疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式的構(gòu)建與應(yīng)用研究*

□ 楊軍波 YANG Jun-bo陸萍 LU Ping

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)已經(jīng)確定癌痛是全球的公共健康問(wèn)題，約1/3癌癥患者遭受著中重度疼痛，64%～75%癌癥晚期患者伴隨疼痛癥狀，其中31%～65%癌痛患者疼痛未得到有效控制[1-2]。目前我國(guó)住院腫瘤患者的疼痛控制仍不理想，疼痛管理欠規(guī)范，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。2011年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動(dòng)，目的是全面推廣癌痛規(guī)范化治療理念和方法，提高醫(yī)護(hù)人員癌痛規(guī)范化治療水平，提高患者對(duì)癌痛的認(rèn)知度和用藥依從性，保障麻醉藥物和精神類(lèi)藥品的臨床合理運(yùn)用[4]。在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院中，提高護(hù)士的疼痛管理意識(shí)與水平，建立標(biāo)準(zhǔn)化疼痛護(hù)理管理體系尤其重要。2017年1月開(kāi)始，我院在全院護(hù)理單元實(shí)行疼痛護(hù)理管理委員會(huì)-疼痛質(zhì)控護(hù)士-疼痛護(hù)士疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式，以提高全院疼痛護(hù)理管理質(zhì)量，取得了良好的成效。

疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式的構(gòu)建

1.現(xiàn)狀調(diào)查。為了解我院疼痛護(hù)理管理現(xiàn)狀以及護(hù)士對(duì)疼痛管理知識(shí)需求，通過(guò)查閱文獻(xiàn)[5-6]，采用問(wèn)卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談，分析總結(jié)我院疼痛護(hù)理管理工作存在的問(wèn)題：(1)目前疼痛管理在校教育尚不完善，工作后醫(yī)院疼痛知識(shí)培訓(xùn)不能達(dá)到全員培訓(xùn)，每年雖有疼痛護(hù)理知識(shí)全院性講座，培訓(xùn)規(guī)模雖大，但培訓(xùn)率一般僅為15%～20%，存在較大的培訓(xùn)盲區(qū)；(2)由于缺乏疼痛管理知識(shí)和技能，導(dǎo)致護(hù)士過(guò)低地評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度，影響有效的疼痛治療；(3)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)日常工作繁瑣，管理任務(wù)重，導(dǎo)致對(duì)疼痛管理疏忽或欠重視，疼痛管理不規(guī)范；(4) 缺乏對(duì)患者和家屬的疼痛知識(shí)宣教。

2.構(gòu)建疼痛三級(jí)護(hù)理管理梯隊(duì)。我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有48個(gè)護(hù)理單元，全院有臨床護(hù)士1128名，其中研究生9名，本科812人，大專(zhuān)295人，中專(zhuān)12名；主任護(hù)師7名，副主任護(hù)師65名，主管護(hù)師302名，護(hù)師401名，護(hù)士353名。第一梯隊(duì)為院級(jí)疼痛護(hù)理管理委員會(huì)，由來(lái)自不同科室的10名高年資護(hù)士組成，由2013年創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的血液腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，年齡29～43歲，均為本科學(xué)歷，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師7名，護(hù)師2名；第二梯隊(duì)共48人，由每個(gè)護(hù)理單元的疼痛質(zhì)控護(hù)士組成；第三梯隊(duì)就是臨床一線的每一位護(hù)士，由此構(gòu)建疼痛護(hù)理管理委員會(huì)-疼痛質(zhì)控護(hù)士-疼痛護(hù)士三級(jí)護(hù)理管理模式。

