基于患者醫(yī)療服務(wù)成本追蹤的病種成本核算與應(yīng)用研究

□ 曹瑾音 CAO Jin-yin張萍 ZHANG Ping張芷菁 ZHANG Zhi-jing廖寧 LIAO Ning

基于患者個(gè)體醫(yī)療服務(wù)成本追蹤的成本核算以患者診療服務(wù)過(guò)程中涉及成本作為基本單元，即以單個(gè)患者作為成本核算單元，核算患者診療所消耗的成本，然后按病種分組法核算病種的平均成本。該做法的優(yōu)勢(shì)在于，不論是醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目分組還是DRGs分組的病種成本核算，都可依據(jù)每個(gè)患者的成本進(jìn)行組合核算，生成所需的病種成本。

基于患者醫(yī)療服務(wù)成本追蹤的病種成本核算概述

1.基于患者醫(yī)療服務(wù)成本追蹤的病種成本核算方案的提出。醫(yī)療實(shí)力雄厚的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多，條目可達(dá)7000余項(xiàng)，要全部完成這些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的精準(zhǔn)核算，周期漫長(zhǎng)，資源投入巨大。隨著醫(yī)保分值付費(fèi)政策和DRG付費(fèi)政策的接踵而來(lái)，病種成本核算迫在眉睫。根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò)深入探索研究，基于個(gè)體患者醫(yī)療服務(wù)成本追蹤的病種成本核算方案應(yīng)運(yùn)而生。

2.患者醫(yī)療服務(wù)成本追蹤方案的思路。根據(jù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的科室特性，患者臨床業(yè)務(wù)成本由病區(qū)、醫(yī)技、手術(shù)麻醉中心三大“成本中心”提供，每個(gè)成本中心按照醫(yī)療成本類別劃分為人力成本、衛(wèi)生材料成本、藥品成本、固定資產(chǎn)折舊成本、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)、計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金及其他費(fèi)用七大類成本，所有成本按照直接成本和間接成本計(jì)算[1]。患者的直接成本可以根據(jù)該患者實(shí)際消耗情況核算；無(wú)法直接獲得的數(shù)據(jù)，計(jì)入間接成本。通過(guò)三大“成本中心”的數(shù)據(jù)核算，加上醫(yī)療輔助類科室、管理科室成本分?jǐn)?，得出個(gè)體患者全成本(見(jiàn)表1)。在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)不同類型的病種分組將個(gè)體患者成本疊加得到對(duì)應(yīng)的病種成本。

3.患者醫(yī)療服務(wù)成本追蹤核算的具體方法

3.1 手術(shù)麻醉中心成本核算。醫(yī)院手術(shù)麻醉中心的全成本視同在一定的核算期間，如年或月，手術(shù)麻醉中心為患者進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)總消耗，手術(shù)麻醉中心科室成本的分類作為手術(shù)室內(nèi)為患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的各類消耗。按各成本分類梳理出個(gè)體患者可直接追溯的成本，再將手術(shù)麻醉中心全成本剔除全部患者的直接成本后，剩余部分作為分?jǐn)偝杀景凑障嚓P(guān)合理分?jǐn)偡桨负怂阒羵€(gè)體患者，直到所有成本分類核算完畢。以手術(shù)人力成本為例：

手術(shù)患者人力直接成本核算方式如下：

手術(shù)所消耗時(shí)間=術(shù)中時(shí)間+術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間+術(shù)后清理時(shí)間

表1 患者個(gè)體成本核算表

手術(shù)醫(yī)生成本=該手術(shù)所花時(shí)間×(醫(yī)生月薪資/月工作時(shí)間)

麻醉醫(yī)生成本=該手術(shù)所花時(shí)間×(醫(yī)生月薪資/月工作時(shí)間)

護(hù)士成本=護(hù)士所花時(shí)間×(護(hù)士月薪資/月工作時(shí)間)

手術(shù)患者人力直接成本=手術(shù)醫(yī)生成本+麻醉醫(yī)生成本+護(hù)士成本

手術(shù)患者人力分?jǐn)偝杀竞怂惴绞饺缦拢?/p>

手術(shù)醫(yī)生總成本(記錄醫(yī)生所在科室)=∑手術(shù)醫(yī)生成本

麻醉醫(yī)生總成本=∑麻醉醫(yī)生成本

護(hù)士總成本=∑護(hù)士成本

手術(shù)患者人力直接總成本=手術(shù)醫(yī)生總成本+麻醉醫(yī)生總成本+護(hù)士總成本

手術(shù)患者人力分?jǐn)偝杀?該患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)×(手麻中心人力成本?護(hù)士總成本?麻醉醫(yī)生總成本)/同期手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)

