危重癥患者ICU轉出后綜合征隨訪研究*

□ 陳曉蕾 CHEN Xiao-lei吳卉卉 WU Hui-hui潘建丹 PAN Jian-dan蔡曉丹 CAI Xiao-dan張其霞 ZHANG Qi-xia

隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展和搶救技術水平的進步，危重癥患者救治率和生存率得到了很大提升，ICU轉出患者人數(shù)急劇增多，ICU患者出院后的身心問題逐漸成為重癥醫(yī)學領域的研究熱點。研究表明，ICU轉出患者存在明顯的認知障礙、精神障礙、身體損害等，嚴重影響患者的生存質量[1]。為此，美國危重癥學會于2010年首次提出ICU后綜合征(post-intensive care syndrome，PICS)的概念[2]，并將其定義為重癥疾病患者轉出ICU后在生理、認知和心理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，并且這些障礙在出院后持續(xù)影響患者[3]。目前國內文獻多關注患者ICU后綜合征的預防、干預和影響因素研究，尚未見患者出院后ICU后綜合征的動態(tài)變化的相關研究。本研究對ICU轉出患者進行為期半年的隨訪研究，觀察其ICU后綜合征的動態(tài)變化及其影響因素，以期能為臨床干預提供一定參考。

對象與方法

1.研究對象和樣本量。使用方便抽樣，選擇2018年1月―9月于我院重癥醫(yī)學科治愈出院的患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)ICU住院時間≥72h；(3)居住于市區(qū)者，以便于隨訪；(4)自愿參與本研究。排除標準：(1)未達到出院標準，自行要求出院者；(2)惡性腫瘤或患有其他嚴重慢性??；(3)既往有ICU住院史，或隨訪中再次入住ICU者；(4)溝通交流困難者；(5)既往精神疾病史。

2.研究工具

2.1 基本資料調查表。包括：(1)人口統(tǒng)計學資料：年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、吸煙史(連續(xù)或累計吸煙6個月及以上)、飲酒史(男性平均日酒精攝入量≥41g，女性≥21g)等。(2)疾病相關資料：是否合并其他慢性病、ICU住院時間、ICU期間麻醉和鎮(zhèn)靜止痛藥物使用情況、是否機械通氣、急性生理和慢性健康狀態(tài)評分(APACHE Ⅱ)等。

2.2 ICU后綜合征評估。從認知、軀體和心理3個方面進行評估。(1)認知功能評估：使用蒙特利爾認知評估量表(The Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評價ICU轉出患者的視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力等。量表共30分，≤25分說明受試者認知功能受損。該量表已在臨床中廣為使用[4]。(2)軀體功能評估：使用Bathel量表評價ICU轉出患者的日常生活能力，共10個條目，得分0～100分?！?0分代表生活完全依賴，21～40分代表生活明顯依賴，41～60分代表生活需要幫助，＞60分代表生活基本自理，100分代表生活完全自理。本研究中以60分為界點，≤60分代表軀體功能障礙。(3)心理狀態(tài)評估：使用創(chuàng)傷后應激障礙量表(平民版)(the PTSD Cheeklist-Vivilian Version，PCL-C)評價患者ICU住院后的創(chuàng)傷后心理反應。該量表具有良好的信效度[5]，是PTSD確診前常用的篩查工具之一。量表共17個條目，包括重新體驗癥狀群、回避/麻木癥狀群、警覺性增高癥狀群。條目使用Likert5級計分法，1～5分分別代表“一點也不”到“極度的”。得分范圍17～85分，一般認為≥38者PTSD篩查癥狀陽性。存在上述功能障礙者認為患有ICU后綜合征[6]。

3.調查方法。調查正式開始前，邀請醫(yī)院心理學專家對研究小組成員進行量表相關培訓。研究小組于患者轉出ICU病房后第3天(T1)根據(jù)納入排除標準，選擇合適對象，并告知研究目的、意義、匿名原則和調查時間點，獲得患者口頭同意后，進行第一次資料收集。而后分別在患者轉出ICU后3個月(T2)、6個月(T3)回院復查時進行第二、三次資料收集。本研究T1時點納入ICU轉出患者193例，T2時點失訪19例，T3時點失訪36例，共138例完成3次資料收集，失訪率為28.5%。失訪原因：無法聯(lián)系26例，退出本研究29例。

4.統(tǒng)計學方法。所有數(shù)據(jù)采用Epidata3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入和自動檢測，使用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計量資料用均數(shù)±標準差()表示。由于是重復測量資料，且失訪人數(shù)較多，即缺失值較多，因此使用廣義估計方程對隨訪的變化過程及影響因素進行分析。

結果

1.基本資料。最終完成隨訪的138例，失訪55例。兩組在年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、是否合并慢性病、是否使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物、ICU期間是否進行機械通氣、ICU住院時間、APACHE Ⅱ得分等方面均無顯著性差異(p＞0.05)，詳見表1。

2.ICU轉出患者的認知功能、軀體功能和心理狀態(tài)變化。各時點ICU轉出患者的認知功能、軀體功能和心理狀況得分見表2?；颊逫CU病房轉出第3天(基線T1)、3個月(T2)、6個月(T3)，PICS的發(fā)生率分別為115/193例(59.6%)、50/174例(28.7%)和34/138例(24.6%)。

對患者認知功能、軀體功能、心理狀態(tài)和PICS的隨訪資料進行廣義估計方程分析，以ICU病房轉出第3天(T1)的數(shù)據(jù)作為基線進行比較，結果見表3?；颊咴谵D出ICU后3個月(T2)的認知功能和軀體功能明顯好轉，PICS發(fā)生率明顯下降(p＜0.05)；轉出后6個月(T3)的認知功能、軀體功能和心理狀態(tài)均明顯好轉，PICS發(fā)生率繼續(xù)下降(p＜0.05)。

