我國(guó)公立醫(yī)院服務(wù)外包現(xiàn)狀及問題分析*

□ 周雪萍 ZHOU Xue-ping

在國(guó)家持續(xù)深化醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院服務(wù)外包通過引入第三方服務(wù)，為公立醫(yī)院臨床、科教等活動(dòng)提供了后勤支持與保障。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提條件下，允許醫(yī)院委托獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、器械消毒公司等機(jī)構(gòu)提供檢驗(yàn)、器械消毒等醫(yī)療服務(wù)[1]。我國(guó)公立醫(yī)院的服務(wù)外包起步較晚，醫(yī)院內(nèi)部控制也相對(duì)欠缺，2012年財(cái)政部出臺(tái)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》，醫(yī)院開始著手建立健全內(nèi)部控制體系。

公立醫(yī)院服務(wù)外包現(xiàn)狀

為了解當(dāng)前公立醫(yī)院服務(wù)外包的現(xiàn)狀，課題組于2019年5月對(duì)全國(guó)多省市111家公立醫(yī)院進(jìn)行了問卷調(diào)查，收集了醫(yī)院服務(wù)外包的數(shù)據(jù)資料。

1.調(diào)查對(duì)象基本情況。本次調(diào)查對(duì)象中三級(jí)公立醫(yī)院共105家，占比94.59%，二級(jí)醫(yī)院6家，僅占比5.41%。省市屬醫(yī)院共92家，占比82.88%，委屬醫(yī)院14家，占比12.61%，縣屬醫(yī)院僅5家，占4.51%?？偸杖氪笥诘扔?0億元的醫(yī)院有70家，占比63.06%，其中大于等于50億元的醫(yī)院有18家，占比16.22%；總收入小于10億元的醫(yī)院有41家，占比36.94%，見表1。

表1 公立醫(yī)院收入規(guī)模(n=111)

因此，本次調(diào)查對(duì)象主要是收入10億元及以上的委省市屬三級(jí)公立醫(yī)院，為國(guó)內(nèi)當(dāng)前公立醫(yī)院的主流群體。

2.醫(yī)院服務(wù)外包開展的種類。調(diào)查結(jié)果顯示，分別有96.4%、84.68%、73.87%的公立醫(yī)院對(duì)保潔、保安和被服洗滌服務(wù)進(jìn)行外包。有過半數(shù)的公立醫(yī)院(占比分別為63.96%、60.36%、55.86%)對(duì)停車服務(wù)、餐飲服務(wù)、綠化養(yǎng)護(hù)服務(wù)進(jìn)行外包。有36家(占比32.43%)的公立醫(yī)院對(duì)設(shè)備維護(hù)服務(wù)進(jìn)行外包，有22家(占比19.82%)的公立醫(yī)院對(duì)IT服務(wù)進(jìn)行外包，有14家(占比12.61%)的公立醫(yī)院對(duì)器械消毒供應(yīng)服務(wù)進(jìn)行外包，見表2。

表2 公立醫(yī)院服務(wù)外包種類(n=111)

保潔、保安、被服洗滌類服務(wù)是醫(yī)院目前最普遍的服務(wù)外包。此外醫(yī)院服務(wù)外包范圍還涉及停車服務(wù)、設(shè)備維護(hù)服務(wù)、IT技術(shù)服務(wù)、器械消毒服務(wù)等。

3.醫(yī)院服務(wù)外包年支出。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，醫(yī)院服務(wù)外包的市場(chǎng)規(guī)模也在不斷擴(kuò)大。醫(yī)院服務(wù)外包年支出小于500萬元的共有25家，占比22.52%；年支出大于等于500萬元且小于1000萬元的共有25家，占比22.52%；年支出大于等于1000萬元且小于5000萬元的共有48家，占43.24%；年支出大于等于5000萬元的共有13家，占11.71%，其中年支出大于1億元的共有5家，見表3。

表3 公立醫(yī)院服務(wù)外包年支出情況(n=111)

4.醫(yī)院服務(wù)外包總體評(píng)價(jià)。僅有1.8%的調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)院服務(wù)外包表示“很滿意”，有59.46%的調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)院服務(wù)外包表示“部分滿意”，有34.23%的調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)院服務(wù)外包表示“一般”，有4.5%的調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)院服務(wù)外包表示“不滿意”。

5.醫(yī)院服務(wù)外包流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。醫(yī)院業(yè)務(wù)外包一般流程為：制定業(yè)務(wù)外包實(shí)施方案、審核批準(zhǔn)、選擇承包方、簽訂業(yè)務(wù)外包合同、業(yè)務(wù)外包過程管理、會(huì)計(jì)控制等環(huán)節(jié)。問卷調(diào)研了服務(wù)外包流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，結(jié)果顯示，(1)制定業(yè)務(wù)外包實(shí)施方案環(huán)節(jié)：有77家(占比69.37%)的公立醫(yī)院缺少服務(wù)外包管理制度，有8.11%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為醫(yī)院的服務(wù)外包范圍選擇不當(dāng)。(2)審核批準(zhǔn)環(huán)節(jié)：有9.01%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為屬于重大事項(xiàng)的外包決策未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體決策，有9.91%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為服務(wù)外包支出未納入預(yù)算編制，有45.05%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為醫(yī)院服務(wù)外包前期市場(chǎng)調(diào)研不充分、可行性報(bào)告流于形式。(3)選擇承包方環(huán)節(jié)：有18.02%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為醫(yī)院外包供應(yīng)商選擇不當(dāng)。有17.12%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為服務(wù)外包招投標(biāo)流程不規(guī)范，有55.86%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為外包成交價(jià)格缺少科學(xué)合理的依據(jù)。(4)簽訂業(yè)務(wù)外包合同環(huán)節(jié)：有37.84%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為服務(wù)外包的降低成本目標(biāo)未達(dá)成。(5)業(yè)務(wù)外包過程管理環(huán)節(jié)：有60.36%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為對(duì)服務(wù)外包過程管控措施過于簡(jiǎn)單、不到位。有64.86%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)單一或缺失。(6)會(huì)計(jì)控制環(huán)節(jié)：有9.91%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為服務(wù)外包結(jié)算支付不及時(shí)、不規(guī)范。見表4。

