國醫(yī)大師張震從肝論治失眠經(jīng)驗總結(jié)

普文靜

摘要：失眠屬中醫(yī)學“不寐”范疇，為臨床常見病、多發(fā)病，且發(fā)病與肝密切相關(guān)，以肝之功能失調(diào)為病機關(guān)鍵。國醫(yī)大師張震研究員經(jīng)多年臨床科研實踐，形成疏調(diào)氣機的學術(shù)思想，并基于疏調(diào)氣機學說，結(jié)合多種病癥，辨病與辨證論治相結(jié)合，臨床頗獲療效。筆者通過介紹國醫(yī)大師張震研究員從肝論治失眠的見解與方法，以闡述其臨床思辨之精要。

關(guān)鍵詞：失眠;不寐;從肝論治;張震

中圖分類號：R256.23 ??文獻標志碼：A ??文章編號：1007-2349（2020）01-0002-03

失眠是臨床中最為常見的睡眠障礙類型，是指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不足并影響日間社會功能的一種主觀體驗，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少，同時伴有日間功能障礙疼痛[1]。失眠亦稱不寐，屬中醫(yī)學“不寐”范疇。其病名首見于《難經(jīng)·第四十六難》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱“不得眠”“不得臥”。宋·許叔微進一步闡述肝受邪擾易致不寐的發(fā)病機制，《普濟本事方》中載：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”。重點指出了肝之功能失調(diào)引起不寐的機制，肝藏血舍魂，心主血內(nèi)舍神明，若肝之陰血不足，抑或肝受邪擾，魂不歸舍，影響心神安寧，神魂游蕩飛揚，而出現(xiàn)不寐、多夢、夢游甚則夢語等病癥。[2]

長期失眠對于正常生活和工作會產(chǎn)生嚴重負面影響，甚至會導致惡性意外事故的發(fā)生。當前西醫(yī)主要采用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、褪黑素受體激動劑以及催眠效果的抗抑郁藥物治療，亦僅是針對睡眠障礙的某一階段作用，短期效果尚可而遠期療效仍不確定，且具有潛在的藥物不良反應及成癮性等弊端。[3]中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢獨到，體現(xiàn)了整體觀念及審證求因，辨證施治原則，臨床頗具療效。

國醫(yī)大師張震研究員，是我國中醫(yī)證候?qū)W系統(tǒng)研究的先驅(qū)學者之一，是全國第五批國醫(yī)大師、全國名老中醫(yī)藥專家，云南省中醫(yī)中藥研究院創(chuàng)始人，中西醫(yī)結(jié)合資深研究員、教授、主任醫(yī)師，云南中醫(yī)學院名譽教授。張老從事中西醫(yī)結(jié)合臨床診療與科研60余年，結(jié)合自身多年中醫(yī)臨床與科研經(jīng)驗，臨床每整體出發(fā)與辨證論治、辨病與辨證相結(jié)合，創(chuàng)立了疏調(diào)氣機學派，倡導疏調(diào)氣機為內(nèi)治大法之一，并立足于此治療氣機不暢所致各種繼發(fā)病和有關(guān)癥狀，本篇通過介紹國醫(yī)大師張震研究員從肝論治失眠的見解與方法，現(xiàn)闡述如下。

1 從肝論治失眠依據(jù)

1.1 病因病機 失眠屬中醫(yī)學“少寐”“不寐”等范疇，以入睡困難、睡后易醒、甚則徹夜不眠為特征。根據(jù)病性不同，可分虛實兩證，實者多為邪擾心神，心神不寧，虛者多為陰血虧虛，心失所養(yǎng)，正如《景岳全書不寐》所言“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣一由營氣之不足耳”。當代人殫精竭慮，夜而不寐，憂思悲恐，嗜食辛辣煎炸油膩，易致陰火、郁火、痰火內(nèi)生，灼傷津液，久病及腎，暗耗陰精，故病性多以腎陰虧虛為本，心火亢盛為標。[4]

