酷似腸結(jié)核的克羅恩病兩例

陳葉青　王珍香　譚曉華　韓龍　周紅宇　周國華

【摘要】克羅恩病是一種病因不明的腸道慢性肉芽腫性疾病，診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，該文報道2例酷似腸結(jié)核的克羅恩病的診治過程，例1因反復(fù)腹痛、大便不規(guī)律伴體質(zhì)量下降入院，CT檢查提示右肺鈣化灶，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（+），內(nèi)鏡檢查結(jié)果符合腸結(jié)核鏡下特征，疑為腸結(jié)核予抗結(jié)核治療，癥狀反復(fù)，最后經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療及CT小腸成像等資料確診為內(nèi)鏡表現(xiàn)酷似腸結(jié)核的克羅恩病。例2因反復(fù)腹痛、大便不規(guī)律伴消瘦半年入院，CT提示肺部有結(jié)核空洞形成，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（+），內(nèi)鏡活組織病理學(xué)檢查提示肉芽腫性炎癥，高度懷疑腸結(jié)核，給予抗結(jié)核治療，癥狀反復(fù)，肺部病變有所好轉(zhuǎn)，最后經(jīng)手術(shù)及大體組織病理學(xué)檢查等資料確診為臨床表現(xiàn)酷似腸結(jié)核的克羅恩病。臨床上對于酷似腸結(jié)核的克羅恩病難于早診斷早治療，因此若發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核療效欠佳時應(yīng)排除克羅恩病的可能，及時糾正初始診斷并進(jìn)行相應(yīng)的治療。

【關(guān)鍵詞】腸結(jié)核;克羅恩病;診斷;治療

【Abstract】Crohns disease is a chronic granulomatous disease of the intestinal tract with unknown pathogenesis. The diagnosis of Crohns disease lacks of gold standard. In this article， we reported the diagnosis and treatment of two cases of Crohns disease resembling intestinal tuberculosis. One patient was admitted to our hospital due to chief complaints of abdominal pain， irregular stool and body weight loss. CT scan showed calcified lesions in the right lung. The patient was positive for tuberculosis T cells. Endoscopic examination results were consistent with the microscopic characteristics of intestinal tuberculosis. The patient was suspected with intestinal tuberculosis and received anti-tuberculosis therapy. However， relevant symptoms were untreated and recurrent. Finally， the patient was diagnosed with Crohns disease resembling intestinal tuberculosis by diagnostic anti-tuberculosis therapy and CT images of the small intestine. The patient was admitted to our hospital due to recurrent abdominal pain， irregular stool and emaciation for half a year. CT scan prompted the formation of tuberculosis cavity in the lung. The patient was positive for tuberculosis T cell. Endoscopic biopsy showed granulomatous inflammation and high suspicion of intestinal tuberculosis. Anti-tuberculosis treatment was given， whereas relevant symptoms remained recurrent and the lung lesions were mitigated. The patient was eventually diagnosed with Crohns disease resembling intestinal tuberculosis by surgery and gross histopathological examination. In clinical practice， it is challenging to deliver early diagnosis and treatment of Crohns disease resembling intestinal tuberculosis. Therefore， the possibility of Crohns disease should be considered if the clinical efficacy is poor. Besides， the initial diagnosis should be corrected timely and corresponding treatment should be given.

【Key words】Intestinal tuberculosis;Crohns disease;Diagnosis;Treatment

克羅恩病是一種病因不明的腸道慢性肉芽腫性疾病，發(fā)病率逐年增高，診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，臨床誤診率高。克羅恩病與腸結(jié)核兩者之間，在臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)方面極為相似，鑒別診斷十分困難[1-2]。筆者報道2例酷似腸結(jié)核的克羅恩病病例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

病例資料

例1 患者女，50歲。因反復(fù)腹痛、大便不規(guī)律伴體質(zhì)量下降半年于2014年7月18日入我院?；颊呒韧眢w健康，否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”等慢性傳染病史。入院體格檢查：消瘦面容，心、肺聽診無異常，腹平、軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，墨菲征陰性，肝脾肋下未捫及，腹水征陰性，腸鳴音活躍。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、糖類抗原199、癌胚抗原、甲胎蛋白、CRP、心電圖、腹部X線立位片均未見異常;結(jié)核抗體、梅毒抗體、HIV抗體均陰性。ESR 50 mm/h。肝功能示總蛋白52.9 g/L、白蛋白32.1g/L。HBsAg、抗-HBe、抗-HBc均為陽性，HBV定量2.0×103 IU/ml，結(jié)核感染T細(xì)胞（TB-IGRA）檢測（+）、T-N的值為27.9 pg/ml。

