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    鼻內鏡手術聯(lián)合彭氏電凝切割器治療上頜竇KrouseⅡ、Ⅲ期內翻性乳頭狀瘤的臨床價值

    2020-04-28 07:55:48邱景山
    大醫(yī)生 2020年24期
    關鍵詞:彭氏竇內電凝

    邱景山

    (江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院,江蘇無錫 214062)

    鼻竇內翻性乳頭狀瘤(IP)是鼻竇的一種常見腫瘤,治療方式是手術徹底切除腫瘤。上頜竇內IP 傳統(tǒng)的手術方式是鼻側切開術,手術創(chuàng)傷大,術后復發(fā)率高,現(xiàn)已基本棄用。近年來內鏡用于鼻腔鼻竇IP 的手術中,取得良好療效[1-2]。然而目前常用的手術器械,如鼻動力系統(tǒng)、低溫等離子手術系統(tǒng),因為角度的關系,經(jīng)中鼻道上頜竇口無法徹底切除上頜竇內的腫瘤。彭氏電凝切割器是一種高頻單極電凝切割器,工作時邊吸邊切邊凝,頭端能彎曲塑形,國內學者應用彭氏電凝切割器開展肝臟外科手術取得滿意療效[3],但未曾報道應用于鼻竇腫瘤的切除。本研究選取江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院應用彭氏切割吸引器于鼻內鏡下手術切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP 的18 例患者,取得良好療效,結果如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2016 年8 月至2020 年5 月江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院收治的18 例上頜竇內IP 患者的臨床資料,其中,男性10 例,女性8 例;年齡20 ~71 歲,平均年齡(42.12±1.52)歲;病變左側12 例,右側6 例,患者主要臨床表現(xiàn):鼻塞、膿血涕、頭脹痛等。Krouse 分期[4]:Ⅰ期病變只限于鼻腔;Ⅱ期病變位于上頜竇上壁、后外壁;Ⅲ期病變位于上頜竇內、前下壁;Ⅳ期病變侵犯上頜竇以外。本研究Ⅱ期患者10 例、Ⅲ期患者8 例。所有患者術前均行鼻竇CT 或MRI 檢查(圖1)、鼻內鏡檢查,術前或術中病理證實為內翻性乳頭狀瘤。

    1.2 方法

    手術過程:患者取仰臥位,麻醉成功后,手術先在0 °鼻內鏡下進行,去除鼻腔內腫瘤,開放受累其他鼻竇,再處理上頜竇。開放并擴大上頜竇自然口,用70 °鼻內鏡探查上頜竇,應用彭氏切割吸引器(浙江舒友儀器設備有限公司,型號:SY-Ⅲ B 型)邊凝邊切去除上頜竇內腫瘤,對腫瘤根基部反復電凝燒灼,根據(jù)腫瘤的位置塑形彭氏切割吸引器的吸引管,以便徹底切除腫瘤(Ⅱ期10 例患者、Ⅲ期5例患者行單純內鏡手術);若腫瘤位于上頜竇前下或內下的隱窩內,采用聯(lián)合徑路(3 例Ⅲ期患者),即行淚前隱窩入路或柯氏入路,可在各角度鼻內鏡直視下完整顯露上頜竇前內壁夾角、淚前隱窩、前齒槽隱窩等處(圖2),徹底去除竇內病變,同時盡量保護竇內正常黏膜。充分切除腫瘤后止血、鼻腔填塞,結束手術。

    1.3 療效判定

    術后5 個月進行療效判定。顯效:治療后癥狀完全消失,內鏡檢查無病灶組織,手術區(qū)域無水腫及肉芽;有效:治療后癥狀緩解,內鏡檢查見黏膜輕微水腫;無效:治療后癥狀無變化,內鏡檢查見再生的腫瘤病灶[5]。痊愈=顯效+有效;復發(fā)率=無效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    2 結果

