成人醫(yī)療保健相關(guān)性復(fù)雜性腹腔感染的危險(xiǎn)因素分析

蔣花葉，黃勛，左雙燕，劉瑤，伍亞云

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.醫(yī)院感染控制中心 2.感染病科，湖南 長沙 410008）

復(fù)雜性腹腔感染（complicated intraabdominal infections，cIAI）是指感染不僅局限于單一的腹腔臟器，并且向周圍擴(kuò)散，引起局限性或彌漫性的腹膜炎[1]。如果cIAI控制欠佳，可引起膿毒血癥、膿毒性休克，繼而出現(xiàn)多器官功能損傷，會導(dǎo)致患者并發(fā)癥增多、病死率增高、住院時(shí)間延長以及醫(yī)療資源浪費(fèi)等[2-5]。cIAI是外科術(shù)后并發(fā)的第二大最常見的感染[6]，雖然目前診療水平在不斷提高，但是cIAI的病死率仍高，在全世界范圍內(nèi)總病死率約10%[7-8]，研究甚至顯示，IAI所致膿毒血癥的患者病死率高達(dá)63%[9]。cIAI根據(jù)感染獲得的途徑可以分為社區(qū)獲得性cIAI（community-acquired cIAI，CA-cIAI）及醫(yī)療保健相關(guān)性cIAI（healthcare-associated cIAI，HAcIAI）?；颊咦≡浩陂g并發(fā)HA-cIAI，不僅危及患者的生命，并且對患者的長期預(yù)后產(chǎn)生不利影響。因此了解HA-cIAI發(fā)生的危險(xiǎn)因素并對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，對于臨床預(yù)防HA-cIAI的發(fā)生、降低發(fā)病率、縮短住院時(shí)間、降低患者圍手術(shù)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并提高患者的長期生存率有著十分重要的意義[4-5,10]?；谝陨显?，本研究采用回顧性收集CA-cIAI與HA-cIAI住院患者的一般資料、治療情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，探討HA-cIAI的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2011年11月—2016年7月共56個(gè)月我院住院期間留取腹腔積液標(biāo)本行快速細(xì)菌需氧培養(yǎng)陽性并臨床診斷為cIAI的359例患者資料。根據(jù)感染獲得途徑分為CA-cIAI與HA-cIAI，其中CA-cIAI組143例，HA-cIAI組216例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 住院期間留取腹腔積液標(biāo)本行快速細(xì)菌需氧培養(yǎng)陽性的患者，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)排除定植和污染菌；⑵ 年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 妊娠及哺乳期婦女；⑵ 自發(fā)性腹膜炎、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎及結(jié)核性腹膜炎患者；⑶ 開放性腹部外傷患者；⑷ 嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病患者；⑸ 住院期間臨床資料不完整者；⑹ 年齡＜18歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹腔感染（IAI）的診斷需滿足以下條件之一[12]：⑴ 患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5 ℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L）等全身感染表現(xiàn)，并出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。⑵ 腹腔引流液是膿性液體，并且細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽性。⑶ B超、CT等影像學(xué)檢查顯示腹腔內(nèi)存在膿腫、膿性滲出等感染灶。cIAI是指腹腔感染不僅局限于單一的腹腔臟器，且感染向周圍擴(kuò)散，并引起局限性或彌漫性腹膜炎[1]。CA-cIAI是指在入院前或入院后48 h內(nèi)發(fā)生的IAI。HA-cIAI需滿足以下條件之一：⑴ 初始感染源控制48 h后發(fā)生感染者；⑵ 當(dāng)前或既往90 d內(nèi)住院治療至少48 h者；⑶ 既往30 d內(nèi)在護(hù)理機(jī)構(gòu)或長期看護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)居住者；⑷ 之前30 d內(nèi)接受過家庭輸液治療、傷口處理或透析者；⑸ 既往90 d期間內(nèi)已接受了至少5 d的廣譜抗微生物藥物治療者[13]。

