基于峰終定律的護理模式在門診輸液室的應用與效果分析

□林峰 LIN Feng任海燕 REN Hai-yan毛玲紅 MAO Ling-hong陳惠 CHEN Hui陳姬雅 CHEN Ji-ya

門診輸液室作為醫(yī)院的服務窗口之一，其服務質量的優(yōu)劣、技術水平的高低直接影響著患者對醫(yī)院護理工作的整體評價。門診輸液室具有患者流量大、病癥類型繁多、用藥種類復雜、輸液量較大等特點，尤其是小兒輸液患者血管較細、易哭鬧、配合度較低，穿刺難度相對較大，易引發(fā)護患糾紛；輸液環(huán)境嘈雜、輸液等待時間較長，易引起患者的各種抱怨，影響患者整個就醫(yī)過程的體驗和感知，從而影響患者滿意度。美國經濟學家、心理學家丹尼爾·卡尼曼(Daniel Kahneman)研究發(fā)現(xiàn)人對體驗的記憶由兩個因素決定：高峰時與結束時的感覺，即人們對某一特定交往過程的記憶存在“峰終定律”(peak-end rule)[1]?；谶@一定律，我院門診輸液室2018年1月開始嘗試將患者在門診輸液室的就醫(yī)過程與“峰終”體驗結合，將關鍵時刻(Moment of Truth)管理理念融入門診輸液室服務全過程，改善患者就醫(yī)體驗，從而提高患者滿意度和對醫(yī)院的忠誠度。

資料與方法

1.一般資料。臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)恩澤醫(yī)院是集醫(yī)療、急救、科研、教學、預防為一體的區(qū)域綜合性醫(yī)院，開放床位989張，31個護理單元，門診輸液室日平均注射量450人次，其中小兒靜脈注射占50%～75%，成人靜脈注射30%～40%；肌肉注射15%，皮下注射+其他注射5%，中醫(yī)適宜技術應用服務人次30余例?？剖易o理人員共11名，在崗護士9名(其中1名為護士長)，輔助護士2名；年齡22～41歲，平均年齡33.5歲。在崗護士中大專2名，本科7名；護士3名，護師2，主管護師4名。

2.方法。2018年1月開始，醫(yī)院門診輸液室實施基于峰終定律的優(yōu)質護理模式。具體如下：

2.1 增強主動服務意識。樹立以患者為中心主動服務意識，強化主動服務的理念[2]，實施基于峰終定律的優(yōu)質護理模式；調整原皮試服務操作臺的位置，將操作臺面移到輸液室門口，當患者進入門診輸液室，皮試臺護士主動接待詢問，“您好，請問您是注射嗎？”，主動攙扶年老體弱患者，做好引導工作，讓患者進入注射室就感受到被重視和尊重，留下美好印象，同時也能真正幫助有需要的患者。

2.2 優(yōu)化注射流程，減少患者等待時間。采用精益管理中的魚骨圖分析法，分析患者等待時間長的原因，歸類出環(huán)境、人員、機器、材料、方法5大類問題。傳統(tǒng)門診輸液流程中，患者在藥房取藥后交給門診輸液室接藥護士，在門診輸液室等待區(qū)域等待輸液呼叫。運用精益管理中的5S分析法和均衡化理論，通過逐步改善輸液室環(huán)境，白天由門診輸液室配置藥物改為由靜脈輸液配置中心統(tǒng)一配置輸液藥品，優(yōu)化科室內部流程，減少門診輸液流程中的浪費環(huán)節(jié)和患者等待時間。門診輸液流程改造前后流程圖，見圖1、2。