3.轉出患者PICS影響因素的廣義估計方程分析。以PICS為因變量，以患者基本資料為解釋變量，構建廣義估計方程，變量賦值情況見表4，ICU住院時間、APACHE Ⅱ分數(shù)、入住ICU時的血氧飽和度和C-反應蛋白數(shù)據(jù)以實際數(shù)據(jù)帶入方程。擬合結果見表5。ICU住院時間、機械通氣、飲酒史、性別和文化程度可影響ICU轉出患者的PICS變化。ICU住院時間長、有機械通氣史、飲酒史、女性，PICS發(fā)生率較高；相較于小學及以下文化程度，高中/中專、大專及以上者PICS發(fā)生率較低。

討論

1.ICU轉出患者出院3個月后PICS發(fā)生率明顯下降。ICU轉出患者出院后3個月，PICS發(fā)生率明顯下降，主要表現(xiàn)為認知功能和軀體功能好轉，出院后6個月，心理狀態(tài)明顯好轉。

目前國內外文獻中對患者轉出ICU后的PICS發(fā)生率報道差異較大[7-8]。本研究中，患者轉出ICU后第3天的PICS發(fā)生率為59.6%，3個月后迅速下降到28.7%。以T1時點作為基線，對三個維度進行對比，結果顯示主要是由于認知功能和軀體功能明顯好轉導致。軀體功能的好轉，可能是由于剛從ICU轉出的患者大多存在虛弱、食欲不振、疲勞、活動耐量下降、疼痛等軀體不適；而隨著時間的推移，這些軀體不適感也逐漸減輕。出院后3個月患者的心理狀態(tài)沒有明顯好轉，直至6個月后才出現(xiàn)明顯好轉。多數(shù)患者經(jīng)歷ICU事件后，對疾病、人生等會產(chǎn)生正性的體驗和感受，這種感受會導致患者負性情緒和心理應激水平的下降[9]。但這種積極的體驗并不是一蹴而就的，患者需要經(jīng)歷較長時間的悲傷與痛苦，并逐漸產(chǎn)生積極的感受。

2.ICU轉出患者的PICS的影響因素分析。ICU住院時間可影響轉出患者的PICS，住院時間越長，其PCIS發(fā)生率越高，該結果與國內其他研究結果相類似[8]。究其原因，首先，ICU環(huán)境復雜，噪音、燈光、頻繁的護理操作、制動、無法溝通交流等對患者而言都是應激源，容易使患者產(chǎn)生急性心理和生理應激反應，甚至引起譫妄的發(fā)生。ICU住院時間越長，受ICU環(huán)境的影響也越大，從而導致PICS發(fā)生率較高。此外，ICU住院時間越長，多數(shù)情況下，代表患者病情越嚴重，易加重患者心理負擔。較長時間和較為頻繁的醫(yī)療護理操作更易導致患者發(fā)生認知障礙，導致PICS發(fā)生率較高?？梢姡t(yī)護人員對PICS的早期干預應更注重住院時間較長的患者；管理者應注重ICU的環(huán)境改善，如隔音裝置、屏障裝置等；在ICU中盡量把相關醫(yī)療護理操作合并進行，減少對患者的頻繁干擾；在病情許可范圍內，盡量縮短患者ICU住院時間，減少環(huán)境刺激，降低PICS發(fā)生率。

表1 患者基本資料

表2 各時點ICU轉出患者的認知功能、軀體功能和心理狀態(tài)變化

機械通氣的患者更易發(fā)生PICS。機械通氣使患者處于制動狀態(tài)，神經(jīng)肌肉功能在一定程度上失去了適用性，加上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，更容易導致譫妄的發(fā)生[8]。醫(yī)護人員應改善與機械通氣患者的溝通方式，通過寫字、肢體動作等其他方式加強與患者的溝通，及時緩解患者的軀體不適感，疏導其負性心理情緒，以降低其轉出后的生理、心理和認知障礙發(fā)生率。

表3 ICU轉出患者的認知功能、軀體功能、心理狀態(tài)和PICS的廣義估計方程結果

表4 多變量賦值表

表5 廣義估計方程的參數(shù)估計

本研究結果表明，女性更易發(fā)生PICS。有研究結果顯示，女性是創(chuàng)傷后心理障礙的高危因素之一，可能與女性在面對應激事件時，所采取的認知情緒調節(jié)策略與男性不同有關[10]。醫(yī)護人員應引導女性患者更多關注ICU住院經(jīng)歷所帶來的正性改變，幫助患者采取積極的應對策略，及時疏導不良情緒，以降低PICS發(fā)生率。

與小學及以下文化程度的患者相比，高中/中專、大專及以上的ICU轉出患者PICS發(fā)生率較低。有研究表明，文化程度越高的患者在ICU住院經(jīng)歷后更不易發(fā)生認知障礙，可能與文化程度高的個體接受的神經(jīng)系統(tǒng)刺激較多，能抑制腦內β-淀粉樣蛋白聚集和神經(jīng)原纖維的形成有關[11]。

綜上所述，對ICU轉出患者為期6個月的隨訪研究結果顯示，ICU住院時間、機械通氣、飲酒史、性別和文化程度可影響其PICS發(fā)生率。針對這些影響因素，醫(yī)護人員應綜合采取多學科的干預方式，早期篩查危險因素，對高危人群進行重點干預，降低轉出后PICS發(fā)生率，提高患者生活質量。