    所有患者均在鼻內鏡下經(jīng)鼻腔完成病灶去除,均未發(fā)生持續(xù)溢淚、面部腫脹、麻木、鼻甲壞死、鼻腔大出血、病變復發(fā)等并發(fā)癥。

    所有患者隨訪5 個月,術后鼻內鏡下見上頜竇上皮化,下鼻甲形態(tài)良好,中鼻道開窗口通暢(圖3)。18 例患者中15 例患者(Ⅱ期10 例、Ⅲ期5 例)行單純內鏡手術,10 例顯效,4 例有效,1 例無效,其復發(fā)率為5.56%;復發(fā)者再次行淚前隱窩入路切除腫瘤,術后未再復發(fā)。另外3 例患者(均為Ⅲ期)中采用聯(lián)合入路,其中1 例經(jīng)淚前隱窩入路,2 例經(jīng)柯氏入路,3 例均有效。

    3 討論

    鼻竇IP 起源于鼻腔S 細胞,病理特征是上皮細胞呈柱狀、乳頭狀生長,向基底伸入,細胞排列正常、規(guī)則,是一種良性腫瘤,但易復發(fā),可惡變。發(fā)病原因可能與人乳頭瘤病毒(HPV)感染有關[6],國內有學者證實血清SCCAg 與鼻竇IP 的發(fā)生有關[7]。鼻竇IP 好發(fā)于篩竇及上頜竇,臨床表現(xiàn)為鼻塞、流血涕、頜面疼痛、局部麻木等。鼻竇CT檢查是術前診斷鼻腔鼻竇IP 的主要手段,有報道鼻竇IP骨質發(fā)生異常[8]。上頜竇內IP 術后易復發(fā),主要原因是術中切除不夠徹底。上頜竇內的IP 傳統(tǒng)手術方式是鼻側切開術,術中切開上頜竇前壁的軟組織及骨壁,在直視下切除腫瘤。這種手術創(chuàng)傷大,不僅皮膚有疤痕,而且復發(fā)率高。隨著內鏡的廣泛應用,有許多術者在鼻內鏡下切除鼻竇IP,效果良好。同時,手術器械的升級,手術效率也有所提高,如內鏡下應用鼻動力系統(tǒng)及低溫等離子系統(tǒng)切除鼻竇腫瘤[9]。影像導航鼻內鏡系統(tǒng)已應用到鼻IP 切除術中,能提高手術療效及精準性,減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。目前內鏡切除上頜竇IP 主要有兩種徑路,一種是單純內鏡手術,另一種為內鏡聯(lián)合入路,即在單純內鏡手術的基礎上,聯(lián)合淚前隱窩入路或柯氏入路,主要是用于切除Ⅲ期IP[11]。

    本研究應用彭氏電刀聯(lián)合鼻內鏡切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP,取得良好療效。其中15 例患者(Ⅱ期10 例、Ⅲ期5 例)行單純內鏡手術,14 例痊愈,1 例無效;復發(fā)者再次行淚前隱窩入路切除腫瘤,術后再未復發(fā)。另外3 例患者(均為Ⅲ期)采用聯(lián)合入路,其中1 例經(jīng)淚前隱窩入路,2 例經(jīng)柯氏入路,均已痊愈。18 例患者術后5 個月復發(fā)率為5.56%,與國內諸多學者應用鼻內鏡手術切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期內IP的復發(fā)率8.33%~18.00%相比[12-13],本研究偏低??赡芘c彭氏電凝切割器操作時可以邊吸邊凝邊切割有關。彭氏電凝切割器的優(yōu)點是能彎曲塑形、具有吸引功能、費用低廉。

    對于上頜竇Ⅱ期IP,完全可以應用彭氏電刀行單純鼻內鏡手術徹底切除腫瘤;對于上頜竇Ⅲ期IP,可以根據(jù)術中情況決定是否采用聯(lián)合徑路,部分病例可以利用彭氏電刀吸引管的可彎曲變形性,伸入上頜竇前、下至內壁徹底切除腫瘤,若仍無法達到目的,果斷采用聯(lián)合徑路行腫瘤切除術,提高手術成功率。由于本研究病例數(shù)少,未能做病例的對照比較,這是在今后的工作中需要進一步探索的。

    綜上,彭氏電刀聯(lián)合鼻內鏡切除上頜竇Ⅱ、Ⅲ期IP,是一種安全、有效的手術方式,值得推廣。

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