表4 公立醫(yī)院服務(wù)外包風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)(n=111)

醫(yī)院服務(wù)外包主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析

由于《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》(財(cái)政部，財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào))未專門針對(duì)事業(yè)單位的服務(wù)外包做出相應(yīng)內(nèi)控規(guī)定，后續(xù)也未出臺(tái)相關(guān)的事業(yè)單位內(nèi)控指引，因此，醫(yī)院管理層對(duì)服務(wù)外包內(nèi)控沒有給予應(yīng)有重視。服務(wù)外包的過程管控主要以外包公司自身的質(zhì)量控制為主，輔以醫(yī)院的考核監(jiān)督。出于成本考慮，外包公司在提供后勤保障服務(wù)時(shí)，公司內(nèi)部的保潔、護(hù)工質(zhì)量管理和考核計(jì)劃有可能流于形式，馬馬虎虎走過場(chǎng)，最終導(dǎo)致外包的質(zhì)量不符合要求。

由于客觀條件限制，比如技術(shù)壁壘使得某類業(yè)務(wù)的外包市場(chǎng)尚未成熟，醫(yī)院無法從市場(chǎng)中獲取足夠的價(jià)格信息。或是因?yàn)椴少彆r(shí)間緊迫或人員不足，醫(yī)院沒有足夠的人力、物力針對(duì)服務(wù)外包進(jìn)行前期市場(chǎng)調(diào)研。而且國(guó)家對(duì)醫(yī)院的對(duì)外投資和合作行為的限制，醫(yī)院缺少專業(yè)的商業(yè)談判人員，在與外包服務(wù)公司談判中常處于劣勢(shì)地位。

外包項(xiàng)目業(yè)務(wù)前期市場(chǎng)調(diào)研不充分、可行性報(bào)告流于形式，成交價(jià)格缺乏科學(xué)合理的測(cè)算依據(jù)，導(dǎo)致外包項(xiàng)目的成本偏高，不符合成本效益原則，醫(yī)院的外包行為得不償失。

醫(yī)院服務(wù)外包改進(jìn)建議

1.優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境。醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)要強(qiáng)調(diào)服務(wù)外包內(nèi)部控制工作的重要性，提高醫(yī)院管理層對(duì)服務(wù)外包內(nèi)部控制的重視程度。制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)外包內(nèi)部管理制度，規(guī)范外包管理和防范重大外包風(fēng)險(xiǎn)。考慮服務(wù)外包與核心醫(yī)療活動(dòng)的緊密程度、醫(yī)院對(duì)外包的監(jiān)管模式、服務(wù)外包的市場(chǎng)成熟度等因素，合理確定醫(yī)院業(yè)務(wù)外包的范圍。根據(jù)服務(wù)外包的重要性實(shí)施分類管理，突出管理重點(diǎn)。

2.加強(qiáng)服務(wù)外包采購管理。根據(jù)工作實(shí)際在兼顧效率和公平的原則下制定合理合法的采購管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。應(yīng)加強(qiáng)管理力度，特別是對(duì)供應(yīng)量大的供應(yīng)商的監(jiān)管，主動(dòng)參與采購項(xiàng)目的需求論證和采購論證。加強(qiáng)院內(nèi)公開采購過程管理，進(jìn)一步規(guī)范需求論證、采購公示，規(guī)范化管理采購環(huán)節(jié)，建立客觀合理的評(píng)價(jià)體系與供應(yīng)商確定機(jī)制，降低廉政風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)違規(guī)行為，嚴(yán)格責(zé)任追究。

針對(duì)市場(chǎng)化程度比較高的服務(wù)外包，醫(yī)院可以引入賣方公開競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，選擇公開招標(biāo)等采購方式，挑選價(jià)格合理、服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)的外包公司。對(duì)于剛剛興起的服務(wù)外包，比如器械消毒滅菌、病理診斷、放射影像等輔助醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院項(xiàng)目和病種成本核算的精確性，采用內(nèi)部可靠的業(yè)務(wù)成本數(shù)據(jù)，作為外包交易價(jià)格的測(cè)算依據(jù)。

3.加強(qiáng)服務(wù)外包過程管控。制定服務(wù)外包全過程的管控辦法，確保院方在監(jiān)管外包公司的履職情況時(shí)有章可依。做好與外包公司的對(duì)接工作，與公司派駐的管理人員加強(qiáng)工作上的溝通聯(lián)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理外包管理中的問題。醫(yī)院建立實(shí)時(shí)的監(jiān)督考核機(jī)制，將問題及時(shí)反饋給外包公司。

在外包公司提供服務(wù)的過程中，動(dòng)態(tài)追蹤外包服務(wù)公司的履約能力，加強(qiáng)針對(duì)外包公司的日常業(yè)務(wù)評(píng)價(jià)和定期服務(wù)考核。要持續(xù)評(píng)估外包公司的合同履行能力，避免發(fā)生由于外包公司自身原因?qū)е聼o法履行外包合同等情況。一旦發(fā)生違約行為，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知法律事務(wù)中心介入合同糾紛，降低醫(yī)院遭受的經(jīng)濟(jì)損失。定期對(duì)外包公司的服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量考核，將考核結(jié)果列為外包費(fèi)用結(jié)算的一個(gè)考核指標(biāo)。