大劑量激素治療藥物性肝炎致肺孢子菌肺炎1例

王亞旭 厲為良 梁衛(wèi)娟

肺孢子菌是一種可以導致機會性感染的真菌，可導致免疫功能抑制患者發(fā)生肺孢子菌肺炎(pneumocystic pneumonia，PCP)，最常見于人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者或獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者，也可見于其他嚴重的免疫缺陷患者，如惡性腫瘤、白血病、器官移植者等[1-2]。近年來糖皮質(zhì)激素在各種疾病中得到廣泛應用，雖有較好的治療效果，但亦可導致較多不良反應，感染是最常見且最嚴重的不良反應之一，糖皮質(zhì)激素的應用導致非AIDS患者并發(fā)PCP的發(fā)生率明顯升高，且這類患者疾病發(fā)展迅速、致死率高，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療至關重要?，F(xiàn)分析1例大劑量糖皮質(zhì)激素治療藥物性肝炎導致PCP的臨床資料，以了解此類患者的臨床表現(xiàn)及治療，為臨床及時診斷、治療提供思路。

臨床資料

圖1 治療前胸部CT(左肺下葉背段結(jié)節(jié)灶伴空洞形成)

圖2 CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢

圖3 左肺結(jié)節(jié)肺穿刺病理圖片(切片顯示：肺組織，肺泡上皮增生，部分間質(zhì)纖維組織增生，局部見壞死，壞死內(nèi)孢子菌囊泡，未見明顯孢子，另見肉芽腫結(jié)構(gòu)，多核巨細胞多見；抗酸染色陰性，PAS(+)，嗜銀染色(+)(×400)

圖4 治療后胸部CT(左下葉背段結(jié)節(jié)較前縮小，空洞消失)

討 論

肺孢子蟲在形態(tài)學上類似原蟲，具有孢囊、滋養(yǎng)體兩種蟲體形態(tài)，生長期稱為原蟲。近20年來的研究證實其為真菌中獨立的一屬，目前改稱為肺孢子菌[3]。PCP的發(fā)病機理和傳播途徑并沒有完全明確。很多研究利用分子生物學方法證明，正常人群中人肺孢子菌攜帶者是很常見的，同時也見于結(jié)締組織病的患者[4-5]。當患者免疫低下時，潛伏人體的肺孢子菌可以被激活而感染人體。PCP主要的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、干咳及進行性呼吸困難，肺部體征少，部分患者可聞及干濕性啰音，臨床表現(xiàn)與肺部體征不一致。影像學檢查多提示雙肺彌漫性肺間質(zhì)病變，但與真菌、巨細胞病毒等感染難以鑒別[6]。PCP的確診依賴于痰液、肺泡灌洗液和肺活檢組織中發(fā)現(xiàn)PC包囊或滋養(yǎng)體。

復方磺胺甲基異惡唑(SMZ-TMP)是磺胺甲惡唑(SMZ)與甲氧芐啶(TMP)的復方制劑，一直是治療PCP的有效藥物之一，但不良反應常見，且對磺胺類過敏的患者不能應用[7]。孢子菌葉酸代謝中二氫葉酸還原酶是TMP的作用靶點，越來越多的PCP患者該基因發(fā)生突變[8]。早在1990年，Sehmatz應用卡泊芬凈治療大鼠PCP，4 d后包囊數(shù)減少了90%,而SMZ-TMP治療14 d后包囊數(shù)減少了90%[9]，提示卡泊芬凈對PCP治療有一定療效?？ú捶覂羰且环N棘球白素類抗真菌藥物，作用于β-(1，3)-D-葡萄糖，抑制其合成，破壞孢子菌囊壁，但臨床上應用卡泊芬凈治療PCP的經(jīng)驗尚少，且療效不一致。磺胺類是治療PCP的主要藥物，其主要作用于滋養(yǎng)體，而卡泊芬凈主要作用于包囊，對滋養(yǎng)體的作用相對較弱?；颊甙l(fā)生PCP時，可在SMZ-TMP標準治療的基礎上加用卡泊芬凈，尤其是臟器功能不全且不能耐受SMZ-TMP的患者。王超等[10]及李愛新等[11]報道，用卡泊芬凈治療PCP取得較好的療效。

本例患者為青年男性，平素體健，因藥物性肝炎進行性加重，故接受糖皮質(zhì)激素治療，日使用地塞米松最高劑量10 mg(相當于強的松66.7 mg/d)，逐漸減量至停藥共38 d，存在一定程度的免疫功能低下，是發(fā)生PCP感染的主要原因，其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳為主，無明顯呼吸困難等不適，常規(guī)抗感染治療無效，胸部CT顯示為孤立結(jié)節(jié)伴空洞影，有悖于常見PCP影像學表現(xiàn)的雙肺彌漫性滲出性斑點狀、片狀或網(wǎng)狀滲出性病變，更容易讓人疑診為結(jié)核菌或曲霉菌、隱球菌感染，通過肺穿刺病理檢查見孢子菌囊泡證實為PCP，因該病人基礎病已基本糾正，且停用激素治療后發(fā)現(xiàn)PCP，故自身免疫功能逐漸恢復中，治療上以使用復方磺胺甲惡唑片單藥抗菌治療為主，取得了良好的治療效果。非AIDS患者合并PCP較少見，且病死率高，疾病進展迅速，且本病例PCP肺部影像學改變不典型，故通過分析本病例的臨床表現(xiàn)及診治為此類患者的及時診治提供借鑒，防止漏診誤診。