腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)術(shù)中對(duì)Ⅲ型腹股溝斜疝疝囊采用完全剝離與橫斷處理的臨床觀(guān)察

王 偉

上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科,上海 201501

腹股溝斜疝主要是指患者腹腔內(nèi)臟器經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突起，同時(shí)向內(nèi)下、向斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，隨后穿過(guò)腹股溝淺環(huán)，甚至可能進(jìn)入陰囊，屬于臨床上常見(jiàn)的腹股溝疝類(lèi)型，其患病率約占腹股溝疝的95%左右。腹股溝斜疝臨床癥狀較為復(fù)雜多樣，以腹股溝區(qū)可回復(fù)性包塊為主，通常在行走、站立、勞動(dòng)或者跑步時(shí)出現(xiàn)，用手按壓或者平躺后可自行回納，僅存在輕微牽涉痛及脹痛感[1-3]。若不盡早給予有效治療，隨著疾病繼續(xù)進(jìn)展，癥狀不斷加重，疼痛明顯，且回納緩慢，甚至無(wú)法完全回納，可能給患者日常生活帶來(lái)較大影響。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，成為疾病治療的主要手術(shù)方式，取得了較高的應(yīng)用價(jià)值[4-6]。處理疝囊的方式較多，如完全剝離與橫斷處理等，一旦處理不當(dāng)可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，直接危及患者的生命安全，因此，有效處理疝囊成為手術(shù)成功的關(guān)鍵[7-8]。本研究選取本院2017年3月至2019年2月納入的90例Ⅲ型腹股溝斜疝患者作為研究對(duì)象，均實(shí)施腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中對(duì)疝囊分別給予完全剝離與橫斷處理，比較兩種處理方式的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2017年3月至2019年2月納入的90例Ⅲ型腹股溝斜疝患者作為研究對(duì)象，遵照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組各45例，其中A組均為男性，年齡25～80歲，平均(52.58±2.16)歲，病程10 d至3年，平均(1.48±0.35)年；B組也均為男性，年齡27～78歲，平均(52.09±2.02)歲，病程12 d至4年，平均(1.70±0.67)年。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[9](1)均符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于單側(cè)，在本院實(shí)施腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)；(2)資料完整，中途未退出研究者；(3)患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)[10](1)存在手術(shù)禁忌證者；(2)研究前經(jīng)檢查顯示嚴(yán)重感染、器官功能障礙、肝腎疾病、惡性腫瘤者；(3)存在精神方面的疾病、文盲或者溝通障礙者。

1.3方法 所有患者均行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)，選擇全身麻醉，嚴(yán)格遵照規(guī)范化手術(shù)操作流程實(shí)施，其中B組采取完全剝離，從內(nèi)環(huán)游離疝囊，直到整個(gè)疝囊完全游離，精索腹壁化6～8 cm，將游離的疝囊放回腹腔中。A組采取橫斷處理，在距離內(nèi)環(huán)口下端1～2 cm處橫斷疝囊，并給予精索腹壁化6～8 cm，疝囊橫斷后在近斷端縫合封閉，遠(yuǎn)端疝囊曠置，同時(shí)清除遠(yuǎn)端疝囊中積液與積血。選擇合適的疝修補(bǔ)網(wǎng)片放在游離的腹膜前間隙遮蓋恥骨肌孔，妥善固定網(wǎng)片，縫合后關(guān)閉腹膜。

1.4觀(guān)察指標(biāo) 密切關(guān)注兩組患者治療后的手術(shù)結(jié)果，記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、腹股溝區(qū)積液及住院時(shí)間，分別于治療前，治療1 d、3 d及1周后進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，同時(shí)觀(guān)察血清腫及神經(jīng)感覺(jué)異常的發(fā)生率，治療前后分別進(jìn)行生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分，比較兩組患者的治療結(jié)果。

1.4.1出血量 術(shù)中出血量選擇稱(chēng)重浸血紗布方式計(jì)算，出血量=揩凈全部失血后的紗布重量-干紗布重量。

1.4.2VAS評(píng)分 0分無(wú)痛；>0～3分輕微疼痛，可以忍受；>3～6分疼痛明顯并影響睡眠，尚可忍受；>6～10分強(qiáng)烈疼痛感，難以忍受，影響睡眠、食欲、生活等。

1.4.3SF-36評(píng)分 主要對(duì)生理機(jī)能、健康狀況、社會(huì)功能、精神健康方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越低，提示生活質(zhì)量越低。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 見(jiàn)表1。A組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、腹股溝區(qū)積液及住院時(shí)間均少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。 兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者治療1 d、3 d及1周后VAS評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于B組的17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.751，P=0.016)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表4。兩組患者治療前生理機(jī)能、健康狀況、社會(huì)功能、精神健康評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者治療后各項(xiàng)評(píng)分均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較分)

