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    胰腺多形性未分化肉瘤:病例報(bào)告與文獻(xiàn)回顧

    2020-04-27 07:58:16王子航孟興凱張俊晶
    中國(guó)普通外科雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:多形性肉瘤免疫組化

    王子航,孟興凱,張俊晶

    (內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

    多形性未分化肉瘤(undifferentiated pleomorphic sarcoma,UPS),既往稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma,MFH)是一種間葉源性惡性腫瘤,占所有軟組織肉瘤的20%以上,多發(fā)生于四肢、軀干及腹膜后[1]。發(fā)生于胰腺的UPS極為罕見。國(guó)內(nèi)、外雖有報(bào)道,但多以個(gè)案形式報(bào)道,缺少大宗病例資料進(jìn)行分析?,F(xiàn)就內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科收治的1例胰腺UPS并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以探討其診療與預(yù)后。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料

    患者 男 42歲,既往體健,以“反復(fù)上腹部疼痛2月余”入院。入院輔助檢查:腫瘤標(biāo)記物:CEA 0.60 ng/mL,CA1-99 24.46 ng/mL,CA-125 7.00 ng/mL,入院時(shí)血紅蛋白,凝血,生化,肝功正常。腹部增強(qiáng)CT(圖1A):胰腺體部占位,考慮良性可能。上腹部MRI(圖1B-C)提示:胰腺頸部可見一類圓形長(zhǎng)T1、混雜T2信號(hào)影,DWI呈不均勻高信號(hào)影,大小約3.4 cm×3.1 cm,病變邊界尚清,增強(qiáng)掃描:病變成輕度不均勻強(qiáng)化。主胰管通暢,未見擴(kuò)張。

    完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2018年3月13日行剖腹探查及腫瘤切除術(shù),術(shù)中超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶后,胰腺上方第17組淋巴結(jié)腫大,直徑約為1.5 cm,完整切除后送病理。腸系膜上動(dòng)脈 左側(cè)胰腺中段實(shí)質(zhì)可見腫物,直徑約3.5 cm,胰腺腫物遠(yuǎn)側(cè)胰腺實(shí)質(zhì)質(zhì)硬,考慮為胰腺炎所致,胰頭處實(shí)質(zhì)質(zhì)軟,未觸及異常。距腫物近、遠(yuǎn)端1 cm處完整切除腫物后送快速冰凍切片2次 ,均考慮為交界性腫瘤,術(shù)中與家屬溝通后,行胰腺中段切除術(shù)、胰腸雙吻合術(shù)[2](圖2) 。術(shù)后淋巴結(jié)石蠟切片及免疫組化顯示:(第17組淋巴結(jié))淋巴組織增生,部分結(jié)構(gòu)有破壞。蘇木精-伊紅染色法(HE)(圖3A)及免疫組化結(jié)果支持UPS診斷,并侵襲神經(jīng)纖維。 考慮患者年輕、腫瘤惡性程度高,加之其他方式方法缺乏或效果不明確,與家屬溝通后,加行手術(shù)區(qū)域擴(kuò)大切除術(shù)。于術(shù)后1個(gè)月再次行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù),二次術(shù)后4個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡(圖3B)。

    1.2 文獻(xiàn)回顧

    檢索Pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫(kù),以“胰腺”、“惡性纖維組織細(xì)胞瘤或多形性未分化肉瘤”為檢索詞,經(jīng)過查重,剩余31篇[1,3-32]。其中男19例,女12例;中位年齡55.1歲,按病理類型分為:巨細(xì)胞型9例,黏液型5例,多形性型17例。按發(fā)生部位則分為:胰頭1 3 例,胰體尾1 2 例,胰體2 例,胰尾2 例,全胰腺2 例(表1)。其臨床表現(xiàn)大多表現(xiàn)為軟組織腫塊進(jìn)行性增大,進(jìn)展較快,常伴有壓迫癥狀,可伴有惡心嘔吐,上腹部不適、腹脹,體質(zhì)量減輕;根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位,可伴有黃疸。

    圖1 術(shù)前影像學(xué)資料 A:上腹部CT 示胰腺體部占位,考慮良性可能(紅色箭頭示腫瘤位置);B:T1WI 可見胰頸部一類圓形病變,邊界尚清(紅色箭頭示腫瘤位置);C:T2WI 可見胰頸部一類圓形病變,邊界尚清,增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化的占位(紅色箭頭示腫瘤位置)Figure 1 Preoperative imaging data A: Upper abdominal CT scan showing occupying lesion in the body of the pancreas, which considered to be a benign lesion (the red arrow showing the tumor); B: A round-like lesion in the neck of pancreas from T1WI, with a relatively clear boundary (the red arrow showing the tumor); C: A round-like lesion in the neck of pancreas from T2WI, with a relatively clear boundary, and heterogeneous enhancement displayed by the enhanced scanning (the red arrow showing the tumor)

