新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)期間介入導管室的管理策略與建議

馬曉海，劉焱，付佳青，徐波

2020年1月以來，新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在湖北武漢地區(qū)呈現(xiàn)集中暴發(fā)，并迅速蔓延至全國各地，目前全國已有7 萬余例確診病例，2 千余例患者死亡[1-2]。

現(xiàn)已明確，COVID-19 主要經(jīng)呼吸道和飛沫傳播，其傳染性強、毒性大，人群普遍易感，已被納入《中華人民共和國傳染病防護法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病預防控制措施[3]。此時正值心血管疾病高發(fā)時期，這對心血管診療工作提出了一定挑戰(zhàn)。

中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間胸痛中心常態(tài)化運行流程專家共識》[4]指出，對疑似或確診為COVID-19 感染者且合并ST段抬高型心肌梗死的患者，無溶栓禁忌證者優(yōu)先選擇溶栓治療；但對于有溶栓禁忌證的高?；颊撸瑒t應在評估感控風險與獲益后進行介入治療。

導管室是完成介入治療的重要環(huán)節(jié)和部門，同時也是醫(yī)院感染控制的重點科室，具有手術類型范圍廣、人員流動大、相對密閉、醫(yī)務人員與患者接觸較為密切等特點，且多不具備呼吸道傳染病專業(yè)防護條件，如何在疫情期間安全有序地開展介入導管室工作，成為目前醫(yī)院工作的重要環(huán)節(jié)之一[5-6]。

為在防疫期間更加安全、規(guī)范、有效地開展介入導管室工作，專家組根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[7]及有關資料[8-12]，提出介入導管室在COVID-19 期間的防控策略與建議，以期能夠更好地保護醫(yī)務工作者、患者及家屬，在完成介入治療的同時，有效地預防和控制疫情蔓延。

1 秉承“集中人員、集中資源、集中救治”的原則，加強疫情期間介入導管室的管理

（1）COVID-19 疫情防控期間，建議各醫(yī)院的介入導管室結合各自情況，制定疫情時期急救快速反應的工作預案。特別是存在獨立介入導管室的醫(yī)院，因牽涉醫(yī)、技、護的管理，更需要配合院感及醫(yī)務部門及時與臨床科室溝通，可以根據(jù)各自醫(yī)院情況建立介入手術防護執(zhí)行清單，將涉及的各部門工作以表格形式執(zhí)行、監(jiān)督，做好相關防控工作。（2）對承擔胸痛中心、腦卒中中心[13]任務的介入導管室，疫情期間也仍然會實施心臟或腦血管急診介入手術，需提前做好預案。對于COVID-19 確診（疑似）患者，原則上需要在負壓導管室或可在一定程度做到物理隔離的導管室施行手術；對于非COVID-19患者的急診或擇期手術，對導管室無硬性要求，但需保障嚴格的消毒措施。（3）各醫(yī)院要加強精細化管理，通過測算各臨床科室介入患者的手術需求，對可調用的醫(yī)療資源及時進行合理分配和調整，保證現(xiàn)有醫(yī)療資源最大化地進行有效利用，可以分區(qū)域、分批次、分防護等級逐漸開放各個導管室。盡可能保護科室所有工作人員、患者和家屬的安全。

2 科學防控，規(guī)范疫情期間介入導管室的使用和維護

隨著疫情逐漸平穩(wěn)，介入導管室將逐漸接收更多的擇期和急診手術，針對不同患者應有具體的應對措施。在此期間，對非COVID-19 確診（疑似）患者擇期介入治療需十分慎重，要特別強調流行病學史調查，對來自高發(fā)病地區(qū)或有接觸史者應隔離觀察14 d 后再考慮介入手術。

2.1 非新型冠狀病毒肺炎確診（疑似）急診患者介入手術

2.1.1 急診介入手術適應證[10-11,14-18]

（1）急性ST 段抬高型心肌梗死合并血流動力學不穩(wěn)定者；（2）危及生命的極高危急性非ST 段抬高型心肌梗死，需要緊急血運重建者；（3）急性主動脈綜合征患者；（4）合并暈厥或血流動力學不穩(wěn)定的過緩性心律失常，需要緊急植入臨時（盡量床旁實施）或永久心臟起搏器者；（5）常規(guī)靜脈溶栓藥物劑量致腦出血風險高，需經(jīng)導管行肺動脈內低劑量溶栓的血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者；（6）急性腦卒中患者；（7）其他危及生命且急需介入治療的患者；（8）無不明原因發(fā)熱（體溫＜37.3℃）。