手術(shù)患者人力成本：

手術(shù)患者人力成本=手術(shù)患者人力直接成本+手術(shù)患者人力分?jǐn)偝杀?/p>

其他6大類成本也按此方法逐個(gè)核算。為了完整核算出每一位住院患者在手術(shù)麻醉中心發(fā)生的成本，除了核算手術(shù)麻醉科室直接成本外，還將醫(yī)療輔助類科室成本、管理費(fèi)用以手術(shù)人次分?jǐn)傊辆唧w患者，充分考慮間接成本的核算。

3.2 住院病區(qū)成本核算。在病區(qū)各類直接成本中，人力、藥品、材料成本占科室成本比重較高。藥品和衛(wèi)材成本可通過(guò)收費(fèi)記錄歸集到個(gè)體患者。人力成本上，可將患者在病區(qū)執(zhí)行人力服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)中的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)轉(zhuǎn)化為相應(yīng)直接成本歸集到個(gè)體患者。各類直接對(duì)應(yīng)患者的成本采集完成后，剩余部分按該病區(qū)住院床日數(shù)分?jǐn)偨o該病區(qū)患者。

對(duì)于病區(qū)全成本中的醫(yī)輔分?jǐn)偝杀竞凸芾矸謹(jǐn)偝杀荆捎煤侠淼姆謹(jǐn)倕?shù)將這些成本分?jǐn)偟絺€(gè)體患者。例如，患者病區(qū)醫(yī)輔及管理分?jǐn)偝杀?患者床日數(shù)×(該病區(qū)醫(yī)輔及管理分?jǐn)偝杀?該病區(qū)總床日數(shù))。

3.3 醫(yī)技成本核算。患者的醫(yī)技部門(mén)成本，采用醫(yī)技項(xiàng)目成本疊加核算。手術(shù)麻醉中心以外的醫(yī)技部門(mén)很多，但每個(gè)部門(mén)的醫(yī)技項(xiàng)目都有一定的共性，并且項(xiàng)目收費(fèi)定價(jià)有比較好的成本基礎(chǔ)。醫(yī)技項(xiàng)目成本這里以科室成本費(fèi)用率法核算，并考慮了醫(yī)療輔助科室、管理科室分?jǐn)偟尼t(yī)療服務(wù)協(xié)作成本，能夠較為客觀地反映醫(yī)技項(xiàng)目的實(shí)際成本。計(jì)算各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的單位成本時(shí)，不將藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本納入項(xiàng)目成本核算范圍內(nèi)。

某科室醫(yī)技項(xiàng)目成本計(jì)算公式為：

成本費(fèi)用率=(科室直接成本+醫(yī)輔分?jǐn)偝杀?管理成本-科室收費(fèi)藥品成本-科室收費(fèi)衛(wèi)生材料成本)/科室所有非藥品衛(wèi)材項(xiàng)目執(zhí)行收入

醫(yī)技項(xiàng)目成本=科室單個(gè)項(xiàng)目執(zhí)行收入×成本費(fèi)用率

通過(guò)計(jì)算出的醫(yī)技項(xiàng)目成本，得到患者在某醫(yī)技科室發(fā)生的除收費(fèi)藥品衛(wèi)材外的總成本為：

患者醫(yī)技項(xiàng)目成本=∑患者執(zhí)行該醫(yī)技科室的項(xiàng)目成本

最后可以核算出：

患者醫(yī)技科室成本合計(jì)=∑患者醫(yī)技藥品費(fèi)+∑患者醫(yī)技衛(wèi)材費(fèi)+∑患者醫(yī)技項(xiàng)目成本

藥學(xué)部是藥品管理部門(mén)，由于藥品的加成率取消，藥品的管理、倉(cāng)儲(chǔ)、損耗成本無(wú)法體現(xiàn)。為了進(jìn)一步的精細(xì)核算，按照各服務(wù)單元的不同成本、不同動(dòng)因，采取不同的成本分析方法。在基于患者醫(yī)療服務(wù)成本追蹤的成本核算方案，除了考慮患者在執(zhí)行檢查、化驗(yàn)、手術(shù)、治療等項(xiàng)目的醫(yī)技科室發(fā)生的成本外，還應(yīng)考慮藥品醫(yī)技部門(mén)產(chǎn)生的藥品管理成本。根據(jù)藥學(xué)部的成本費(fèi)用率，得到患者藥品管理成本，計(jì)算公式為：