1.2 背景依據(jù) 東漢醫(yī)家張仲景開創(chuàng)湯液從肝論治失眠的先河，《金匱要略》曰“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，指出肝血虧虛所致的失眠需治以養(yǎng)肝補血安神?！兜は姆ā分小皻庋獩_和，百病不生。一有怫郁，百病生焉?！薄毒霸廊珪穂5]載曰：“蓋寐本乎于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”，心主神明而藏神，肝主藏血而舍魂，魂隨神往，白晝隨神游于目而動，入夜則魂歸于肝而靜，靜則神安而能寐。如此則心境平和，神魂安寧。若情志不舒、氣機郁滯、肝絡(luò)血瘀或暴怒傷肝、氣郁化火、陰虛火旺或肝血虧虛、魂不守舍皆可影響心神安寧而致不寐。誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]載曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。肝藏魂，主情志，喜條達，惡抑郁。若數(shù)謀不決，或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐”。不寐的發(fā)生雖系心神失養(yǎng)所致，然與肝不舍魂關(guān)系密切，以肝之氣血陰陽失調(diào)累及諸臟功能失司，導致心神失養(yǎng)為病機之關(guān)鍵，臨證論治則須以調(diào)理肝臟復其藏血舍魂之司作為治療的基礎(chǔ)?！兜は姆ā分小皻庋獩_和，百病不生。一有怫郁，百病生焉?！闭J為身心的健康依賴于氣血的調(diào)和，氣血和則百病消。情志致病可引起五臟氣機失調(diào)，尤以肝氣表現(xiàn)最為突出。[7]

國醫(yī)大師張震認為當今社會背景與社會環(huán)境與失眠密不可分，隨著生活、工作等壓力逐漸增大，人們常出現(xiàn)精神抑郁、思慮過度、情緒急躁，或過度勞累、病后體虛等，從而導致睡眠減少，甚則夜不能寐，痛苦難耐，從而引發(fā)多種身心性疾病，情志致病可引起五臟氣機失調(diào)，尤以肝氣表現(xiàn)最為突出。而不寐其致病以氣血失和為主要原因，并主要責之于肝。

2 從肝論治失眠的方法

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，對人體生命活動有指導作用。若肝失疏泄，則肝郁氣滯、肝血不足。肝臟與其他臟腑關(guān)系密切，許多疾病雖病位不在肝，但溯其根源多責之于肝，故多從肝論治出發(fā)。

2.1 從肝出發(fā)、辨證論治 針對本病的主要病機，國醫(yī)大師張震在治療中審證求因，辨證論治。將失眠大致分8型：

2.1.1 肝氣郁結(jié)、氣機失調(diào) 肝主疏泄調(diào)暢氣機，氣機調(diào)暢，則心情開朗，肝失疏泄，氣機不暢，則情志抑郁。若數(shù)謀不決，或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣機不暢內(nèi)擾神魂而致不寐。張老治療常以疏肝理氣、解郁安神為主。處方中酌情佐柴胡、香附、白芍、郁金、枳殼、佛手、合歡花等疏肝理氣解郁助眠。

2.1.2 肝郁化火 肝郁日久必化火，邪火內(nèi)擾心神，同時灼傷津液，陰液虧虛則火愈旺，可導致失眠，煩躁，手足心熱，口干少津，張老治療常清肝瀉火，除煩安神為主。處方中酌情佐龍膽草、夏枯草、菊花、黃芩、炒梔子、牡丹皮、決明子、等清肝瀉火助眠。

2.1.3 肝（膽）郁痰擾 肝膽相表里，若情志不遂，肝氣郁結(jié)，膽失疏泄，氣郁生痰，痰氣交阻，內(nèi)擾神魂，則心煩不寐、夜多異夢。張老治療以調(diào)肝理氣，化痰利膽，和胃安神為主。處方中酌情佐半夏、竹茹、石菖蒲、浙貝母、陳皮化痰助眠。

2.1.4 肝郁血虛 肝體陰而用陽，藏血而舍魂，易動而難靜。若失血過多，久病血虛或脾腎虧虛，化源受限致肝血不足，魂不守舍，心神失養(yǎng)則血不足不寐易醒，多夢善驚。張老治療以安魂定志，益氣補血，養(yǎng)肝安神為主。處方中酌情佐當歸、阿膠、赤芍、川芎等養(yǎng)血助眠。

