非糖尿病住院患者低血糖發(fā)生情況及與死亡的關(guān)系分析

陳藝芳，劉宗偉，王洋，闞成霞，張君，于宜琛，侯寧寧

1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261053；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

低血糖不是一種獨(dú)立的疾病，而是多種病因的結(jié)局[1,2]。無論是否存在糖尿病，嚴(yán)重低血糖都會(huì)導(dǎo)致心血管事件和死亡率增加[3]。低血糖在糖尿病住院患者中很常見，強(qiáng)化血糖控制可能會(huì)因低血糖而增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[4]。目前對(duì)于低血糖的研究主要針對(duì)糖尿病患者，國(guó)內(nèi)對(duì)住院患者的血糖評(píng)價(jià)主要集中在高血糖方面[2]，少有研究關(guān)注非糖尿病患者的低血糖發(fā)生情況，忽略低血糖對(duì)患者預(yù)后可能造成的危害[5,6]。而且，國(guó)內(nèi)對(duì)非糖尿病患者低血糖的研究尚缺乏對(duì)其發(fā)生率、患者特點(diǎn)、死亡危險(xiǎn)因素等方面的調(diào)查，大多是基于單中心的低血糖病例系列或局限于危重患者的大規(guī)模多中心研究。因此，2018年1～12月，本研究分析了非糖尿病住院患者低血糖發(fā)生情況及其疾病譜，探討非糖尿病住院患者低血糖與死亡的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇2018年在濰坊市某三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房以外科室住院的患者進(jìn)入研究。通過實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS系統(tǒng))、病案首頁中國(guó)家疾病分類法第10次修訂(ICD-10)糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥編碼(E10-E14)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))中降糖藥物處方記錄，篩選合并低血糖的非糖尿病住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間發(fā)生低血糖;②年齡≥18歲；③病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 1999年版糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者；②入院時(shí)間不足24 h者；③門診患者；④重癥監(jiān)護(hù)病房患者；⑤診斷為糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥者；⑥誤服、誤用胰島素和磺脲類、非磺脲類胰島素促泌劑，診斷為醫(yī)源性低血糖者。

1.2 低血糖判定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[7]，以血糖<2.8 mmol/L為低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重低血糖沒有特定血糖界值，為伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙且需要其他措施幫助恢復(fù)的低血糖。文獻(xiàn)[5]研究發(fā)現(xiàn)，血糖<2.2 mmol/L為非糖尿病嚴(yán)重低血糖患者死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子?；诳刹僮餍钥紤]，本研究將非糖尿病患者嚴(yán)重低血糖標(biāo)準(zhǔn)界定為血糖<2.2 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 非糖尿病住院患者低血糖發(fā)生情況 2018年在濰坊市某三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房以外科室住院的患者共57 208例，發(fā)生低血糖的非糖尿病住院患者86例，其中男49例、女37例，年齡29～90(58.01±14.82)歲；合并嚴(yán)重低血糖的非糖尿病住院患者34例，男23例、女11例，年齡(58.85±14.30)歲。非糖尿病住院患者低血糖發(fā)生率為0.15%(86/57 208)，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率為0.06%(34/57 208)。

2.2 合并低血糖的非糖尿病住院患者疾病譜 86例合并低血糖的非糖尿病住院患者中，所患疾病排名前九位依次為惡性腫瘤(31.40%)、肝衰竭(13.94%)、慢性腎臟病(11.63%)、心力衰竭(9.30%)、敗血癥(8.14%)、腦血管病(8.14%)、重癥肺炎(6.98%)、垂體功能減退癥(2.33%)、胰島素瘤(2.33%)。