圖1 改造前門診輸液流程示意圖

圖2 改造后門診輸液流程示意圖

2.3 推行靜脈留置針在門診輸液室的使用。畢東軍[3]等發(fā)現(xiàn)推行門診留置針輸液可以提高工作效率。我院從2018年1月開始基于患者安全、保護靜脈、減少疼痛等各方面因素考慮，在門診輸液室推廣靜脈留置針輸液。小兒、老年患者、注射高滲及刺激性藥物、BID用藥、用藥時間＞3天和輸液時間＞3小時等患者建議使用留置針，科室文化宣傳欄詳細講解淺靜脈留置針的作用和維護等相關知識。接藥護士仔細詢問患者是否第一次注射，是否有靜脈留置針，護士評估后建議應該使用留置針的患者使用留置針輸液并做好充分宣教。護士在患者靜脈留置針留置后發(fā)給患者科室自制的淺靜脈留置針宣傳手冊，手冊最后頁有輸液室聯(lián)系方式及一個小口袋，袋中有一張創(chuàng)口貼。為提高一次穿刺成功率及防止留置針意外滑脫率等，科室同仁群策群力進行討論和整改，使用單手穿刺置管提高穿刺成功率，拍攝單手穿刺置管法的小視頻，并將留置針單手穿刺置管法和小兒淺靜脈留置針固定方法制成標準化操作指導書(SOP)在全院分享學習，以達到快速學習和全院同質化管理的目的。門診輸液室從2018年1月開始推行門診留置針的使用以來，2018—2019年數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示：留置針留置率由2018年的2.3%提高至2019年的72.7%，患者輸液等待時間從42分鐘下降到23.5分鐘，明顯提高了工作效率。門診輸液推行留置針輸液法，解決了護理工作超負荷帶來的諸多負面影響，提高工作效率，護士可以節(jié)省更多的時間，用于與患者的溝通；明顯縮短輸液等待時間，減少患者及家屬因等待時間過久對護理服務的抱怨和不滿，患者及家屬對輸液知識的知曉率和滿意度明顯提升。門診輸液選擇留置針輸液是降低輸液外滲的一種有效措施；患者應用淺靜脈留置針不僅可以保護靜脈，避免反復穿刺對血管壁造成損傷，還可以減少患者因反復穿刺帶來疼痛等不適。門診輸液室在推廣門診留置針的同時，增加了發(fā)放淺靜脈留置針宣傳手冊、聯(lián)系方式等特色服務，得到了患者的高度認可，提高了患者的滿意度。

2.4 門診輸液室采用中醫(yī)適宜技術辨證施護，加速患者的康復。中醫(yī)辨證施護是根據(jù)辨證論治的原則護理患者，是中醫(yī)護理學的基本特點之一，與現(xiàn)代推行的整體護理內涵一致[4]。中醫(yī)護理強調人體是一個以臟腑、經絡、氣血為內在聯(lián)系的有機整體，強調人體與自然界及社會的關系。對患者實施辨證施護，可起到扶正固本[5]，提高治療依從性，避免并發(fā)癥等作用，從而有效地加速患者康復。但是大多門診輸液室由于人流量大，護士工作量大等原因很難堅持開展中醫(yī)適宜技術。2018年12月開始，我院門診輸液室嘗試推行特色的中醫(yī)適宜技術，指派中醫(yī)小組的醫(yī)護人員定期到科室指導和宣教，科室選送2名護士參加院部中醫(yī)護理小組的培訓。截至2019年6月，門診輸液室平均每天中醫(yī)適宜技術服務30人次。中醫(yī)服務項目包括：隔鹽灸治療、穴位貼敷、止咳貼、阿奇霉素貼等應用。每一項中醫(yī)適宜技術都建立相應的質量管理及技術流程并制定標準化操作指導書(SOP)，供臨床其他各科室共享學習，進一步做好全院同質化管理。同期，在中醫(yī)治療過程中，注重患者的療效評估，并使用二維碼掃描進行中醫(yī)適宜技術的滿意度反饋，滿意率為95.1%。

2.5 結合可視化及目標管理及時處理員工和患者提出的改善建議。2018年9月份開始，我科設置科室改善建議二維碼，員工改善建議二維碼粘貼在科室的精益戰(zhàn)略墻上，患者改善建議二維碼粘貼在改善建議醫(yī)患溝通墻上，科室醫(yī)療秘書每天處理并整理改善建議，并將改善建議的處理意見和目前的進程公布于眾，起到監(jiān)督作用。對于提出較好建議的員工，科室以積分制進行管理，并與績效掛鉤；對于患者建議，護士長利用每日的“護士長訪談60分鐘”給提出優(yōu)秀建議的患者一定獎勵和表揚，并贈與感恩卡，提高患者的參與度。截至2019年6月30日科內共收到503條改善建議，其中員工改善建議394條，患者改善建議109條，患者改善建議中有關本部門的改善建議59條，其中安全方面28條，時間等待方面6條，人性化服務方面5條，其他方面20條，采納并落實36條。全員參與，醫(yī)患交心，才能構建更和諧的醫(yī)療環(huán)境。以人為本的可視化管理，更能拉近護患之間的距離，同時也能減少各種安全隱患和糾紛的發(fā)生。

2.6 完善質量控制體系。成立質控活動小組，評選主動服務之星，開展“您好工程”，制定峰終定律的優(yōu)質護理模式活動方案，內容包括指導思想，具體措施，評價方法，獎懲辦法；設立三級質控體系，完善?？萍盎A服務質量標準及崗位職責，制定完善各項工作流程。推行一系列蘊含人文內涵的便民措施，包括提供溫開水及紙杯，健康教育宣傳冊，設置兒童樂園，設立成人和兒童圖書角，為患兒提供移動輸液架，提供溫馨的哺乳室和換尿布臺，為學生提供寫字臺和小臺燈等溫馨舉措，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院服務中心定期進行患者滿意度及質控評分，并進行主動服務之星的評選。