2.1.2 術前準備

（1）術者及技、護人員二級防護，患者佩戴醫(yī)用外科口罩或不帶呼氣閥的N95 口罩。（2）常規(guī)術前準備。（3）血管造影機C 形臂和平板探測器套入定制的一次性塑料薄膜套或一次性無紡布套，以免被患者血液、體液、嘔吐物污染；血管機床鋪雙層一次性床單。（4）核對患者信息，再次詢問患者病史，測量生命體征。

2.1.3 介入術中

（1）除術者、護士和技師外，限制其他人員進入手術間。（2）手術護士常規(guī)進行術中配合外，應及時清理患者分泌物和嘔吐物。

2.1.4 介入術后

（1）一次性用物使用后，用黃色垃圾袋封口注明時間送污物通道。（2）可復用器械用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 min 后清洗，送消毒供應中心消毒。（3）被污染物品（如血壓劑袖帶等）用2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液浸泡30 min 后清洗、擠干，單獨掛起晾干備用。（4）術間應按照感染手術后進行終末消毒（2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭），消毒后的術間應空氣凈化30 min后才能正常使用[19]。

2.1.5 患者安返病房后

待患者安返病房后，應及時提取咽拭子或分泌物進行新型冠狀病毒核酸檢測和胸部影像學檢查，并將結果及時向介入導管室反饋，如核酸檢測陽性，應按照確診（疑似）患者對導管室進行消毒，相關人員作為密切接觸者進行隔離篩查。

2.2 非新型冠狀病毒肺炎確診（疑似）擇期患者介入手術

2.2.1 患者篩查

（1）查看鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測和（或）胸部 CT 檢查結果，詳細詢問病史，確保進入導管室后無發(fā)熱、咳嗽等不適癥狀。（2）對無異常者，佩戴醫(yī)用外科口罩或不帶呼氣閥的N95 口罩、更換手術間專用鞋或鞋套后進入手術間。（3）若有發(fā)熱（體溫＞37.3℃）、肺部CT 符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的COVID-19 診療方案[8]的陽性改變、咳嗽等癥狀和體征，納入疑似患者處理流程。

2.2.2 術前準備和介入術中

（1）術者、護士和技師均穿戴一次性工作帽、佩戴外科口罩，嚴格遵循外科手術手衛(wèi)生要求。（2）常規(guī)進行術前核對、測量生命體征、物品器械和介入操作準備。（3）除手術醫(yī)師、護士和技師外，限制其他人員進入手術間。（4）手術護士應及時清理患者分泌物和嘔吐物。

2.2.3 介入術后

（1）一次性用物使用后，用黃色垃圾袋封口注明時間送污物通道。（2）可復用器械用1 000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 min 后清洗，送消毒供應中心消毒。（3）被污染物品（如血壓劑袖帶等）用1 000 mg/L 有效含氯消毒溶液浸泡30 min 后清洗、擠干，單獨掛起晾干備用。（4）早班開始前及晚班結束后，由技術人員對設備機器進行酒精擦拭消毒，工作期間每4 h 進行機房空氣消毒一次，遇污染時隨時消毒。

2.3 新型冠狀病毒肺炎確診（疑似）患者介入手術

對于疑似或確診COVID-19 的患者，優(yōu)化藥物治療無效情況下若需急診手術，須滿足以下所有條件[11]：（1）符合上述急癥條件；（2）所在醫(yī)院為COVID-19 定點醫(yī)院；（3）在具備負壓及嚴格的消毒條件或位置相對獨立、可在一定程度做到物理隔離的導管室（復合手術間）施行手術；（4）術間工作人員采取三級防護（術者、助手、手術護士、技師），不進入術間的控制間護士可二級及以上防護；（5）市級以上衛(wèi)生行政部門批準。

