腦干聽覺誘發(fā)電位聯(lián)合瞬目反射 在后循環(huán)缺血性孤立性眩暈中的應(yīng)用價(jià)值

黃 慜，苻曉慧，楊 萍，劉 琳，譚 院，勞傳梅

（東莞東華醫(yī)院，廣東 東莞 52300）

眩暈是臨床上神經(jīng)內(nèi)科常見癥狀之一。孤立性眩暈的主要臨床表現(xiàn)為急性眩暈，部分患者還會(huì)表現(xiàn)為惡心嘔吐、眼震或是步態(tài)穩(wěn)定性差等癥狀， 但不伴有其他局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀體征及聽力損害。后循環(huán)缺血性孤立性眩暈是指當(dāng)后循環(huán)系統(tǒng)血供減少時(shí)，只出現(xiàn)典型的眩暈發(fā)作，而不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀體征，從而導(dǎo)致后循環(huán)缺血性孤立性眩暈與周圍性眩暈的診斷極易混淆。且研究表明神經(jīng)影像學(xué)對后循環(huán)缺血性病變的診斷存在一定的假陰性及局限性[1-3]。因而就需要對以孤立性眩暈為主要表現(xiàn)的后循環(huán)缺血性病變患者的診治工作進(jìn)一步的深入探究?；诖耍狙芯刻接懥四X干聽覺誘發(fā)電位聯(lián)合瞬目反射在后循環(huán)缺血性孤立性眩暈診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年10月間，我院收治的38例后循環(huán)缺血性孤立性眩暈患者作為研究對象（納入研究組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡不低于40歲；主要臨床癥狀為眩暈，不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及聽力損害；判斷為腦血管并危險(xiǎn)因素等于大于3（依據(jù)ESRE量表判定）；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有顱內(nèi)出血或是前循環(huán)缺血等疾病的患者；前庭周圍系統(tǒng)疾??；耳眼源性、偏頭痛性、低血壓性、外傷性、感染性、中毒性、免疫性、腫瘤性及精神性等其他病因引起的眩暈；合并面神經(jīng)或三叉神經(jīng)病變。納入的38例病例中男性、女性比例為18/20；年齡范圍40-66歲，平均年齡（50.22±11.35）歲。另選健康者30名納入對照組，男、女比例為16/14；年齡介于40-66歲，平均年齡為（53.56±9.42）歲。統(tǒng)計(jì)對比兩組基礎(chǔ)資料方面無明顯區(qū)別（P＞0.05），可比。

1.2 方法

采用丹麥KEYPOINT肌電/誘發(fā)電位儀對兩組研究對象均進(jìn)行腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）及瞬目反射（BR）檢查，具體檢查方法如下：

（1） BAEP 檢查：患者平臥床上，按國際10-20導(dǎo)聯(lián)法將記錄電極置于雙側(cè)乳突，參考電極置于頭頂正中，地線接于手腕，皮膚電極阻抗＜5Ω，應(yīng)用短聲濾波實(shí)施聽覺刺激，合理設(shè)定單耳刺激強(qiáng)度（主觀聽閾+60db），頻率設(shè)定為10Hz，需要在注意排除干擾因素（40 dB白噪音于側(cè)耳進(jìn)行掩蔽）。濾波帶通選擇空間為100—2000 Hz，分析時(shí)間控制于10 ms，平均疊加次數(shù)不低于1000，每側(cè)重復(fù)操作次數(shù)不得低于2次，將重復(fù)性好的波形作為觀察依據(jù)。主要觀察測量指標(biāo)：Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期（PL）、峰間潛伏期（IPL）。

（2）BR 檢查：患者平臥床上，將刺激電極置于合理位置處（眼眶上切跡），于雙側(cè)眼輪匝肌位置處合理放置記錄電極，另于眼外眥安放參考電極，手腕處連接底線。方波脈沖電流刺激時(shí)間控制在0.1-0.2 ms，刺激強(qiáng)度和頻率分別為10-20 mA、0.5-2.0Hz，觀察患者耐受度，逐漸增加刺激量，直到反應(yīng)波形穩(wěn)定性理想。濾波帶通及掃描時(shí)間分別為2-10 kHz、10ms／D，左右兩側(cè)分別刺激5次，間隔10—20 S，疊加后取平均值。主要觀察測量指標(biāo)：誘發(fā)刺激側(cè)所呈現(xiàn)的早反射、晚反射、對側(cè)晚反射（應(yīng)用R1、R2、R2’表示）的潛伏期和波幅。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）BAEP異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：①I、Ⅲ、V波各波PL和（或）I一Ⅲ、Ⅲ一V、I一V的IPL大于正常值±2s；②PL和IPL均在正常范圍，但是雙側(cè)差值＞0.3 ms；③（I一Ⅲ）／（Ⅲ一V）的IPL比值＜l；④ I、Ⅲ、V波波形分化不良或缺失。