1.3 方法

收集患者的基本資料如性別、年齡、住院時(shí)間、是否收住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），既往有無行腹部外科手術(shù)史，住院期間是否行腹部手術(shù)，病因類型及有無合并低蛋白血癥、膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等。并收集兩組患者中住院期間行腹部手術(shù)患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血、有無留置腹腔引流管及留置時(shí)間、有無留置胃腸減壓管及留置時(shí)間、有無留置導(dǎo)尿管及留置時(shí)間、術(shù)前是否使用抗菌藥物以及兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（CA-cIAI收集入院當(dāng)日指標(biāo)，HA-cIAI則收集診斷感染當(dāng)日或前1 日指標(biāo)），包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil count，NEUT）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合時(shí)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示，正態(tài)分布計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。對其中部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行Logistic回歸分析，分析HA-cIAI可能的危險(xiǎn)因素。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較

將兩組患者的一般情況資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示患者均以男性患者為主，但對比兩組患者之間的男女比例無明顯區(qū)別（P＞0.05）；CAcIAI主要以18～59歲的患者為主，HA-cIAI以≥60歲的患者為主；HA-cIAI患者的平均住院時(shí)間明顯長于CA-cIAI患者；在病因類型中，CA-cIAI以消化道穿孔、壞死性胰腺炎、膽道感染及闌尾炎為主，HA-cIAI以腹部惡性腫瘤為主；HA-cIAI住院期間行腹部手術(shù)患者的比例明顯高于CA-cIAI；CA-cIAI患者合并胸腔積液的比例更高，以上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），其余情況無明顯差異（均P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

將兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)CA-cIAI患者PCT較高；HA-cIAI患者H G B 較低，A L T 較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組手術(shù)患者治療情況比較

CA-cIAI及HA-cIAI兩組患者住院期間行腹部手術(shù)者分別為111例、198例，將兩組行手術(shù)患者的治療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)HA-cIAI患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥3 h、術(shù)中出血量≥200 mL、留置腹腔引流管時(shí)間≥10 d、留置導(dǎo)尿管及留置時(shí)間≥7 d、術(shù)前使用抗菌藥物患者的比例均明顯高于CA-cIAI患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）。

2.4 HA-cIAI 的危險(xiǎn)因素分析

將兩組患者對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異和認(rèn)為可能有意義的部分指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，分析的指標(biāo)包括：⑴ 年齡18～59歲與≥60歲；⑵ 住院時(shí)間＜15 d與≥15 d；⑶ 既往有腹部手術(shù)史；⑷ 腹部惡性腫瘤；⑸ 住院期間行腹部手術(shù)；⑹ 有無收住ICU；⑺ HGB≤90 g/L與＞90 g/L；⑻ Scr≤177 μmol/L與＞177 μmol/L；⑼ 消化道穿孔；⑽ 壞死性胰腺炎；⑾ 糖尿病；⑿ 肺部感染。結(jié)果顯示，住院時(shí)間≥15 d及患有腹部惡性腫瘤是HAcIAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表4）。

表3 兩者住院期間行手術(shù)患者的各項(xiàng)情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the treatments between patients undergoing abdominal surgery in two groups [n (%)]

表4 HA-cIAI 危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for HA-cIAI

3 討 論

cIAI在臨床中包括一大類疾病，在世界范圍內(nèi)均為一種多發(fā)病，是最常見的外科感染之一[14]。HA-cIAI與CA-cIAI相比通常有更高的病死率，HA-cIAI患者病死率較高的原因可能是住院患者身體狀況更差以及合并癥對預(yù)后的影響所致[15-16]。目前研究結(jié)果顯示，大部分的HA-cIAI發(fā)生在住院期間行腹部手術(shù)的患者中[17]，因?yàn)槭中g(shù)后患者很可能并發(fā)有營養(yǎng)不良、腸道菌群失調(diào)及免疫功能低下[18]，導(dǎo)致該類患者有較高的發(fā)病率，并影響患者預(yù)后致使病死率上升。

本研究通過回顧性分析2011年11月—2016年7月143例CA-cIAI及216例HA-cIAI患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)HA-cIAI患者以≥60歲的中老年人群為主，平均年齡要明顯高于CA-cIAI患者，考慮與該類人群通常合并有慢性基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下有關(guān)，以致在住院期間容易發(fā)生感染。對比分析兩組患者的原發(fā)病，HA-cIAI主要發(fā)生于腹部惡性腫瘤患者中，其中以消化道腫瘤最常見，其次為肝膽腫瘤，主要考慮與該類患者本身大多合并有營養(yǎng)不良及免疫力低下有關(guān)，有研究顯示，胃癌行根治性胃切除術(shù)后并發(fā)IAI的概率為3.5%[19]，肝癌行根治術(shù)后并發(fā)IAI的概率甚至可高達(dá)34%[20]。

