在SN-APS組中僅檢測(cè)到IgG和IgM型aPS/PT。由此可以看出，aPS/PT檢測(cè)可能有助于減少血清學(xué)陰性患者的數(shù)量，并且aPS/PT檢測(cè)不受抗凝治療的影響，特別是對(duì)于抽血時(shí)已經(jīng)進(jìn)行抗凝治療或抗凝史未知或不確定的患者，aPS/PT很有可能成為L(zhǎng)A的替代指標(biāo)，此外還證明了aPS/PT與產(chǎn)科并發(fā)癥密切相關(guān)。在第14屆國(guó)際抗磷脂抗體大會(huì)上，診斷工作組推薦使用aPS/PT，有助于評(píng)估血栓形成和APS診斷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2 抗波形蛋白/心磷脂復(fù)合物抗體

近年來，為了發(fā)現(xiàn)新的潛在的aPL抗原靶點(diǎn)，通過蛋白質(zhì)組學(xué)方法，對(duì)血清學(xué)陰性APS患者血清中的內(nèi)皮細(xì)胞表面膜蛋白進(jìn)行了分析，波形蛋白被確定為一種強(qiáng)免疫反應(yīng)性自身抗原[4]。波形蛋白是一種普遍存在的細(xì)胞骨架中間絲蛋白，首先在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中發(fā)現(xiàn)，并且與aCL的存在密切相關(guān)[5]。能活化白細(xì)胞和血小板，在體外誘導(dǎo)組織因子，P-選擇素和纖維蛋白原的表達(dá)，波形蛋白和心磷脂可以通過靜電作用結(jié)合形成免疫原性顆粒。最近已證明[4]，來自血清學(xué)陰性APS患者血清的IgG型抗波形蛋白/心磷脂復(fù)合物抗體(aVIM/aCL)，可誘導(dǎo)IRAK1磷酸化，隨后激活內(nèi)皮細(xì)胞NF-κB。Ortona E等[4]觀察到不僅有很大比例(55%)的血清學(xué)陰性APS患者，幾乎所有APS患者(92%)中也都存在aVIM/aCL。波形蛋白可能是APS中aPL的新的抗原輔助因子，Conti F等[6]人的另一項(xiàng)研究中也顯示，在45.8%的血清學(xué)陰性APS患者和88%的aCL和β2GPI陽性患者中檢測(cè)到aVIM/aCL。這種抗體的檢測(cè)對(duì)于那些具有APS臨床特征而標(biāo)準(zhǔn)抗體持續(xù)陰性的患者具有重要意義，盡管這種抗體的敏感性很高。但并不是很特異，在43%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者和17%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中也被檢測(cè)到。

3 抗β2糖蛋白I結(jié)構(gòu)域I抗體

β2糖蛋白I結(jié)構(gòu)域I(β2GPIDI)是β2GPI5個(gè)結(jié)構(gòu)域(DI-DV)中主要致病的結(jié)構(gòu)域，與晚期病態(tài)妊娠之間有顯著相關(guān)性。在天然的圓形或S形構(gòu)象中，關(guān)鍵的DI表位不暴露。通過DV，β2GPI上帶正電荷的貼劑與陰離子磷脂表面結(jié)合經(jīng)歷構(gòu)象變化[7]。因此，DI-IV散開導(dǎo)致J形更加開放，在DI上暴露隱蔽的抗原決定簇G40-R43，并允許亞型的抗β2GPIDI自身抗體綁定[8-10]。DI上包含G40-R43的抗原決定簇在體外和體內(nèi)均被證明具有致病性[11-15]。在最近的一項(xiàng)單中心研究中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)β2GPI(結(jié)構(gòu)域I)N端部分的IgG抗體與血栓形成高度相關(guān)，而針對(duì)β2GPI其它結(jié)構(gòu)域的抗體則無相關(guān)性[14]。在Laat BD等[15]的多中心研究中也發(fā)現(xiàn)83% 具有抗β2GPIDIIgG抗體的患者有血栓形成病史，該研究也分析了APS定義的產(chǎn)科并發(fā)癥與抗β2GPIDIIgG抗體的相關(guān)性，證實(shí)與血栓形成一樣，抗β2GPIDI抗體與產(chǎn)科并發(fā)癥顯著相關(guān)，尤其是在妊娠10周后。Nakamura H等[16]研究發(fā)現(xiàn)，IgG型抗β2GPIDI抗體診斷APS的特異性高于IgG型aCL或IgG型抗β2GPI(分別為100%、93%和96%)。但其對(duì)APS診斷的敏感性與IgG型aCL或IgG型抗β2GPI相似(分別為61%、65%和63%)，與IgG型aCL和IgG型抗β2GPI相比，IgG型抗β2GPIDI抗體特異性好但敏感性并沒有提高。此外還證明了對(duì)于診斷APS，IgG型抗β2GPIDI抗體和IgG/IgM型aPS/PT進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)將大大提高陽性預(yù)測(cè)值， 聯(lián)合檢測(cè)能夠在自身免疫性疾病隊(duì)列中識(shí)別出血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的APS患者。