胸部CT示右上肺鈣化灶。胃鏡示非萎縮性胃竇炎。全腹部增強(qiáng)CT示肝右葉血管瘤、腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大。腸鏡見末端回腸黏膜充血，一處縱行潰瘍形成，回盲瓣口固定狹窄、環(huán)形潰瘍形成，易出血，余升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸無異常。（回盲部）黏膜病理活組織檢查（活檢）示淺表黏膜慢性活動性炎癥。全消化道鋇餐示回盲瓣口細(xì)、窄，回腸末端見不規(guī)則充盈缺損。擬診為“回盲部及回腸末端潰瘍待查：結(jié)核可能性大、不排除克羅恩病，肝血管瘤，乙肝病毒攜帶”，予以異煙肼+利福平+乙胺丁醇三聯(lián)診斷性抗結(jié)核治療、雙歧三聯(lián)活菌調(diào)節(jié)菌群等處理，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后堅持服用抗結(jié)核藥物治療，3個月后復(fù)查腸鏡示回盲部潰瘍（好轉(zhuǎn)）。繼續(xù)服藥12個月，復(fù)查腸鏡示回盲瓣及回腸末端潰瘍，病理活檢示黏膜慢性炎癥，于2016年1月18日第2次入院，血常規(guī)示血紅蛋白104 g/L、紅細(xì)胞4.02×1012/L、血小板184×109/L。尿常規(guī)、糞便常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、ESR、凝血功能、心電圖均無異常。肝功能示總蛋白58.3 g/L、白蛋白32.3 g/L。結(jié)核抗體陰性，CRP 5.29 mg/dl。胸部CT示右肺鈣化灶。全消化道鋇餐示空腸黏膜正常，回腸呈節(jié)段性狹窄及龕影，系膜緣纖維化，回腸末端見一類圓形充盈缺損，腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。全腹部CT及CT小腸成像示肝血管瘤，回腸節(jié)段性擴(kuò)張、狹窄，腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，木梳征明顯。最后診斷為克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型、狹窄型、活動期，中度）、肝血管瘤。給予美沙拉嗪3 g/d、潑尼松40 mg/d抗炎以及復(fù)方嗜酸乳桿菌調(diào)節(jié)菌群等處理，于2016年5月查腸鏡示回盲瓣潰瘍（基本愈合），給予硫唑嘌呤100 mg/d維持治療，期間未見腹痛、腹瀉?；颊咭蛟俅纬霈F(xiàn)腹痛、腹瀉于2017年3月21日第3次入院，查血常規(guī)示血紅蛋白102 g/L、白細(xì)胞3.42×109/L、血小板252×109/L。尿常規(guī)、糞便常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、凝血功能+D-二聚體、HIV抗體均無異常。CRP 4.78 mg/dl，ESR 32 mm/h。肝功能示總蛋白53.2 g/L、白蛋白29.5 g/L。胸部CT示右肺鈣化灶。全消化道鋇餐示空腸黏膜正常，回腸呈節(jié)段性狹窄及龕影，系膜緣纖維化，回腸末端見一類圓形充盈缺損，鋇劑達(dá)回盲部。腸鏡示回盲瓣及回腸末端潰瘍（克羅恩病，活動期），給予潑尼松40 mg/d抗炎免疫調(diào)節(jié)、硫唑嘌呤100 mg/d調(diào)節(jié)免疫功能、腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（安素）腸內(nèi)營養(yǎng)等處理，3個月后復(fù)查腸鏡提示回盲瓣潰瘍（克羅恩病，基本治愈），繼續(xù)服用硫唑嘌呤100 mg/d維持治療1年，期間未見腹痛、腹瀉，復(fù)查血常規(guī)、血液生化及CRP均正常，體質(zhì)量增加5 kg。于2018年再次查腸鏡示回盲瓣及回腸末端潰瘍（克羅恩病，活動期），停硫唑嘌呤，改用沙利度胺100 mg/d維持治療，期間未見腹痛、腹瀉，多次復(fù)查血常規(guī)、血液生化及CRP均正常，2019年11月查腸鏡示回腸末端及回盲瓣潰瘍（基本愈合）。隨訪至撰稿日（2019年12月30日），患者病情平穩(wěn)。病例1相關(guān)圖片見圖1A ～ D。