將111例CA-cIAI及198例HA-cIAI住院期間行腹部手術(shù)患者的各項(xiàng)治療情況進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示HA-cIAI大部分患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間要比CA-cIAI患者長；HA-cIAI術(shù)中出血量較多的患者比例明顯也要高于CA-cIAI，考慮與HA-cIAI患者手術(shù)時(shí)間長和組織創(chuàng)傷較大有關(guān)。有研究[21-22]報(bào)道行胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)IAI是術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究結(jié)果顯示，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長是胃癌手術(shù)后患者發(fā)生IAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]，手術(shù)時(shí)間延長會增加細(xì)菌與損傷組織的暴露時(shí)間，降低組織中抗菌藥物的濃度，從而增加了患者的易感性[23]；此外，手術(shù)時(shí)間的延長與外科醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平低下或手術(shù)過程中出現(xiàn)事故密切相關(guān)，因此在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后cIAI的發(fā)生。HA-cIAI患者長時(shí)間留置腹腔引流管、住院期間留置導(dǎo)尿管及留置時(shí)間較長的患者比例均明顯高于CA-cIAI患者，考慮與HA-cIAI患者在住院期間行腹部手術(shù)比例高、病情較嚴(yán)重及住院時(shí)間較長有關(guān)。留置腹腔引流管可引流出手術(shù)滲出液，減少毒素的吸收，有助于預(yù)防腹腔膿腫的發(fā)生[24]，但需要警惕的是腹腔引流管作為異物，如果護(hù)理欠佳會成為一個(gè)潛在感染灶，既往有研究[25-26]報(bào)告肝癌切除術(shù)后長時(shí)間留置腹腔引流管是患者術(shù)后合并感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HA-cIAI術(shù)前使用抗菌藥物的概率要高于CA-cIAI，這與既往報(bào)道的術(shù)前使用抗菌藥物是手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素結(jié)果相似[27]，術(shù)前使用抗菌藥物可能會導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，臨床醫(yī)師需嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥物指征和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征[28]。同時(shí)對比分析兩組患者的部分檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)果顯示HAcIAI患者平均HGB要明顯低于CA-cIAI，考慮與HA-cIAI患者大部分患有腹部惡性腫瘤，并且年齡較大，這類患者一般進(jìn)食較差，腸道吸收功能欠佳有關(guān)，因此對于HGB較低的住院患者需警惕HAcIAI的發(fā)生。

進(jìn)一步將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間≥15 d及患有腹部惡性腫瘤是HA-cIAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。住院時(shí)間長會導(dǎo)致患者在醫(yī)院接觸病原菌的機(jī)會增多，并且住院時(shí)間長常伴有抗菌藥物的不合理使用，容易形成耐藥菌株，導(dǎo)致菌群失調(diào)從而發(fā)生二重感染，大部分患有腹部惡性腫瘤的患者住院期間行腹部手術(shù)治療，甚至行放化療，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能極度低下，會成為各種病原菌攻擊的對象。因此臨床醫(yī)師尤其需要重視預(yù)防此類患者住院期間發(fā)生HA-cIAI，以期降低cIAI的發(fā)病率。

綜上所述，中老年患者、腹部惡性腫瘤患者、住院時(shí)間長及手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、術(shù)中出血量大、留置腹腔引流管時(shí)間長、留置導(dǎo)尿管及留置時(shí)間長、術(shù)前使用抗菌藥物患者是HA-cIAI的高危人群，對于這部分患者需警惕HA-cIAI的發(fā)生。特別是住院時(shí)間≥15 d及患有腹部惡性腫瘤是HAcIAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師需了解HA-cIAI相關(guān)危險(xiǎn)因素，根據(jù)情況采取有效的預(yù)防措施，警惕HA-cIAI的發(fā)生。本研究為一個(gè)單中心回顧性研究，需進(jìn)行多中心、大樣本的對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證，從而更好地為臨床提供指導(dǎo)。