患者藥品管理成本=該患者在手術(shù)麻醉中心、病區(qū)、醫(yī)技各服務(wù)單元產(chǎn)生的藥品總費(fèi)用×(藥學(xué)部直接成本+醫(yī)輔分?jǐn)偝杀?管理成本)/核算期間全院藥品費(fèi)用

患者成本核算結(jié)果分析及應(yīng)用

1.各病種成本情況。通過(guò)患者成本核算結(jié)果，將相同病種組合的患者成本進(jìn)行歸集核算，即可得到核算期間內(nèi)某個(gè)病種成本情況，按成本歸屬及成本分類分析，可得到成本結(jié)構(gòu)(圖1)。技服務(wù)項(xiàng)目成本(檢查、檢驗(yàn)、治療等)、單獨(dú)收費(fèi)藥品和材料成本單獨(dú)核算，其中醫(yī)療成本按照一定的方法直接分?jǐn)傊粱颊?，能充分利用現(xiàn)有的制度要求和核算成果，相對(duì)科學(xué)合理；但其分?jǐn)傔^(guò)程較為簡(jiǎn)單，單純從成本角度開(kāi)展核算，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理參考價(jià)值不大[3]。Cost-to-charge method，是在確定服務(wù)單元基礎(chǔ)上，假設(shè)各服務(wù)單元費(fèi)用與其成本的比值固定，測(cè)算出各服務(wù)單元的成本費(fèi)用率，進(jìn)而計(jì)算出患者成本。這一核算方法簡(jiǎn)單易行，但因國(guó)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用定價(jià)的陳舊性、不合理等自身缺陷，會(huì)造成對(duì)應(yīng)的成本不合理。且劃分費(fèi)用產(chǎn)生的服務(wù)單元原則，及其對(duì)應(yīng)的成本完整性也存在爭(zhēng)議。

本研究是上述三種核算方法的結(jié)合，能充分利用現(xiàn)有的制度要求和相對(duì)完善的科室全成本核算成果，保證患者成本核算中成本數(shù)據(jù)完整性，相對(duì)科學(xué)合理，另外在能力范圍內(nèi)充分應(yīng)用了Bottom up microcosting[4]，進(jìn)行精細(xì)化核算，也較好地利用成本費(fèi)用率避開(kāi)了Bottom up microcosting在實(shí)際實(shí)現(xiàn)中的困難。設(shè)計(jì)方案具有通用性，可適應(yīng)不同情況的醫(yī)院開(kāi)展。應(yīng)用時(shí)，可逐步取消成本費(fèi)用率核算方法，按醫(yī)療項(xiàng)目成本的精細(xì)化核算進(jìn)度，如作業(yè)成本法等的完成，不斷提高醫(yī)技項(xiàng)目成本的精確度。隨著醫(yī)院管理不斷精細(xì)化和降本增效舉措的深入，信息化程度越來(lái)越高，日后患者成本所需的核算參數(shù)將根據(jù)精細(xì)化數(shù)據(jù)調(diào)整改進(jìn)?；诨颊哚t(yī)療服務(wù)成本追蹤的病種成本核算方案可不斷優(yōu)化與改進(jìn)，具有很強(qiáng)的精細(xì)化適應(yīng)性。

基于患者醫(yī)療服務(wù)成本追蹤的病種成本核算方案是各類病種成本核算的有效實(shí)現(xiàn)工具。然而，考慮到各醫(yī)院規(guī)模和管理的不同，應(yīng)用此方案的結(jié)果上必定會(huì)存在一些差異。為了獲得更好的核算結(jié)果，需要深入地做好前期調(diào)研與探索研究工作，同時(shí)建立健全醫(yī)院信息系統(tǒng)，不斷提高基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，逐步實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)病種成本核算。