2.3 合并低血糖非糖尿病住院患者死亡的危險(xiǎn)因素 86例非糖尿病低血糖患者住院期間死亡26例(30.23%)，其中嚴(yán)重低血糖34例死亡14例(41.18%)。將26例死亡患者納入死亡組，其余60例患者納入非死亡組。死亡組與非死亡組年齡分別為(62.15±12.75)、(56.22±15.38)歲，住院時(shí)間分別為9.00(2.75,19.50)、9.00(5.00,20.00)d，CCI評(píng)分分別為5.50(4.00,7.00)、1.00(0.00,3.00)分。單因素分析結(jié)果顯示，死亡組與非死亡組性別、急診入院、吸煙、胃切除史、是否接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；死亡組進(jìn)行手術(shù)治療、血液透析的比例高于非死亡組，死亡組合并惡性腫瘤、低蛋白血癥、重癥肺炎、腦血管病、心力衰竭、肝衰竭、慢性腎臟病、敗血癥的比例及CCI評(píng)分高于非死亡組(P均<0.05)。見表1。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(手術(shù)治療、血液透析、惡性腫瘤、低蛋白血癥、重癥肺炎、腦血管病、心力衰竭、肝衰竭、慢性腎臟病、敗血癥、CCI評(píng)分)為自變量，以住院期間是否死亡為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高CCI評(píng)分(OR=2.057，P=0.014)、慢性腎臟病(OR=25.492，P=0.012)、敗血癥(OR=180.134，P<0.001)是合并低血糖的非糖尿病住院患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 死亡組與非死亡組一般資料比較[例(%)]

表2 合并低血糖的非糖尿病住院患者死亡危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

3 討論

研究認(rèn)為，無論患者是否合并糖尿病，低血糖均可作為患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)[8,9]。目前內(nèi)分泌科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)多為糖尿病患者的血糖情況，對(duì)非糖尿病住院患者發(fā)生低血糖關(guān)注較少，而非內(nèi)分泌科醫(yī)師對(duì)于低血糖警惕性較低，因此，非糖尿病住院患者低血糖情況常常是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的盲點(diǎn)?，F(xiàn)有研究主要通過查詢ICD-10低血糖編碼(E15，E16.0，E16.1，E16.2)確認(rèn)低血糖患者[10]，或通過LIS系統(tǒng)遴選靜脈血糖<2.8 mmol/L的患者[11]；通過糖尿病及其并發(fā)癥編碼(E10-E14)除外診斷為糖尿病的患者，從而確定非糖尿病低血糖患者數(shù)量。上述低血糖遴選方式，或取決于醫(yī)生對(duì)于低血糖的重視程度，或關(guān)注了入院低血糖癥，而忽略了住院期間低血糖和非空腹低血糖，常常導(dǎo)致非糖尿病低血糖患者的遺漏。

本研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)病房以外的非糖尿病住院患者低血糖發(fā)生率為0.15%，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率為0.06%，與Nirantharakumar等[12]的結(jié)果類似。合并低血糖的非糖尿病患者死亡率為30.23%，合并嚴(yán)重低血糖的非糖尿病患者死亡率高達(dá)41.18%，這一數(shù)據(jù)不容忽視。有研究數(shù)據(jù)顯示，非糖尿病低血糖發(fā)生率為0.038%，住院死亡率為14.90%。存在這種差異的部分原因?yàn)楸狙芯恐性\斷為糖尿病的患者未納入發(fā)生率的計(jì)算分母中，且本研究樣本量有待增加。

