老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折后再骨折的Logistic危險(xiǎn)因素分析

李炎王彥志賈東昭常軍英

老齡女性骨折發(fā)病率顯著高于男性，尤其是以橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生較為常見，而且骨折類型多數(shù)為粉碎性骨折，隨著年齡的增長，絕經(jīng)后的女性患者骨量明顯減少，骨骼脆性顯著增加，因此極易發(fā)生骨折，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和身心健康[1]。目前臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法較多，常規(guī)的保守治療效果一般，因此多數(shù)需要采取復(fù)位內(nèi)固定或者切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但是患者在手術(shù)后往往忽略了對于骨質(zhì)疏松的治療，容易導(dǎo)致再次骨折的發(fā)生，而且引發(fā)再次骨折的因素較多，目前臨床未有系統(tǒng)的研究[2]。為此本研究探討了老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折后再次發(fā)生骨折的危險(xiǎn)因素，為臨床老年女性橈骨遠(yuǎn)端的預(yù)防和治療提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察組患者發(fā)生骨性橈骨遠(yuǎn)端骨折后再骨折，對照組患者初次骨折后隨訪期間未再次骨折；(2)隨訪時(shí)間2年；(3)隨訪資料完整；( 4 )骨質(zhì)疏松性骨折；( 5)年齡 ≥60歲。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 )臨床隨訪資料不完整；( 2 )合并有惡性腫瘤、甲狀腺疾病等；(3)隨訪期間再次骨折在外院接受治療或隨訪期間死亡病例；(4)因嚴(yán)重暴力( 車禍、災(zāi)害等)所致的骨折；( 5)有腰椎治療史。

二、一般資料

選取 2014 年1月至2017 年 10 月在我院治療的老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折后同側(cè)再骨折患者120 例( 觀察組 )，年齡 60～97 歲，平均年齡 ( 82.22±8.15 )歲；體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )：18.80～22.20，平均19.54±2.11；骨折誘因：跌倒87例、重力21例、其它原因12 例；同時(shí)選取老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者215例作為對照組，年齡 60～92 歲，平均 ( 76.61±9.20 ) 歲；BMI：18.54～22.04，平均20.03±2.40；骨折誘因：跌倒156 例、重力39例、其它原因20 例。

三、術(shù)后隨訪

對所有入組患者隨訪2年，包括電話隨訪、家訪等方式，了解患者院外治療情況、服用藥物等基礎(chǔ)情況，采用骨密度( bone mineral density，BMD)檢測儀器對患者BMD進(jìn)行測定。

四、患者資料收集

對患者基礎(chǔ)信息進(jìn)行收集，包括年齡、性別、BMI、誘發(fā)因素、是否采用抗骨折疏松藥物治療、是否吸煙等因素等情況進(jìn)行收集，錄入計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析，同時(shí)在隨訪過程中對患者X 線片、CT 及MRI 等影像學(xué)資料以及BMD檢查情況進(jìn)行錄入，分析再骨折患者BMD數(shù)值反映出的骨質(zhì)疏松程度與初次骨折后預(yù)防性治療方式的相關(guān)性。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，年齡、BMI、BMD T 值采用x-±s表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用頻數(shù)或百分比表示，比較使用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié)果

一、兩組年齡、BMI及骨折誘因比較

截至 2019 年10 月，觀察組和對照組分別失訪患者10 例和12例；觀察組年齡明顯高于對照組(P＝0.000 )；兩組BMI、骨折誘因相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)( 表1 )。

二、觀察組和對照組BMD T 值比較

觀察組腰椎BMD T值為-3.12±0.46，明顯低于對照組的-2.64±0.55(P＝0.000)( 表2，圖1)。

三、觀察組和對照組臨床資料比較

觀察組抗骨松治療、常飲牛奶的比例明顯低于對照組(P＜0.05)；觀察組糖皮質(zhì)激素使用、高血壓、糖尿病、單獨(dú)居住的比例明顯高于對照組(P＜0.05)( 表3)。