2.1.5 肝郁血瘀 肝藏血，肝氣郁久不解，全身氣機失調(diào)，氣滯血行不暢，血瘀經(jīng)脈，瘀滯化熱，熱伏血分，煎熬營血，瘀熱搏結(jié)，肝血瘀阻，魂不歸藏，則致不寐。張老治療通常以疏肝通絡(luò)，化瘀安神為主。處方中酌情佐丹參、澤蘭、赤芍、焦山楂等化瘀助眠。

2.1.6 肝郁脾虛 肝屬木，脾屬土，肝失疏泄，則橫逆犯脾，導致脾臟運化功能失調(diào)，臨床常見患者除肝郁表現(xiàn)，還有食少腹脹、乏力、便溏等癥狀，張老治療多從解郁健脾入手，調(diào)肝理氣，安神為主。處方中酌情佐黨參、白術(shù)、茯苓、茯神、黃芪健脾益氣助眠。

2.1.7 肝胃不和 疏肝解郁和胃“胃不和則臥不安”。情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久化火，橫逆犯胃，肝胃氣機不暢，多見失眠并胃脘胸脅脹悶疼痛，煩躁易怒，噯氣吞酸，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。張老治療多解郁和胃安神為主。處方中酌情佐半夏、竹茹降逆和胃，枳實、佛手理氣除脹助眠。

2.1.8 肝腎陰虛 肝藏血，腎藏精，精血互相資生，氣郁化火日久，必損及腎陰。腎陰虧虛，陰不制陽，虛火旺盛，內(nèi)擾心神則見少寐、不寐。臨床常見患者失眠伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，性欲減退，常肝腎同治，張老治療除疏肝解郁、養(yǎng)陰柔肝外，還注重滋養(yǎng)腎陰，處方中酌情藥用生熟地、山茱萸、山藥等助眠。

2.2 中藥配伍與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合 國醫(yī)大師張震注重現(xiàn)代藥理研究與配伍規(guī)律相結(jié)合。如：在從肝論治失眠中慣以柴胡、白芍、郁金、合歡花、夜交藤、麥冬、沙參等為主加減應用。柴胡味苦，性微寒，質(zhì)輕清，歸肝、膽經(jīng)，辛行苦泄，性善條達肝氣而疏肝解郁?，F(xiàn)代研究表明柴胡皂苷能抑制乙酰膽堿酯酶活性、減少神經(jīng)細胞凋亡，具有抗抑郁作用。白芍味苦、酸，性微寒，歸肝脾經(jīng)。功善平抑肝陽，柔肝養(yǎng)陰。現(xiàn)代研究表明白芍可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，延長睡眠時間。肝體陰而用陽，柴胡與白芍同用，既疏肝解郁以治肝用之不達，又養(yǎng)陰柔肝而補肝體。二者一散一合，一瀉一補，一氣一血，體用兼顧。郁金，金，言其色黃;郁，言其善治郁病。其藥性偏寒，歸肝膽心經(jīng)，氣分血分皆入，善活血止痛，行氣解郁?，F(xiàn)代藥理學研究表明郁金對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，延長動物的各期睡眠。[8]

2.3 以疏調(diào)氣機為基礎(chǔ)，注重心理疏導 國醫(yī)大師張震認為：現(xiàn)代社會，隨著生活、工作等壓力逐漸增大，工作生活節(jié)奏的加快及社會競爭壓力的持續(xù)增加，加之當代人群疏于對心理健康的自我調(diào)節(jié)，人們常出現(xiàn)精神抑郁、思慮過度、情緒急躁，或過度勞累、病后體虛等，從而導致睡眠減少，甚則夜不能寐，痛苦難耐，從而引發(fā)多種身心性疾病。失眠雖以氣血失和有關(guān)，但主要責之于肝，身心的健康依賴于氣血的調(diào)和，氣血和則百病消。而情志致病可引起五臟氣機失調(diào)，尤以肝氣表現(xiàn)最為突出。故倡導以“整體觀念”及“辨證論治”為指導原則，基于“肝主調(diào)暢情志”及“藏血舍魂”理論，重視肝臟功能失調(diào)在失眠發(fā)病過程中的影響，立足整體，著眼于肝，通過調(diào)理肝臟、從肝出發(fā)以達到治療失眠目的。每臨診注重心理疏導，結(jié)合多年中醫(yī)臨床與科研創(chuàng)立的“疏調(diào)安神湯”（方藥組成：柴胡10 g，赤芍10 g，茯苓15 g，薄荷6 g，香附20 g，郁金15 g，佛手6 g，酸棗仁20 g，合歡花10 g，茯神10 g，夜交藤15 g，白芍10 g，丹參15 g，生甘草6 g）為基礎(chǔ)方，審證求因，辨證結(jié)合個案加減，臨床使用得當，往往效果較佳。