2.3.1 術前準備

（1）導管室應有緩沖間，供術者穿、脫隔離衣，尤其脫隔離衣不能在導管室門口，這樣很可能造成術者交叉感染，也可能污染其他工作人員。（2）該類患者依照《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案》[20]由專用手術床進行轉運，保證運送距離最短、時間最快，運送途中不能停留。患者及陪同家屬均應全程戴好一次性口罩、帽子。（3）隔離手術間適當通風，無人狀態(tài)下術前1 h 紫外線空氣消毒，或開啟循環(huán)空氣消毒機持續(xù)消毒至手術完成。將操作室內非手術必需物品轉移出該手術間，以免被污染造成浪費；根據(jù)手術類型盡量將手術所需儀器、耗材、藥品準備齊全放入機房內，物品只能由外向手術間內單向傳遞。（4）患者進入手術間后，在機房門外懸掛“感染手術，無關人員不得進出”類警示牌，避免無關人員進入手術區(qū)域。（5）盡可能采用一次性手術包和一次性手術器械、輔料、耗材，使用完畢直接丟棄至醫(yī)療廢桶內。（6）急危重患者手術前評估呼吸情況和氧飽和度，必要時吸氧，吸氧方式建議采用面罩吸氧方式。（7）血管造影機C 形臂和平板探測器套入定制的一次性塑料薄膜套或一次性無紡布套，手術床鋪雙層一次性床單，其他物品如輸液泵、輸液桿、心電監(jiān)護儀、呼吸機等也盡可能使用一次性塑料薄膜套，以免患者血液、體液、嘔吐物污染；患者轉運車留在術間，術畢消毒方可推出術間。（8）高壓注射器準備：如必須使用高壓注射器，也應套入一次性塑料薄膜套；一次性備滿150 ml對比劑；提前連接好一次性無菌壓力連接管并排氣，盡量避免術中添加對比劑。

2.3.2 術中防控管理

（1）盡量減少參與手術人員，并在術前按國家要求嚴格進行個人消毒和防護，嚴禁隨意進出手術間，關閉專用術間空調，若有獨立的新風系統(tǒng)及空氣凈化器應呈持續(xù)開啟狀態(tài)[4]；負壓手術間術中保持術間負壓狀態(tài)。（2）手術間只能開放1 個進入通道，室外人員在手術間門口穿好防護用具后，方可進入手術間。（3）介入醫(yī)師術中應操作輕柔，防止患者血液、體液飛濺，造成污染。建議在有條件的情況下在病人頭面部放置一根負壓吸引管，以減少患者呼吸道分泌物在空氣中擴散。（4）建議操作間內、外各配備一名護士，室內人員在手術中不得離開手術間；室外人員無特殊情況不得進入感染手術間，必須進入時應從患者通道穿好防護用具后方可進入。（5）術中需要的一次性耗材盡量在本室取用，建議術間有雙層設置的傳遞物品的窗口，以減少開門傳遞物品的次數(shù)，室外護士做好手術記錄。（6）嚴禁二次污染，盡量減少地面污染，地面、物面有污液、污血需及時用2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液擦拭。（7）所有醫(yī)療垃圾均棄于雙層醫(yī)療垃圾袋內。

2.3.3 術后防控管理

（1）手術結束后，離開術間人員先脫掉最外面的無菌手套、無菌手術衣和鞋套后，在術間門口內手消毒后按照脫隔離防護服順序要求脫掉防護目鏡和面屏，脫手套、防護衣、腳套并丟棄在醫(yī)療廢桶內，脫最內側手套后出術間，手消毒劑按照七步洗手法消毒雙手后再脫最內側帽子和口罩，用流動水下洗手，時間持續(xù)不低于2 min，方可出術間外的緩沖區(qū)進入清潔區(qū)。（2）術后將護目鏡、面罩用消毒紙巾消毒后，再用清水紗塊擦拭。（3）術后將使用過的鉛衣用消毒紙巾消毒后再用清水紗塊擦拭，懸掛于鉛衣架上晾干，如有鉛衣消毒柜則放置于其中消毒。（4）手術結束后，所有參與手術人員沐?。ú坏陀?0 min）、更衣離開介入手術間。（5）術后手術間進行消毒時，清潔工必須穿隔離衣、戴一次性帽子、醫(yī)用防護口罩或N95 口罩、一次性手套進行消毒清潔工作。（6）物體表面消毒：地面用2 000～5 000 mg/L有效含氯消毒溶液，潑灑泡30 min 再清水拖地；器械臺、操作臺等表面用2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液擦拭；有患者血跡、體液等污染的物體表面，直接用2 000～5 000 mg/L 有效含氯消毒溶液處理。（7）關閉手術間層流和送風系統(tǒng)，使用過氧化氫噴霧消毒后密閉；至少關閉2 h 以上，再開啟層流與通風系統(tǒng)。（8）負壓或感染手術間消毒處理完畢均須與醫(yī)院感染科聯(lián)系行物體表面和空氣采樣，結果合格后方可再次使用。（9）使用過的清潔工具，須在污洗室用2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液浸泡30 min 后清洗、擠干，單獨掛起晾干。隔離手術間所使用的清潔工具獨立配備，不得混用、混放。（10）所有醫(yī)療廢物均棄于雙層醫(yī)療垃圾袋內封口密閉運送，并注明“COVID-19”的特殊標識，按規(guī)定嚴格處理。（11）術間任何物品均應按要求消毒后拿出術間。