四、多因素Logistic回歸分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否發(fā)生再骨折作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、腰椎 BMD T 值、單獨(dú)居住和糖尿病是老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折后再骨折的危險(xiǎn)因素(OR＝2.599、3.174、4.116 和3.053，P＜0.05)，而抗骨質(zhì)疏松治療是保護(hù)因素(OR＝0.356，P＜0.05 ) ( 表 4 )。

表1兩組年齡、BMI 及骨折誘因比較Tab.1 Compari son of t he age,body mass i ndex and fracture inducement between the two groups

表2兩組腰椎BMD T 值比較Tab.2 Comparison of the lumbar BMD T value between the two groups

表3 兩組臨床資料比較Tab.3 Comparison of clinical data between the two groups

圖1兩組腰椎 BMDT 值柱狀圖Fig.1 Histogram of the lumbar BMD T value of the two groups

表4 Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.4 Logistic regression analysis results

討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于中老年人群最為常見骨折類型之一，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和身心健康，人體的橈骨在下端突然變寬，因而松質(zhì)骨很多，薄弱點(diǎn)較多，極易發(fā)生骨折，而且這一部位容易受到暴力傷害，患者在跌倒后肘部伸展或者前臂旋前會造成應(yīng)力性橈骨遠(yuǎn)端骨折[3]。近年來隨著我國老年人口的增多，骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率也逐漸升高，骨質(zhì)疏松會造成人體骨骼代謝失衡，骨骼的鈣質(zhì)流失增多，合成骨量下降，骨質(zhì)脆性增加從而增加骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前臨床主要采取手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，但是治療后仍有部分患者發(fā)生再次骨折，對患者身心健康和生活質(zhì)量造成再次影響，再次骨折已經(jīng)越來越受到臨床重視，而通過早期預(yù)測再次骨折的危險(xiǎn)因素可以采取相關(guān)預(yù)防措施以降低各種因素帶來的風(fēng)險(xiǎn)，但是臨床尚未見系統(tǒng)的報(bào)道[5]。

女性屬于橈骨遠(yuǎn)端骨折的高發(fā)人群，女性在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的進(jìn)展速度要高于男性，而且體內(nèi)雌激素敏性降低，加速了松質(zhì)骨骨量丟失[6]。BMI是影響再次骨折的重要因素，體重是人體骨骼負(fù)重的主要壓力，體重較大的患者骨骼承受負(fù)荷較重，而且有研究報(bào)道體重較大肥胖女性在絕經(jīng)后可能存在更多的雌激素轉(zhuǎn)換，體內(nèi)雌激素水平較高，因此應(yīng)當(dāng)建議保持更為合理的體重范圍[7]。BMD的降低也是導(dǎo)致患者再次骨折的重要危險(xiǎn)因素，而且具有較高的特異性，局部的BMD對于相應(yīng)區(qū)域骨折風(fēng)險(xiǎn)提示能力更好，通過對BMD的監(jiān)測可以準(zhǔn)確提示骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。積極的抗骨質(zhì)疏松治療能夠提高患者BMD，延緩骨質(zhì)疏松進(jìn)展，因此開展積極地骨質(zhì)疏松治療可以顯著降低再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[9]。糖皮質(zhì)激素一般是由患有風(fēng)濕病、骨關(guān)節(jié)炎等疾病的患者使用，長期使用糖皮質(zhì)激素會對人體骨細(xì)胞形成產(chǎn)生抑制作用，加速了骨細(xì)胞凋亡，同時(shí)還會對體內(nèi)維生素D代謝過程造成影響[10]。高血壓病在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中的發(fā)病率較高，有報(bào)道指出高血壓女性骨礦物質(zhì)丟失為正常血壓女性的2倍，高血壓會造成人體鈣的流失，使用降壓藥物時(shí)可能導(dǎo)致骨細(xì)胞內(nèi)鈣離子吸收的減少，而且高血壓容易發(fā)生頭暈導(dǎo)致患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加，也是造成高血壓患者再次骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的重要原因[11]。糖尿病患者由于體內(nèi)胰島素分泌缺失，機(jī)體存在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而且隨著病情進(jìn)展患者會發(fā)生各種并發(fā)癥，由于首次骨折時(shí)存在疼痛、臥床、手術(shù)等外界刺激因此血糖控制并不理想，高血糖會造成人體代謝紊亂并導(dǎo)致骨代謝異常加劇，再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[12]。飲用牛奶會增加人體鈣質(zhì)，充足的鈣供應(yīng)也會增加峰值BMD，同時(shí)配合促進(jìn)鈣吸收可以減少骨量的丟失，降低了再次骨折的發(fā)生，因此飲用牛奶被認(rèn)為防止再次骨折的保護(hù)性因素[13]。此外單獨(dú)居住也是重要的影響再次骨折發(fā)生的因素，由于老年人群骨折后自理能力較差，單獨(dú)居住會造成跌倒等意外事件發(fā)生率增加，因此極易發(fā)生再次骨折。