（2）BR判斷標(biāo)準(zhǔn)：①R1、R2、R2’各波潛伏期及側(cè)間差異常，數(shù)值相比正常值±2s；②健側(cè)波幅高出患側(cè)50%或表現(xiàn)為患側(cè)波幅消失；③ R1、R2、R2’潛伏期在正常范圍內(nèi)，但R1潛伏期雙側(cè)差值大于2ms或者R2、R2’潛伏期雙側(cè)差值大于5ms。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中納入統(tǒng)一數(shù)據(jù)均以SPSS 22.0分析。（±s）表示計(jì)量資料接受t檢驗(yàn)；（%）表示計(jì)數(shù)資料接受x2檢驗(yàn)；P＜0.05，提示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。列出四格表，應(yīng)用診斷試驗(yàn)評價(jià)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組研究對象BAEP、BR的檢查異常率

研究組35例患者檢查發(fā)現(xiàn)BAEP異常29例，異常率為76.32%，BR異常31例，異常率為81.57%，BAEP及BR均異常13例，異常率為 34.21%。對照組30例健康者檢查發(fā)現(xiàn)BAEP異常4例，異常率為13.33%， BR異常2例，異常率為6.67%。研究組BAEP、BR的異常率與對照組對比存在明顯差異（P＜0.05）。

2.2 對比兩組研究對象BAEP、BR檢查參數(shù)

研究組中，27例BAEP異常，表現(xiàn)為I、III、V波的PL延長或波形分化差，I-III、III-V、I-V的IPL延長，III-V/I-III的IPL比值＞1，與對照組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 比較兩組研究對象的BAEP檢查參數(shù)（±s）

表1 比較兩組研究對象的BAEP檢查參數(shù)（±s）

組別 PL（ms） IPL（ms）I III V I-III III-V I-V研究組 1.57±0.20 3.72±0.36 5.69±0.30 2.15±0.12 1.97±0.21 4.14±0.11對照組 1.51±0.11 3.59±0.11 5.49±0.15 2.07±0.12 1.89±0.11 3.98±0.20 t 2.002 2.105 3.581 2.730 2.023 3.973 P 0.048 0.039 0.001 0.008 0.047 0.001

研究組中，29例BR異常，表現(xiàn)為R1、R2、R2′各波潛伏時(shí)延長，波幅降低，相比于對照組比較差異明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 對比研究對象的BR檢查參數(shù)（±s）

表2 對比研究對象的BR檢查參數(shù)（±s）

組別 R1 R2 R2′潛伏時(shí)（ms） 波幅（mv） 潛伏時(shí)（ms） 波幅（mv） 潛伏時(shí)（ms） 波幅（mv）研究組 11.60±0.66 0.25±0.09 37.5±1.91 0.19±0.09 38.66±2.12 0.15±0.08對照組 10.75±0.71 0.46±0.08 30.46±2.01 0.459±0.12 30.81±2.42 0.413±0.18 t 4.998 9.867 14.461 10.30 13.942 7.799 P 0.004 0.002 0.001 0.001 0.001 0.002

2.3 BAEP與BR聯(lián)合檢測結(jié)果分析

BAEP及BR聯(lián)合檢測結(jié)果如表3所示，通過診斷試驗(yàn)評價(jià)得出聯(lián)合檢測的敏感度為92.11% （35/38），特異度為80.00%（24/30）。見表4。