3.明確三級(jí)護(hù)理管理工作職責(zé)和詳細(xì)內(nèi)容。通過(guò)頭腦風(fēng)暴法和專(zhuān)家咨詢(xún)，最終確定各級(jí)梯隊(duì)工作內(nèi)容和職責(zé)。(1)第一梯隊(duì)：①制定疼痛護(hù)理相關(guān)制度、計(jì)劃和實(shí)施細(xì)則；②建立疼痛專(zhuān)科各項(xiàng)護(hù)理工作流程和操作規(guī)范；③建立疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括：護(hù)士疼痛評(píng)分工具正確使用率、疼痛評(píng)估的正確率、疼痛健康宣教的有效率、疼痛護(hù)理記錄合格率，患者對(duì)疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度；④負(fù)責(zé)全院護(hù)士疼痛護(hù)理知識(shí)和技能的培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)形式包括小講課、查房、病例實(shí)踐指導(dǎo)等；⑤每季度檢查、指導(dǎo)臨床疼痛三級(jí)護(hù)理管理實(shí)施情況，聽(tīng)取反饋意見(jiàn)；⑥及時(shí)掌握疼痛護(hù)理學(xué)科發(fā)展方向，定期在全院組織專(zhuān)科學(xué)術(shù)講座，積極探索疼痛護(hù)理領(lǐng)域新知識(shí)。(2)第二梯隊(duì)：①每季度參加一次疼痛委員會(huì)組織會(huì)議，內(nèi)容有疼痛護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，反饋疼痛護(hù)理質(zhì)控工作存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施，反饋疼痛護(hù)士對(duì)本護(hù)理單元疼痛護(hù)理管理存在的問(wèn)題或疑惑；②每月對(duì)本護(hù)理單元的疼痛護(hù)理質(zhì)控內(nèi)容進(jìn)行自查，科會(huì)上反饋?zhàn)圆榍闆r，全科護(hù)士一起分析原因、提出整改措施等，護(hù)士長(zhǎng)不定期關(guān)注本護(hù)理單元疼痛護(hù)理質(zhì)量；③按時(shí)完成科室癌痛患者的出院隨訪。(3)第三梯隊(duì)：①學(xué)習(xí)疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)，規(guī)范疼痛護(hù)理流程；②對(duì)每位疼痛患者的疼痛護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自查，自糾；③落實(shí)二級(jí)疼痛質(zhì)控人員提出的疼痛護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施，參與疼痛質(zhì)控問(wèn)題的分析討論，提出改進(jìn)方法。

疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式的應(yīng)用

1.研究對(duì)象

1.1 護(hù)士一般資料。本研究選擇疼痛護(hù)士作為主要疼痛護(hù)理實(shí)踐者，本院疼痛質(zhì)控護(hù)士共48名護(hù)士，其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師27名，護(hù)師19名；學(xué)歷：本科43名，大專(zhuān)5名。采用分層抽樣法，選取各護(hù)理單元的1名主管或主管以上護(hù)師、1名護(hù)師、1名護(hù)士，共計(jì)48個(gè)護(hù)理單元144名護(hù)士為研究對(duì)象，疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式實(shí)施前后144名護(hù)士未發(fā)生人事變動(dòng)。

1.2 患者一般資料。本研究擬采用歷史對(duì)照研究，選取2016年1月—2017年12月在中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院出院的癌癥患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)診斷確診為惡性腫瘤；(2)數(shù)字分級(jí)法(NRS量表)疼痛評(píng)分＞3分的中、重度癌癥疼痛；(3)預(yù)計(jì)存活2月以上，住院時(shí)間7天以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；(2)合并有除癌痛以外的嚴(yán)重疼痛；(3)依從性差，患者或家屬不配合者。符合上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共479例，2016年1月—2016年12月實(shí)施疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式前的住院患者226例為實(shí)施前組，其中男性146例，女性80例，平均年齡53.2±3.4歲，頭頸部、胸部、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、其他部位癌癥分別24例、46例、105例、13例、27例、11例；2017年1月—2017年12月實(shí)施疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式后的住院患者253例為實(shí)施后組，其中男性161例，女性92例，平均年齡55.3±4.1歲，頭頸部、胸部、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、其他部位癌癥分別30例、52例、114例、17例、33例、7例，兩組患者在年齡、性別、腫瘤類(lèi)型方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

2.方法

2.1 對(duì)照組疼痛管理方法。采用傳統(tǒng)常規(guī)疼痛管理，護(hù)士按醫(yī)囑給藥，并進(jìn)行疼痛知識(shí)宣教、疼痛評(píng)估記錄。