3.效果評價?；诜褰K定律的優(yōu)質護理模式實施前與實施后1年，由護士長每日一次的“護士長訪談60分鐘”、科室質控小組每月4次(共48次)對門診輸液室服務質量進行考核，輸液室專項服務質量由醫(yī)院護理部參照優(yōu)質病房的護理質量評估表設定，為百分制，分數(shù)越高，說明護理質量越高?？己说男问綖楝F(xiàn)場查看和技能考試，門診輸液室?？品召|量包括質量管理水平、環(huán)境管理質量、護理操作質量、急救管理質量和備用藥品管理5項。每月醫(yī)院服務中心工作人員對輸液患者進行滿意度調查，實施前后各選取300例患者作為考核樣本數(shù)，滿意度的內容包括主動服務、等待時間、輸液秩序、輸液技術、護理禮儀、服務流程、應對突發(fā)事件能力、查對流程、診間環(huán)境和“您好”開口10個條目，為十分制，分數(shù)越高，說明滿意度越高。

4.統(tǒng)計學處理。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對本次采集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)標±準差()表示，采用t檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.實施基于峰終定律優(yōu)質護理模式前后服務質量比較。實施基于峰終定律優(yōu)質護理模式后服務質量各項指標得分高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表1。

表1 實施優(yōu)質護理模式前后服務質量比較(分，)

表1 實施優(yōu)質護理模式前后服務質量比較(分，)

2.實施基于峰終定律優(yōu)質護理模式前后患者滿意度得分比較。實施基于峰終定律優(yōu)質護理模式后，主動服務、輸液等待時間、輸液秩序、輸液技術、護理禮儀、服務流程、應對突發(fā)事件能力、查對流程、診間環(huán)境和“您好”開口等滿意度指標得分高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。其中主動服務、應對突發(fā)事件能力、診間環(huán)境指標得分臨床上沒有實際意義。

討論

1.實施基于峰終定律的優(yōu)質護理模式，提高門診輸液室的服務質量?；诜褰K定律的優(yōu)質護理模式明顯增強了該部門護理人員的主動服務意識，即在患者未提出問題前，主動問候，主動服務。門診輸液患者初到注射室，對環(huán)境陌生，對流程不熟悉，對注射的恐懼和較長時間的等待，加上父母對孩子本能的保護心理，易導致較重的心理負擔，情緒易受到影響，更容易與護理人員發(fā)生沖突及糾紛。峰終定律的優(yōu)質護理模式要求門診輸液室護理人員為患者提供主動、熱情、規(guī)范、優(yōu)質、人性化的護理服務，患者進入科室大門，即感受到護士主動、熱情、規(guī)范的服務。科室全體護士均受過系統(tǒng)的禮儀和?？颇芰ε嘤?，具備敏銳的觀察能力、分析能力、語言交流能力及處理問題的能力，能迅速快捷地為需要幫助的患者提供幫助?；诜褰K定律的優(yōu)質護理模式不僅注重服務質量及患者滿意度，同時完善質量控制體系，成立質控活動小組，評選主動服務之星，護士長及小組成員定期對服務質量進行檢查及督導，達到服務質量的持續(xù)改進，同時評選主動服務之星，實施獎懲積分制管理，調動護理人員的主觀能動性，提高門診輸液室的服務質量。

表2 實施優(yōu)質護理模式前后患者滿意度得分比較(分，)

表2 實施優(yōu)質護理模式前后患者滿意度得分比較(分，)

2.實施基于峰終定律的優(yōu)質護理模式主要是減少患者等待時間。實施基于峰終定律的優(yōu)質護理模式，推廣門診輸液室留置針輸液，明顯縮短輸液等待時間，減少患者因多次穿刺而引起的不滿和抱怨，減少人力的支出，同時也提高了工作效率和患者滿意度。門診輸液室采用中醫(yī)適宜技術辨證施護，推行一系列蘊含人文內涵的便民措施，以患者為中心，真正改善患者的就醫(yī)體驗。加強巡視，及時處理患者在輸液過程中出現(xiàn)的問題，優(yōu)化輸液流程，切實為患者提供優(yōu)質便捷的服務和人文關懷。

綜上所述，實施基于峰終定律優(yōu)質護理模式后，輸液等待時間、輸液秩序、輸液技術、護理禮儀、服務流程、查對流程和“您好”開口等患者滿意度得分較實施前明顯提高，促進了護理工作的持續(xù)改進，提高了護理工作效率，護士工作積極性、主動性提高，護理質量、患者滿意度提高[6]，樹立醫(yī)院服務品牌和形象，提升了服務品質，增加了患者對醫(yī)院的忠誠度。