表3 BAEP、BR聯(lián)合檢測結(jié)果

3 討論

機(jī)體對自身或亦或是外界的產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺被稱之為眩暈，主要表現(xiàn)為存在空間關(guān)系定向或平衡感覺障礙。孤立性眩暈主要誘發(fā)原因?yàn)橥ブ車∽儯陙?，以孤立性眩暈為主要表現(xiàn)的后循環(huán)缺血在臨床上越來越多見。后循環(huán)缺血性孤立性眩暈是由于各種原因?qū)е碌暮笱h(huán)區(qū)域（小腦、腦干等）缺血損害引起的。腦干是對缺血十分敏感的部位，一旦缺血，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)元功能紊亂、神經(jīng)纖維傳導(dǎo)阻滯、脫髓鞘改變及突觸效能下降等功能異常改變。由此可見腦干功能狀態(tài)可間接反映腦干等后循環(huán)系統(tǒng)的血流灌注狀態(tài)[3-4]。神經(jīng)系統(tǒng)的功能異?？梢酝ㄟ^神經(jīng)電生理檢測來反應(yīng)。在神經(jīng)電生理的眾多檢查項(xiàng)目中，BAEP及BR所反應(yīng)的電位波與特定的腦干解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，因此在腦干功能損害及其定位的判斷上優(yōu)于其他項(xiàng)目[5]。

BAEP反應(yīng)的是聽神經(jīng)及腦干聽覺傳導(dǎo)通路的電生理機(jī)能，其中I、III、V波最為重要。各個(gè)波段分別密切相關(guān)于聽神經(jīng)顱外段電活動(dòng)、上橄欖核以及橋腦聽神經(jīng)核電活動(dòng)以及橋腦下段和中腦下丘中央核團(tuán)區(qū)電活動(dòng)，I-III和III-V峰間潛伏時(shí)分別代表低位和高位腦干的傳導(dǎo)時(shí)間[6]。BAEP的各波發(fā)生源與后循環(huán)系統(tǒng)供血區(qū)相吻合，在后循環(huán)缺血患者中，通過對I、III、V波波形、峰潛伏時(shí)及峰間潛伏時(shí)的分析，可以間接反映后循環(huán)系統(tǒng)血液灌注狀態(tài)[7-8]。本次研究中 BAEP異常率為76.32%（29/38），主要表現(xiàn)為V波PL及I-III、III-V、I-V IPL的延長，提示以孤立性眩暈為主要表現(xiàn)的后循環(huán)缺血患者聽覺傳導(dǎo)通路的功能損害主要在腦干段，尤其在高位腦干，以中腦、橋腦為主，其中有9例III-V/I-III的IPL比值＞1，反映了對缺血更為敏感的部分為橋腦中上部，往往是腦干早期受累的征象[9]。這與腦干血管解剖特點(diǎn)以及后循環(huán)血液供應(yīng)障礙時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)。

BR屬于腦干反射，放射經(jīng)由三叉神經(jīng)感覺支傳入、面神經(jīng)傳出并和腦干共同構(gòu)成反射弧。反射弧受后循環(huán)血供障礙影響，任意部位發(fā)生病變均會(huì)致使各波潛伏時(shí)增長，波幅降低甚至消失，原因主要為突觸效能受腦干結(jié)構(gòu)短暫的血流灌注不足或缺血梗死影響明顯減低且無法在短時(shí)間恢復(fù)，因此BR能敏感的反映腦干缺血狀態(tài)[10-12]。本次研究中BR異常率為81.57%（31/38），表現(xiàn)為R1、R2、R2′各波潛伏時(shí)延長，波幅降低，與對照組比較差異有顯著意義，其中尤以R2波出現(xiàn)異常率最高，這可能與R2波具有復(fù)雜反射環(huán)路、影響因素較多相關(guān)。

本次研究中，BAEP及BR聯(lián)合檢測結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)的診斷試驗(yàn)評價(jià)得出二者聯(lián)合檢測的敏感度為92.11% （35/38），特異度為80.00%（24/30）；該結(jié)果顯示BAEP聯(lián)合BR檢測對后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的診斷具有良好的判別效果，在敏感度、特異度等基本指標(biāo)上都能達(dá)到較滿意的效果，可作為功能性檢查手段，且二者的解剖路徑不同，兩者聯(lián)合檢測能更全面的從神經(jīng)電生理學(xué)角度反映整個(gè)腦干功能狀態(tài)，從而間接反映腦干供血情況。

綜上所述，以孤立性眩暈為主要表現(xiàn)的后循環(huán)缺血性病變，由于癥狀缺乏特異性，與周圍性眩暈的鑒別診斷存在一定困難。BAEP及BR作為無創(chuàng)檢查，均能從神經(jīng)電生理學(xué)角度反映后循環(huán)系統(tǒng)供血狀況，二者聯(lián)合檢測對后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的診斷及鑒別診斷具有重要的參考價(jià)值。