2.2 試驗(yàn)組疼痛管理方法。實(shí)施疼痛護(hù)理管理委員會(huì)-疼痛質(zhì)控護(hù)士-疼痛護(hù)士三級(jí)護(hù)理管理模式，具體內(nèi)容如下：(1)開(kāi)展護(hù)士疼痛知識(shí)三階梯培訓(xùn)：①選派第一梯隊(duì)的護(hù)理骨干參與院內(nèi)、院外疼痛管理知識(shí)專(zhuān)科培訓(xùn)，同時(shí)制定第二階梯詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃；②通過(guò)知識(shí)講座的方式對(duì)第二梯隊(duì)疼痛質(zhì)控護(hù)士集中培訓(xùn)，包括理論和操作兩部分。理論方面包括國(guó)內(nèi)外疼痛研究新進(jìn)展、疼痛管理理念、護(hù)士在疼痛管理中作用、疼痛對(duì)生理和心理的影響機(jī)制、疼痛評(píng)估、疼痛觀察記錄、止痛藥不良反應(yīng)及預(yù)防、疼痛患者和家屬教育的內(nèi)容等；操作包括如何正確使用疼痛評(píng)分工具、自控鎮(zhèn)痛PCA止痛泵使用等；③第二梯隊(duì)的疼痛質(zhì)控護(hù)士利用統(tǒng)一課件，以每季度2次授課的方式對(duì)各護(hù)理單元每位護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核，要求考核100%達(dá)標(biāo)。通過(guò)三階梯的培訓(xùn)使得全院護(hù)理人員形成“塔尖”狀的梯隊(duì)培訓(xùn)，促使全院護(hù)士掌握疼痛護(hù)理管理知識(shí)及操作技能。(2)三級(jí)疼痛護(hù)理管理模式的質(zhì)量控制：疼痛管理委員會(huì)每季度召開(kāi)1次會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容包括：①各護(hù)理單元交流和學(xué)習(xí)疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)；②總結(jié)與分析上季度疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行要因分析，討論改進(jìn)方法，將整改內(nèi)容作為下一季度疼痛護(hù)理質(zhì)量檢查的重點(diǎn)，以PDCA形式改進(jìn)全院疼痛護(hù)理質(zhì)量；③根據(jù)臨床反饋意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)，修改疼痛護(hù)理相關(guān)制度、評(píng)估技巧和護(hù)理記錄方式。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 護(hù)士疼痛管理知識(shí)與態(tài)度：采用童鶯歌等[7]翻譯修訂的KASRP (2008)中文版調(diào)查問(wèn)卷對(duì)護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括疼痛知識(shí)(9分)、疼痛藥物(18分)、疼痛評(píng)估(8分)、疼痛干預(yù)(5分) 4個(gè)維度共40個(gè)條目，每題1分，總分40分，答對(duì)得1分，答錯(cuò)或不答為0分，參照標(biāo)準(zhǔn)答案評(píng)分，答對(duì)率=答對(duì)題數(shù)／總題數(shù)×100%。分別在2016年12月和2017年12月以分層抽樣法抽取各個(gè)護(hù)理單元的1名主管或主管以上護(hù)師、1名護(hù)師、1名護(hù)士進(jìn)行不記名式問(wèn)卷調(diào)查，全院48個(gè)護(hù)理單元共發(fā)放問(wèn)卷144份，回收有效問(wèn)卷144份，回收率為100%。調(diào)查前，由調(diào)查者進(jìn)行相關(guān)知情同意告知，問(wèn)卷答完當(dāng)場(chǎng)收回。

3.2 疼痛護(hù)理質(zhì)量：采用疼痛護(hù)理管理委員會(huì)制定的“住院患者疼痛評(píng)估檢查表”評(píng)估疼痛護(hù)理質(zhì)量，該表包括疼痛評(píng)估(45分)、健康宣教(25分)、護(hù)理記錄(30分)3個(gè)維度17個(gè)條目，總分為100分。疼痛護(hù)理管理委員會(huì)成員于疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式實(shí)施前后隨機(jī)抽查全院護(hù)理單元疼痛護(hù)理質(zhì)量，2016年實(shí)施前全年共抽查112人，2017年實(shí)施后全年共抽查125人，檢查護(hù)士疼痛評(píng)估內(nèi)容、方法、結(jié)果等是否與核查人員評(píng)估結(jié)果一致；通過(guò)查閱護(hù)理記錄、訪談患者及其家屬，評(píng)價(jià)疼痛記錄是否完善、疼痛宣教是否全面準(zhǔn)確，其中疼痛評(píng)估內(nèi)容正確率、疼痛健康宣教有效率、疼痛護(hù)理記錄合格率分別達(dá)到80%及以上為合格，疼痛評(píng)估正確率=正確疼痛評(píng)估護(hù)士人數(shù)/總研究護(hù)士人數(shù)×100%、疼痛健康宣教有效率=有效疼痛健康宣教護(hù)士人數(shù)/總研究護(hù)士人數(shù)×100%、疼痛護(hù)理記錄合格率疼=正確疼痛護(hù)理記錄護(hù)士人數(shù)/總研究護(hù)士人數(shù)×100%。

3.3 患者疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分：采用1998年臺(tái)灣陳淑如[8]等翻譯及修改美國(guó)學(xué)者Risser[9]的住院患者護(hù)理滿(mǎn)意度量表，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.96，包括護(hù)理人員提供疼痛服務(wù)時(shí)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力(5個(gè)條目)、教育關(guān)系(5個(gè)條目)及信任關(guān)系(11個(gè)條目)3個(gè)維度，共21個(gè)條目。采用Likert5級(jí)計(jì)分法，非常不同意1分、不同意2分、一般3分、同意4分、非常同意5分，負(fù)向敘述題反向計(jì)分，總分為105分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度越高。疼痛護(hù)理委員會(huì)人員于實(shí)施疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式前后調(diào)查患者滿(mǎn)意度。