例2 患者男，46歲。因反復(fù)腹痛、大便不規(guī)則伴消瘦半年，加重半個月于2017年4月25日入院。入院體格檢查：消瘦面容，心、肺聽診無異常，腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹肌稍緊張，右中下腹部壓痛，無反跳痛，墨菲征陰性，肝、脾肋下未觸及，腹水征陰性，腸鳴音6 ～ 8次/分，雙下肢無水腫。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、ESR、癌胚抗原、糖類抗原199、凝血功能、心電圖均未見異常。HBsAg、HBeAb、HBcAb、結(jié)核抗體、HIV抗體均陰性，痰未找到結(jié)核桿菌。血常規(guī)示白細(xì)胞14.04×109/L、中性粒細(xì)胞0.89、血小板400×109/L;CRP 2.61 mg/dl。糞便常規(guī)隱血陽性。腹部X線立位片示不完全性腸梗阻，胃鏡示非萎縮性胃炎伴糜爛，腸鏡示回盲瓣及部分回腸潰瘍性質(zhì)待定，病理活檢（回盲部黏膜）黏膜中度慢性炎癥，腺上皮輕度非典型增生，伴炎性壞死。超聲內(nèi)鏡示回盲瓣潰瘍并狹窄，病理活檢（回盲部）肉芽腫性炎癥，結(jié)核可能性大;TB-IGRA檢測（+）、T-N的值為121.4 pg/ml。胸部CT示右肺感染性病變，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核。全腹部CT示回腸末端炎性病變并腹腔淋巴結(jié)腫大。擬診為回盲部結(jié)核并不完全性腸梗阻、右肺繼發(fā)性肺結(jié)核，給予異煙肼+利福噴丁+鹽酸乙胺丁醇三聯(lián)抗結(jié)核、營養(yǎng)支持等處理，癥狀好轉(zhuǎn)出院?；颊哂?017年6月、7月出現(xiàn)腹痛加重，伴肛門排氣排便減少、惡心、嘔吐，入院查糞便常規(guī)示隱血陽性。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CRP均無明顯異常。結(jié)核抗體陰性，ESR 25 mm/h;腸鏡示回盲部潰瘍并變形、狹窄、結(jié)腸多發(fā)性息肉，予腸鏡下回盲瓣狹窄球囊擴(kuò)張治療及抗結(jié)核、抗感染等處理，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院。2017年9月第4次入院，血常規(guī)示血紅蛋白104 g/L、血小板490×109/L;糞便常規(guī)示隱血陽性;ESR 70 mm/h，CRP 2.63 mg/dl;尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、癌胚抗原、糖類抗原199均未見明顯異常。胸部CT示右肺感染性病變，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核。對比4月的CT片，肺內(nèi)病灶較前吸收、減少。全腹部CT提示回腸末段管壁增厚，管腔狹窄，繼發(fā)腸梗阻。腸鏡示回盲瓣潰瘍并狹窄（較前好轉(zhuǎn)）、結(jié)腸多發(fā)性息肉，病理活檢示（回盲部）管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變，未見結(jié)核征象。治療上繼續(xù)予三聯(lián)抗結(jié)核及營養(yǎng)支持處理，患者仍有不完全性腸梗阻，有外科手術(shù)指征，建議采用外科手術(shù)治療，患者拒絕。出院后一直服用三聯(lián)抗結(jié)核治療，于2018年1月、8月多次因高熱入院，血常規(guī)示白細(xì)胞11.51×109/L、中性粒細(xì)胞0.80、血小板496×109/L;糞便常規(guī)隱血陽性;CRP 13.40 mg/dl;