本研究顯示，觀察組患者年齡明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡越大老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折后越容易發(fā)生再次骨折。觀察組腰椎BMD T 值明顯低于對照組，說明BMD值越低的老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折后越容易發(fā)生再次骨折。通過對兩組患者基礎(chǔ)治療隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組抗骨質(zhì)疏松治療、常飲牛奶的比例明顯低于對照組；觀察組糖皮質(zhì)激素使用、高血壓、糖尿病、單獨(dú)居住的比例明顯高于對照組，說明采取抗骨質(zhì)疏松治療、常飲牛奶屬于再次骨折的保護(hù)因素，而糖皮質(zhì)激素使用、高血壓、糖尿病、單獨(dú)居住等容易造成再次骨折發(fā)生。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、腰椎 BMD T 值、單獨(dú)居住和糖尿病是老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折后再骨折的危險(xiǎn)因素，而抗骨質(zhì)疏松治療是保護(hù)因素。

通過分析老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，筆者總結(jié)在再骨折的預(yù)防上一方面要加強(qiáng)對患者的健康教育，普及預(yù)防骨折發(fā)生、治療等知識，叮囑患者定期開展檢查檢測BMD與BMI的變化，同時(shí)督促患者要養(yǎng)成健康的生活方式，增強(qiáng)牛奶等鈣含量高的食物攝入量，確保營養(yǎng)供給均衡[14]。另一方面對于橈骨骨折接受治療的患者要進(jìn)行積極的照護(hù)，盡量減少患者獨(dú)處的時(shí)間，避免意外事件的發(fā)生，同時(shí)對于合并有慢性疾病如高血壓、糖尿病以及服用糖皮質(zhì)激素的患者要高度重視，合理控制基礎(chǔ)疾病，避免意外發(fā)生。此外要強(qiáng)化患者抗骨質(zhì)疏松治療，叮囑患者進(jìn)行持續(xù)的規(guī)律性的抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防絕經(jīng)后骨量的丟失加速，同時(shí)要發(fā)揮患者家屬的溝通與指導(dǎo)，樹立重在預(yù)防的理念，消除各種風(fēng)險(xiǎn)因素[15]。

本研究優(yōu)勢在于對老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，證實(shí)了抗骨質(zhì)疏松治療屬于保護(hù)因素，同時(shí)分析了危險(xiǎn)因素，為臨床減少再次骨折發(fā)生提供了預(yù)防策略和注意事項(xiàng)，而且在分析多因素方面加入了保護(hù)性因素的研究，這與以往研究不同。但是本研究納入患者數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，而且由于影響橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生的因素較多，包括是否開展體育鍛煉、部分引發(fā)骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素等均未能納入到本研究討論，主要是部分因素?zé)o法獲取或者無法進(jìn)行量化，因此還需要開展大樣本量、長期隨訪進(jìn)行深入觀察。

綜上所述，老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折后再骨折的危險(xiǎn)因素包括年齡、腰椎 BMD T 值、糖尿病及單獨(dú)居住，而抗骨質(zhì)疏松治療是保護(hù)因素。