4.統(tǒng)計(jì)方法。應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié)果

1.實(shí)施疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式前后護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度比較。實(shí)施疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式后，護(hù)士在疼痛知識(shí)、鎮(zhèn)痛藥物、疼痛評(píng)估、疼痛干預(yù)的評(píng)分高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，且實(shí)施后護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度總分明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 護(hù)士疼痛管理知識(shí)評(píng)分(分，)

表1 護(hù)士疼痛管理知識(shí)評(píng)分(分，)

2.實(shí)施疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式前后疼痛護(hù)理質(zhì)量比較。實(shí)施疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式后護(hù)士疼痛評(píng)估正確率、疼痛健康宣教有效率、疼痛護(hù)理記錄合格率均明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 疼痛護(hù)理質(zhì)量比較

3.實(shí)施疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式前后患者滿(mǎn)意度比較。實(shí)施疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式后，患者對(duì)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力、教育關(guān)系、信任關(guān)系滿(mǎn)意度評(píng)分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，且實(shí)施后患者滿(mǎn)意度總分顯著高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 患者對(duì)疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分(分，)

表3 患者對(duì)疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分(分，)

討論

癌癥患者往往因疼痛而產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁、失眠、血壓升高等一系列生理、病理和心理變化，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，有效的癌痛管理可以使90%的癌癥患者癥狀得到控制[10]，而疼痛管理專(zhuān)業(yè)的組成人員已從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式[11]，護(hù)士是臨床一線疼痛管理實(shí)踐者，是癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院建設(shè)體系中不可缺少的一支主力軍。劉曉磊等[12]研究顯示，護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和技能的缺乏可能會(huì)導(dǎo)致疼痛管理效果欠佳。本研究中，前期問(wèn)卷及訪談等調(diào)查顯示我院以往護(hù)理團(tuán)隊(duì)的疼痛管理知識(shí)不足，通過(guò)疼痛委員對(duì)各護(hù)理單元疼痛護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)有針對(duì)性地培訓(xùn)考核，又由各護(hù)理單元疼痛護(hù)士在相應(yīng)護(hù)理單元內(nèi)展開(kāi)培訓(xùn)，有助于各護(hù)理單元的護(hù)士掌握疼痛知識(shí)，提升實(shí)踐技能，結(jié)果顯示，實(shí)施疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式后，護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和態(tài)度評(píng)分顯著高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。

疼痛護(hù)理管理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要方面之一[13]。本研究在各護(hù)理單元配備1名疼痛質(zhì)控護(hù)士的基礎(chǔ)上，由疼痛管理委員會(huì)完善醫(yī)院疼痛護(hù)理制度，明確各級(jí)職責(zé)、規(guī)范疼痛護(hù)理操作流程、制訂疼痛護(hù)理手冊(cè)，系統(tǒng)培訓(xùn)疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)，并采用PDCA循環(huán)法持續(xù)追蹤疼痛護(hù)理質(zhì)量，最終保證了全院疼痛管理質(zhì)量的同質(zhì)性。研究結(jié)果顯示，實(shí)施疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式后護(hù)士疼痛評(píng)估的正確率、疼痛健康宣教有效率、疼痛護(hù)理記錄合格率明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。

周紅波等[14]研究顯示，護(hù)士正確評(píng)估患者的疼痛，規(guī)范全面的健康宣教以及患者接受規(guī)范化治療，可減輕或防止疼痛對(duì)患者身體和心理造成的不利影響，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者生命質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式的建立與應(yīng)用，護(hù)士疼痛知識(shí)和技能明顯提高，患者對(duì)于護(hù)士的信任度和滿(mǎn)意度明顯提升(p＜0.01)，說(shuō)明護(hù)士全面扎實(shí)的疼痛知識(shí)與技能為臨床疼痛控制提供了強(qiáng)有力的保障，使患者對(duì)疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度明顯提高，對(duì)護(hù)理工作的整體滿(mǎn)意度也明顯提高。

疼痛三級(jí)護(hù)理管理模式在備戰(zhàn)“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，通過(guò)對(duì)全院護(hù)士逐層培訓(xùn)、指導(dǎo)，使護(hù)士很好地掌握了疼痛護(hù)理知識(shí)與技能，改變了對(duì)疼痛的態(tài)度，通過(guò)疼痛護(hù)理的常規(guī)化宣教進(jìn)而改變了患者對(duì)疼痛的理念、走出疼痛治療的誤區(qū)，從而更好地控制疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)。通過(guò)不斷努力我院在2019年2月已成功創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院，為寧波地區(qū)首家。