ESR 59 mm/h;其余實驗室檢查無明顯異常。胸部CT示右肺繼發(fā)性肺結(jié)核;腸鏡示回盲瓣及周圍潰瘍性質(zhì)待查：結(jié)核？克羅恩病？病理活檢示（回盲瓣）潰瘍病變。全腹部CT及CT小腸成像示：①第5組小腸及盲腸、升結(jié)腸改變，腸系膜區(qū)淋巴結(jié)增大，木梳征不明顯，考慮為腸結(jié)核并不完全性腸梗阻;②腹主動脈局限性慢性腹壁血栓形成，最厚處約10 mm，管腔狹窄約50%。仍考慮腸結(jié)核并回盲瓣狹窄伴不完全性腸梗阻、右肺繼發(fā)性肺結(jié)核，請感染科及普外科會診，建議繼續(xù)予抗結(jié)核治療，必要時行外科手術(shù)治療。繼續(xù)給予抗結(jié)核治療后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱10 d，于2019年11月5日第7次入院，血常規(guī)示白細(xì)胞13.40×109/L、中性粒細(xì)胞0.82、血小板533×109/L;肝功能示總蛋白55.4 g/L、白蛋白30.8 g/L;CRP 12.50 mg/dl，ESR 48 mm/h。結(jié)核抗體弱陽性。血培養(yǎng)無細(xì)菌及真菌生長，痰未找到結(jié)核桿菌。腹部X線立位片示不完全性腸梗阻。胸部CT示右肺繼發(fā)性肺結(jié)核，對比8月的CT結(jié)果，肺內(nèi)病灶吸收縮小、鈣化。全腹部CT示腹部腸管壁廣泛增厚并腸梗阻，腸系膜區(qū)淋巴結(jié)增大。腸鏡示回盲部潰瘍并回盲瓣狹窄，考慮結(jié)核可能?；孛げ肯⑷獠±砘顧z示（回盲瓣）送檢黏膜慢性活動性炎癥，未見結(jié)核病變。患者給予正規(guī)抗結(jié)核治療后，仍反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻，有外科手術(shù)指征，遂于2019年12月13日在全身麻下接受剖腹探查+遠(yuǎn)端回腸部分切除+回盲部切除術(shù)。術(shù)中見肝、膽、胰、脾、胃、盆腔等未見明顯異常;回盲部呈瘢痕改變，回盲瓣口處明顯狹窄，小指頭難以通過，遠(yuǎn)端回腸明顯擴(kuò)張，從回盲部至遠(yuǎn)端回腸約110 cm腸壁呈明顯增厚及多處團(tuán)塊狀瘢痕樣改變，質(zhì)較硬，局部腸系膜及腸系膜根部淋巴結(jié)明顯增大，質(zhì)較硬，最大者約大拇指大小，近端空腸未見明顯異常，術(shù)后病理活檢示：①（回腸）送檢腸壁全長呈鋪路石樣水腫改變，鏡下見多個深在型裂隙樣潰瘍，腸壁全層慢性炎癥，腸系膜多個淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，符合克羅恩病表現(xiàn);②慢性闌尾炎。最后診斷為克羅恩病（回結(jié)腸型、狹窄型、活動期，輕-中度）、右肺繼發(fā)性結(jié)核，術(shù)后予以抗感染、抑酸護(hù)胃、腸內(nèi)營養(yǎng)（安素）等處理，復(fù)查血常規(guī)及血液生化示血紅蛋白73 g/L、紅細(xì)胞2.40×1012/L、白細(xì)胞9.14×109/L、中性粒細(xì)胞0.74、血小板96×109/L;白蛋白37.7 g/L，CRP 2.64 mg/dl?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服用安素，建議其半個月內(nèi)至消化內(nèi)科復(fù)診。隨訪至撰稿日（2019年12月30日），患者病情平穩(wěn)。病例2相關(guān)圖片見圖1E ～ L。

討論

克羅恩病是一種病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確的累及腸壁全層的慢性炎癥性疾病，其臨床特征為病程呈慢性、遷延不愈、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多以及致殘率高，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[3]?？肆_恩病臨床癥狀為反復(fù)腹痛、腹瀉或便秘，以及腹部包塊、腸梗阻、食欲差、低熱、體質(zhì)量減輕等無特異性表現(xiàn)，與腸結(jié)核相似，兩者的鑒別診斷相當(dāng)困難，臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理等檢查各有局限，誤診率極高[4-5]。有研究顯示，在我國綜合性醫(yī)院消化科克羅恩病和腸結(jié)核患者住院率已接近1∶1，所以克羅恩病已成為消化系統(tǒng)的常見疾病[6]。