Nirantharakumar等[12]研究發(fā)現(xiàn)，基于ICD出院診斷編碼的方式，統(tǒng)計(jì)出低血糖患者最常見的共病是敗血癥、腎臟疾病和酒精依賴，其次是肺炎、肝病、惡性腫瘤和降糖藥自殺。本研究基于ICD出院診斷編碼，同時(shí)請(qǐng)2位內(nèi)分泌醫(yī)師基于患者住院病歷評(píng)價(jià)出院診斷與低血糖的因果關(guān)系，分析非糖尿病住院患者發(fā)生低血糖的疾病譜，依次為惡性腫瘤、肝衰竭、慢性腎臟病、心力衰竭、敗血癥、腦血管病、重癥肺炎、垂體功能減退癥和胰島素瘤。本結(jié)果與前述研究結(jié)果存在差異的原因可能與地域及人種不同、醫(yī)院收治病種存在差異有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，高CCI評(píng)分、慢性腎臟病和敗血癥是合并低血糖的非糖尿病住院患者死亡的危險(xiǎn)因素。Sako等[10]研究發(fā)現(xiàn)，非糖尿病低血糖住院患者死亡危險(xiǎn)因素包括高齡、社區(qū)醫(yī)院住院、低BMI、入院時(shí)昏迷、急診入院、腎功能衰竭、心力衰竭、肺炎、敗血癥、慢性肝病和惡性腫瘤，與本研究結(jié)果存在差異。Sako等[10]的研究對(duì)象是因低血糖入院治療的患者，研究機(jī)構(gòu)包括綜合醫(yī)院、急診醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院，使用日本急診科醫(yī)院診斷過程組合(DPC)數(shù)據(jù)庫，由于遴選條件不同，因此研究結(jié)果存在差異。還有學(xué)者[13,14]研究證實(shí)BMI<18.5 kg/m2與非糖尿病低血糖患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。CCI評(píng)分系統(tǒng)是基于19種基礎(chǔ)疾病的評(píng)分系統(tǒng)[15]，能量化基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度，具有方便、簡(jiǎn)捷等優(yōu)勢(shì)。CCI評(píng)分較高往往提示住院患者的合并癥較多，病情較復(fù)雜。多項(xiàng)研究表明，CCI評(píng)分能有效地預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，且合并癥較多的患者再入院率及病死率也更高[16]，盡管本研究中未分析特定合并癥，但利用這些信息可以幫助指導(dǎo)合并低血糖的非糖尿病患者的管理。腎臟糖異生在調(diào)節(jié)血糖中起重要作用。急性和慢性腎功能衰竭時(shí)均可發(fā)生低血糖癥，其機(jī)制是多因素的，包括糖異生受抑(酸中毒和毒物作用)、患者營(yíng)養(yǎng)不良使糖異生基質(zhì)供應(yīng)減少、胰島素降解減少、胰島素敏感性增加以及感染和某些藥物的誘發(fā)因素等[17, 18]。行透析治療的慢性尿毒癥患者也可發(fā)生低血糖癥，特別是透析液中葡萄糖含量較多者，因?yàn)槠咸烟强纱碳ひ葝u素分泌，而腎功能不全者胰島素降解減少，胰島素敏感性增加。腎臟病終末期透析患者胰島素受體活性增強(qiáng)，胰島素抵抗改善，也增加了低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。敗血癥發(fā)生低血糖的機(jī)制也是多因素的。敗血癥狀態(tài)下，細(xì)胞激肽包括TNF、IL等分泌增加，增加糖的利用，肝臟對(duì)調(diào)節(jié)激素的反應(yīng)減低，使肝糖輸出減少[20]。敗血癥患者頻繁發(fā)生低血糖和高血糖事件，導(dǎo)致血糖控制困難，這可能對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。Park等[21]研究發(fā)現(xiàn)，患有輕度低血糖的敗血癥患者的長(zhǎng)期生存率明顯低于未發(fā)生低血糖的敗血癥患者。隨著低血糖嚴(yán)重程度的增加，患者病死率也呈上升趨勢(shì)。

綜上所述，非糖尿病住院患者低血糖發(fā)生率為0.15%，常見疾病為惡性腫瘤、肝衰竭、慢性腎臟病、心力衰竭、敗血癥、腦血管病等。高CCI評(píng)分、慢性腎臟病、敗血癥是合并低血糖的非糖尿病住院患者死亡的危險(xiǎn)因素。對(duì)于存在上述因素的住院患者，應(yīng)該加強(qiáng)住院期間血糖檢測(cè)頻率，進(jìn)行更加積極的營(yíng)養(yǎng)支持，高度警惕低血糖的發(fā)生；一旦發(fā)生低血糖應(yīng)采取更加積極的升糖措施如靜脈持續(xù)補(bǔ)充葡萄糖、使用糖皮質(zhì)激素、增加血糖監(jiān)測(cè)頻率等，以降低患者的病死率。