4 抗膜聯(lián)蛋白A5抗體

5 抗磷脂酰乙醇胺抗體

磷脂酰乙醇胺(PE)是pH在2至7范圍內(nèi)的中性磷脂，是膜的主要脂質(zhì)成分，主要存在于線粒體中。PE分子沿內(nèi)皮表面分布水平較高，膜外部暴露PE分子，使得抗體結(jié)合成為可能。PE可誘導(dǎo)被抗磷脂酰乙醇胺抗體(aPE)識(shí)別的激肽原發(fā)生特定的構(gòu)象變化，結(jié)合激肽原結(jié)構(gòu)域3的aPE和激肽原-PE 復(fù)合物自身抗體可增強(qiáng)凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集[20]。在產(chǎn)科APS患者中，aPE識(shí)別凝血因子Ⅺ和前激肽釋放酶，對(duì)激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)造成破壞，這種破壞可能在早期妊娠丟失中起到了致病作用[21]。Hirmerova J等[22]研究發(fā)現(xiàn)在140例靜脈血栓栓塞患者中，非標(biāo)準(zhǔn)的aPL，只有aPE組的陽性率顯著高于對(duì)照組；在一項(xiàng)包括270例血栓性疾病患者和236例匹配對(duì)照者的多中心研究中，aPE是血栓形成優(yōu)勢(shì)比最高的aPL。值得注意的是，40例aPE陽性患者中有63%的APS患者實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)抗體檢測(cè)為陰性[23]。aPE在血清陰性APS患者中的價(jià)值值得探討，最近一項(xiàng)研究中，薄層層析免疫染色顯示58.3%的患者臨床癥狀提示APS，但常規(guī)的aPL檢測(cè)為“血清學(xué)陰性”，但在此類病例中有30.5%檢出了aPE[24]。雖然目前尚無強(qiáng)有力的證據(jù)建議納入aPE作為APS的標(biāo)準(zhǔn)，但不應(yīng)忽視在“血清學(xué)陰性”病例中檢測(cè)aPE的重要性。

6 展望

“血清學(xué)陰性”APS(SN-APS)一詞的使用是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題，但在APS疾病中越來越被認(rèn)識(shí)到該亞群的存在。盡管這類患者進(jìn)行常規(guī)aPL檢測(cè)，卻仍然遺漏了許多表現(xiàn)出APS典型臨床特征的患者，包括多次妊娠丟失和(或)血栓事件。對(duì)這部分患者的認(rèn)識(shí)促進(jìn)了對(duì)新的特異性標(biāo)志物的不斷尋找，我們對(duì)五種非診斷標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體在臨床上的應(yīng)用價(jià)值方面進(jìn)行了探討，aANXA5與血栓事件和產(chǎn)科并發(fā)癥的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議，在APS患者中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究?？功?GPIDI抗體被證明與血栓形成和晚期病態(tài)妊娠相關(guān)，其特異性優(yōu)于常規(guī)aPL但敏感性并沒有提高。相反，aVIM/aCL的敏感性很高，但不是很特異，研究表明aVIM/aCL和aPE作為APS的非診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)志物雖具有潛在價(jià)值，但目前支持這些標(biāo)志物的數(shù)據(jù)遠(yuǎn)弱于 aPS/PT，可作為一種篩選指標(biāo)[25]。aPS/PT與靜脈血栓和產(chǎn)科并發(fā)癥密切相關(guān)，Shi H等[2]人對(duì)中國(guó)APS患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)aPS/PT具有更高的診斷性能，在SP-APS組中 IgG和IgM型aPS/PT聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度最高為86.0%，與SP-APS組中多種抗體的強(qiáng)反應(yīng)性不同，在SN-APS組中僅能檢測(cè)到IgG和IgM aPS/PT，這說明aPS/PT檢測(cè)有助于減少血清學(xué)陰性患者的數(shù)量。并且檢測(cè)aPS/PT不受抗凝治療的影響，提示LA檢測(cè)無效時(shí)aPS/PT是有效選擇，而且aPS/PT是市售產(chǎn)品，已在最近的一項(xiàng)國(guó)際多中心研究中進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并接受了嚴(yán)格的FDA審查，在第14屆國(guó)際抗磷脂抗體大會(huì)上，診斷工作組已經(jīng)推薦使用aPS/PT，有助于評(píng)估血栓形成和APS診斷[3]。綜上所述，aPS/PT可作為APS患者的一個(gè)有前景的標(biāo)志物，傳統(tǒng)aPL結(jié)合aPS/PT同時(shí)檢測(cè)，可增加診斷的有效性，發(fā)現(xiàn)漏檢的APS病人。