本病的早期診斷比較困難，診療過程漫長而復(fù)雜。結(jié)腸鏡是明確克羅恩病診斷的重要方法，對診斷結(jié)腸型和小腸結(jié)腸型的克羅恩病起著決定作用[3]?？肆_恩病的內(nèi)鏡表現(xiàn)大多不典型，好發(fā)于回盲部，回盲瓣大多變形、狹窄且開口閉塞，縱形潰瘍、網(wǎng)格狀潰瘍、鵝卵石征及腸腔狹窄多見，例2與國內(nèi)學(xué)者報道的克羅恩病內(nèi)鏡特征相似[6]。而腸結(jié)核表現(xiàn)為擴(kuò)張的回盲瓣變形，開口固定、環(huán)形潰瘍、瘢痕和假性息肉多見[6-13]。例1與國內(nèi)學(xué)者報道的腸結(jié)核內(nèi)鏡特征相似[6]。內(nèi)鏡下黏膜病理活檢對鑒別兩者有重要價值，病理活檢顯示有結(jié)核桿菌或典型的干酪性壞死性肉芽腫可以確診為腸結(jié)核，但陽性率不高[14-17]。單憑內(nèi)鏡病理活檢雖不能確診克羅恩病，但有些病理特征如節(jié)段性病變或全層壁慢性炎癥、非干酪性肉芽腫、裂隙狀潰瘍等，對診斷克羅恩病有重要意義，但陽性率很低[5]。CT小腸成像已經(jīng)成為評估腸道炎癥性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查[3]。實驗室檢查鑒別克羅恩病與腸結(jié)核的靈敏度及特異度較低，干擾素釋放試驗對于腸結(jié)核有較高的靈敏度及特異度，有助于兩者的進(jìn)一步鑒別診斷[7-11]。本文2例TB-IGRA檢測均（+），最后確診為克羅恩病，分析原因可能與各地實驗標(biāo)準(zhǔn)、方法及靈敏度不高有關(guān)。用PCR鑒別腸結(jié)核與克羅恩病的薈萃分析顯示，TB-PCR具有中-高度的診斷效能，可以作為臨床鑒別克羅恩病與腸結(jié)核的重要參考依據(jù)[12]。內(nèi)鏡下多次活檢仍存在一定的局限性，手術(shù)切除標(biāo)本陽性率也僅約40%[11， 18]。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡活檢標(biāo)本的病理學(xué)特征鑒別克羅恩病與腸結(jié)核價值有限，手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)特征對兩者有鑒別意義，但仍需結(jié)合臨床、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查作診斷[6， 19]。本文例1的胸部CT提示右上肺鈣化灶，內(nèi)鏡傾向腸結(jié)核，TB-IGRA檢測（+），給予三聯(lián)抗結(jié)核治療后腸道病灶無改善，最后經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療及CT小腸成像等資料綜合判定為內(nèi)鏡酷似腸結(jié)核的克羅恩病。例2有典型肺結(jié)核活動征象，內(nèi)鏡表現(xiàn)傾向克羅恩病，病理活檢提示肉芽腫性炎癥，TB-IGRA檢測（+），給予三聯(lián)抗結(jié)核治療，肺部病變有所改善，腸道病灶卻無改善，最后經(jīng)手術(shù)及大體組織病理活檢等資料綜合判定為臨床表現(xiàn)酷似腸結(jié)核的克羅恩病。

總之，目前仍未發(fā)現(xiàn)有特異性診斷方法來鑒別克羅恩病和腸結(jié)核，兩者異被混淆。本文2例克羅恩病患者均難做到早診斷、早治療，對于一些鑒別困難的病例，未能排除腸結(jié)核的診斷時采用診斷性抗結(jié)核治療不失為一種有效的鑒別方法[20-21]。國內(nèi)有學(xué)者探討診斷性抗結(jié)核治療鑒別兒童克羅恩病和腸結(jié)核，發(fā)現(xiàn)鑒別的最佳時點是療程6個月時[22-25]。本文2例均高度懷疑腸結(jié)核，均給予三聯(lián)抗結(jié)核治療，短時間治療后病灶似乎有改善，但長時間治療后無好轉(zhuǎn)，提示診斷性抗結(jié)核治療的療程一般為3個月，最多不超過6個月，必要時應(yīng)予外科手術(shù)干預(yù)。

筆者通過此2例的診治過程得出以下體會：①要提高臨床醫(yī)師對克羅恩病和腸結(jié)核的認(rèn)識水平，兩者的臨床表現(xiàn)或病理表現(xiàn)均十分類似，因此臨床醫(yī)師要不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)，拓寬自己的知識面。②兩者之間診斷有困難時，可行TB-IGRA檢測，有足夠的證據(jù)提示為結(jié)核時，征得患者同意可行診斷性抗結(jié)核治療，以助于診斷腸結(jié)核?？肆_恩病的診斷非常復(fù)雜，是一個排他性的過程，需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下特征、CT小腸成像以及手術(shù)大體標(biāo)本和病理活檢等作全面、綜合的分析，特別是酷似腸結(jié)核的克羅恩病患者本身就很難達(dá)到所謂的早診斷、早治療，而需在治療過程中發(fā)現(xiàn)效果欠佳時警惕克羅恩病的可能，及時糾正診斷并進(jìn)行相應(yīng)的治療。

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（收稿日期：2020-01-16）

（本文編輯：洪悅民）