3 重視疫情期間的介入導管室人員防控和設備常規(guī)保養(yǎng)

3.1 人員防控

獨立的介入導管室涉及人員眾多，可能包括術者、護士、技師、工程師、護工等多個崗位，特別是術者經(jīng)常來自于不同的臨床科室，防控存在一定難度。進行呼吸道感染性疾病的宣教和防控尤其顯得重要，所有人員均應時刻關注疫情發(fā)展動態(tài)，認真學習COVID-19 防控知識，強化醫(yī)院感染防護知識學習，筑牢疫情防控思想根基。

在介入導管室工作期間，應注意分工有序，科學防控，各崗位疫情期間的主要工作職責見表1。介入導管室管理者應依據(jù)次日手術申請情況彈性排班，盡量采取每日單班制，減少交接，排班原則為在保證手術安全的前提下安排最少的工作人員。員工崗前、崗后均應檢測體溫是否在正常范圍內，并自我評估是否符合疑似癥狀，體溫超過37℃且2 min 后復測仍超過37℃的人員禁止進入介入導管室，進行登記并向相關負責人員匯報，囑其進行進一步篩查或隔離。2 周內有COVID-19 確診患者密切接觸史、未防護狀態(tài)接觸疑似或確診患者的人員。必須如實上報科室及疾控處，并自行居家隔離。同時，需做好工作人員的心理疏導工作，減輕其心理壓力[21]。

表1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間介入導管室工作人員的主要職責

3.2 設備維護

介入導管室通常包含手術操作間、控制間、設備間及材料間[22]，主要設備包括：大型X 線造影機（DSA）、導管工作站、血流動力學檢測系統(tǒng)、高壓注射器、除顫器、氧氣和負壓吸引器以及血管內超聲（IVUS）、光學斷層成像系統(tǒng)（OCT）、壓力導絲成像設備（FFR）等腔內影像設備。

有些醫(yī)院甚至配備了功能更完善的復合手術間（雜交手術間），實現(xiàn)了原本需要在不同手術間或分期才能完成的手術在一個手術間完成。在疫情防控期間，多數(shù)醫(yī)院這些導管室停止或很少使用，但這些精密設備價格昂貴，需要做好設備的保養(yǎng)維護工作。

為了防止意外事故，需要注意停止使用期間設備須處于關機狀態(tài)，但應定期（1 周為一個周期）進行一次開機檢測，有故障仍需及時修繕。此外，清潔方法不正確或者清潔劑、消毒劑使用不當會損壞設備，使圖像變差或者使電擊危險增加；大屏幕顯示器吊架可以只對手柄消毒；在產(chǎn)生消毒效果的基礎上，盡量縮短消毒劑在表面停留的時間；遵循清潔與消毒劑制造商關于混合、儲存、使用的方法，以及接觸時間、沖洗方法等，保證設備的安全、有效使用。

設備清潔、消毒、保養(yǎng)還需要注意：不要使用烈性清潔劑、研磨清潔劑或任何濃度的甲醛清潔劑；不要對設備部件進行蒸汽或高溫殺菌；不得直接使用噴霧方法對設備消毒；不要讓液體進入設備內部部件，如有液體進入內部，必須先切斷電源并讓專業(yè)人員對設備進行檢查后才能投入使用；清潔和消毒時不要拆掉血管機床墊的外套，否則很難再將床墊放入外套內；避免讓消毒液體進入腳踏開關內部，如果發(fā)生進液，應確保徹底沖洗并干燥腳踏開關。

4 結語

總之，隨著疫情的逐步緩解，相信各家醫(yī)院的介入導管室工作量將逐漸攀升，但該科室的工作仍將是醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)之一。要建立應急機制，各工種須職責明確、分工有序，培養(yǎng)危機意識及長遠眼光來應對疫情發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)并改進不足與短板，切實發(fā)揮好導管室作為醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室“橋梁”和“紐帶”的作用。