3 討 論

腹股溝斜疝在臨床上較為常見(jiàn)，目前臨床上認(rèn)為疾病的發(fā)生可能與患者腹壁強(qiáng)度減少、腹內(nèi)壓升高等因素相關(guān)，腹腔內(nèi)壓一旦升高后，其腹腔中臟器極易經(jīng)過(guò)腹壁的薄弱環(huán)節(jié)引發(fā)疾病[11-13]。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，我國(guó)腹股溝斜疝的患病率逐年升高，已成為危害人們身心健康的主要疾病，尤其是老年人群發(fā)生率較高，可能是因?yàn)槠錂C(jī)體各器官功能明顯衰退，加上自身免疫能力及承受能力降低，不僅增加對(duì)患者的傷害，同時(shí)提升了治療難度[14-15]。若不能夠盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)選擇有效治療方案，疾病不斷加重，嚴(yán)重者甚至可能產(chǎn)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后較差，給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果[16-17]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的完善更新，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于臨床，因此，臨床提出腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)效果較好，術(shù)中主要通過(guò)腹腔入路，具有視野清楚、傷害小、操作空間大及恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為治療腹股溝斜疝的主要手術(shù)方式[18]，其手術(shù)過(guò)程的關(guān)鍵在于對(duì)疝囊的處理，尤其是Ⅲ型腹股溝斜疝患者，其內(nèi)環(huán)口相對(duì)較大，使疝囊處理結(jié)果直接影響手術(shù)效果。相關(guān)報(bào)道顯示，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有尿潴留、血清腫、疼痛及神經(jīng)感覺(jué)異常等[19]。而Ⅲ型腹股溝斜疝患者的病程相對(duì)而言更長(zhǎng)，疝內(nèi)容物反復(fù)回納后可能增加疝囊、精索粘連的發(fā)生率，明顯增加腹腔鏡下完全剝離疝囊的難度，若給予強(qiáng)行剝離處理，可增加術(shù)中出血量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，甚至增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重感染，直接危及生命安全[20-21]。因此，臨床在腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)術(shù)中對(duì)疝囊的處理方面存在較大爭(zhēng)議，本研究選取本院2017年3月至2019年2月納入的90例Ⅲ型腹股溝斜疝患者作為研究對(duì)象，均實(shí)施腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中對(duì)疝囊分別給予完全剝離與橫斷處理，比較兩種處理方式的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、腹股溝區(qū)積液及住院時(shí)間均少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組患者治療1 d、3 d及1周后VAS評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于B組的17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前生理機(jī)能、健康狀況、社會(huì)功能、精神健康評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組患者治療后各項(xiàng)評(píng)分均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示A組手術(shù)時(shí)間較短，可促進(jìn)病情快速恢復(fù)，縮短治療時(shí)間，快速緩解疼痛，防止并發(fā)癥發(fā)生，提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。分析原因后發(fā)現(xiàn)可能是因?yàn)棰笮透构蓽闲别藁颊叩酿弈遗c精索接觸范圍較為廣泛，其粘連明顯加重，且位置較深。因此，在腹股溝管中操作時(shí)暴露情況不佳，可延長(zhǎng)疝囊完全剝離時(shí)間，增加對(duì)患者的傷害，甚至可能牽連精索血管發(fā)生出血等損傷。其中血清腫主要是由手術(shù)創(chuàng)傷后產(chǎn)生的滲液或者滲血堆積在組織間隙/術(shù)后產(chǎn)生的腔隙，最終形成液體團(tuán)塊，通常發(fā)生在補(bǔ)片與前腹壁中間，利用超聲檢查可確診，為術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可自行吸收，但其在臨床上并無(wú)明顯癥狀，若未盡早發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，可能無(wú)法回納，甚至與組織包裹機(jī)化存在一定相關(guān)性。神經(jīng)感覺(jué)異?？赡苁怯呻娔M織、疝釘或者補(bǔ)片等刺激造成，表現(xiàn)為麻木及觸電樣疼痛，盡早給予有效干預(yù)后可在3 d至2周內(nèi)緩解[22-23]。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)術(shù)中對(duì)疝囊實(shí)施橫斷處理效果更好，可有效控制Ⅲ型腹股溝斜疝患者的病情，明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，可快速降低疼痛，縮短治療時(shí)間，提升生活質(zhì)量。