3 典型醫(yī)案舉例

李某，男，32歲，于2015年6月8日初診，3年前因成立公司后壓力較大出現(xiàn)失眠，期間間斷服用安眠藥，癥狀反復。癥見：入睡困難，易醒，睡眠時間每晚總計約一至二小時，焦慮及緊張后加劇整夜難眠，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦微數(shù)。證屬肝郁氣滯，治以疏肝理氣安神為法。予“疏調(diào)安神湯”為基礎(chǔ)酌情加減治療。處方：柴胡10 g，赤芍10 g，茯神15 g，薄荷6 g，香附15 g，郁金15 g，佛手6 g，酸棗仁20 g，合歡花10 g，夜交藤15 g，白芍10 g，丹參15 g，生甘草6 g，炙遠志10 g，五味子10 g，白術(shù)10 g。

3劑，水煎服，每日3次，2日1劑。

2015年6月15日二診：服上方3劑后，可入睡，夜間仍易醒，情緒有所緩解，舌脈同前，予上方基礎(chǔ)上予龍骨12 g，牡蠣12 g。囑患者服藥6劑。

2015年6月29日三診：睡眠有所好轉(zhuǎn)，偶汗出乏力，腰酸不適，舌常，苔薄白，脈細。予上方基礎(chǔ)上予浮小麥30 g益氣固表止汗，牛膝15 g補肝腎、強筋骨，囑患者服藥6劑。

按：本案患者3年前因成立公司后壓力較大，出現(xiàn)失眠，乃肝失疏泄，氣機失調(diào)，肝主謀慮喜條達，氣機調(diào)暢，則心情開朗夜臥得寐，肝失疏泄，氣機不暢，則情志抑郁。若數(shù)謀不決，或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)則內(nèi)擾神魂而致不寐。治宜從疏肝理氣、解郁安神的角度改善睡眠。

4 討論

肝的疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，各臟腑的活動正常，氣血沖和，心神得養(yǎng)，若情志不暢，肝失疏泄，則氣機郁滯，血行不暢，氣郁化火，火擾心神，神不安則不寐。隨著近年來社會、家庭、工作等各方面的壓力逐漸增加，人們的精神壓力越來越大，失眠患者也越來越多，失眠患病率日漸增加，失眠已成為廣受關(guān)注的社會公共衛(wèi)生問題。慢性持久或嚴重的失眠使人精力和體力難以恢復，從而嚴重影響工作及生活質(zhì)量，嚴重者還會誘發(fā)一些身心性疾病，如高血壓、心臟病、消化道潰瘍、記憶力減退、抑郁、焦慮、性欲減退、過早衰老等，甚至產(chǎn)生自殺行為。因此，睡眠與健康問題日益受到關(guān)注，對失眠及時和有效的治療極為重要。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組.中國成人失眠診斷與治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45（7）：534-540.

[2]許叔微著.普濟本事方[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：2.

[3]趙忠新，張照環(huán).應給予睡眠更多的關(guān)注[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，44（8）：513-515.

[4]劉嬋柯，范瑞強，李紅毅.國醫(yī)大師禤國維治療失眠經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2019，12（26）：111.

[5]張介賓.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：403.

[6]賀娟.內(nèi)經(jīng)講義[M].2版.北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2012：106.

[7]張?zhí)m坤，過偉峰，盛蕾.芻議從肝論治失眠癥的思路與方法[J].世界睡眠醫(yī)學雜志，2019，8（6）：1051-1052.

[8]侯 婷.李潤東導師從肝論治失眠經(jīng)驗[J].Clinical Journal of Chinese Medicine，2019，11（18）：4.

（收稿日期：2019-11-29）