    圖2 手術(shù)方法示意圖 A:胰腺中段切除術(shù);B:胰腸雙吻合術(shù)Figure 2 Schematic pictures of the procedure A: Middle segment pancreatectomy; B: Side-to-side anastomosis of the jejunal loop with the remaining pancreatic head and pancreatic body

    圖3 術(shù)后資料 A:胰腺病理切片(HE×400);B:肝臟的多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤Figure 3 Postoperative data A: Pathological section of pancreatic tissue (HE ×400); B: Multiple liver metastases

    表1 32 例胰腺UPS 患者的臨床資料Table 1 Clinical data of the 32 patients with pancreatic UPS

    2 討 論

    UPS曾被稱為MFH,指具有席紋狀或車輻狀排列生長(zhǎng)方式的、由組織細(xì)胞分化而來的一組軟組織腫瘤[33]。發(fā)生在胰腺上的UPS罕見。正如前言所述,大多以個(gè)案報(bào)道形式展現(xiàn),通過檢索權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù),加上我院病例共有32例,其起源、發(fā)病機(jī)制至今不明,相信隨著病例數(shù)積累,會(huì)逐漸揭開UPS的神秘面紗。

    原發(fā)于胰腺的UPS病理特征與機(jī)體其他部位的UPS的相同。大多數(shù)病例多以多形性腫瘤為主,以細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞核多形性為特征。其中多形性,纖維母細(xì)胞,組織細(xì)胞樣細(xì)胞和異型巨細(xì)胞以不同比例混合存在[30]。2 0 0 2 世界衛(wèi)生組織將M F H在病理學(xué)上分為3類:⑴ 多形性型;⑵ 炎性型;⑶ 巨細(xì)胞型,并將黏液樣型從中剔除[34]。本組數(shù)據(jù)顯示,多形性型18例(56%),巨細(xì)胞型9例(28%),黏液樣型5例(16%)。胰腺UPS臨床表現(xiàn)多樣,無特異性,這已在發(fā)表的文獻(xiàn)里得到支持。影像學(xué)檢查尤其是腹部CT檢查和腹部MRI的檢查有助于腫塊的定位,其他檢查如B超、X線等應(yīng)用受限,縱觀文獻(xiàn)報(bào)道,結(jié)合本院病例,影像學(xué)表現(xiàn)是無特征性的,影響疾病的正確診斷,32例患者中術(shù)前無1例考慮胰腺UPS。我院腹部增強(qiáng)CT:胰腺體部占位,考慮良性。上腹部MRI提示:考慮胰頸部囊腺瘤。而文獻(xiàn)回顧每一個(gè)病例都有個(gè)各自的影像學(xué)特點(diǎn)。所以,胰腺UPS在沒有獲取組織前診斷較為困難,這也可能和其他成分復(fù)雜、比例不同有關(guān)。

    病理組織學(xué)檢查仍是確診該病的金標(biāo)準(zhǔn),B超引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)可提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性[35]。但為防止腫瘤的擴(kuò)散和針頭植入,不建議常規(guī)進(jìn)行術(shù)前活檢。對(duì)于不能手術(shù),需要放療或化療的患者,可進(jìn)行穿刺行病理學(xué)檢查[36]。免疫組織化學(xué)檢查主要作用是幫助排除其他常見肉瘤。主要與原發(fā)于胰腺的UPS相做鑒別[24,35,37-38]:⑴ 脂肪肉瘤;⑵ 平滑肌肉瘤;⑶ 神經(jīng)母細(xì)胞瘤。上述的腫瘤均有特異性的標(biāo)志物,可以通過免疫組化相作鑒別。對(duì)于免疫組化有必要指出的是,波形蛋白(vimentin)為間葉細(xì)胞的腫瘤標(biāo)記物,而組織細(xì)胞性標(biāo)志物(如a1-AT、lysozyme、CD68)對(duì)UPS診斷幫助意義則不大[35]。然而陳濤等[39]在報(bào)道指出了,對(duì)于波形蛋白及巨噬細(xì)胞(CD68)則是診斷UPS的極為重要的標(biāo)志物,結(jié)合我院該患者免疫組化波形蛋白(彌漫3+)及CD68均顯示為陽(yáng)性,也支持陳等的觀點(diǎn)。

    國(guó)內(nèi)外對(duì)于手術(shù)切除方式、術(shù)后是否進(jìn)行放化療及放化療的療效如何也未有相關(guān)的報(bào)道。有研究[40]認(rèn)為:UPS屬于軟組織肉瘤,其具有局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā)、區(qū)域淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移相對(duì)較少的獨(dú)特生物學(xué)行為,而在胰腺原發(fā)UPS可遵循軟組織肉瘤的治療原則,但我們從現(xiàn)有的病例發(fā)現(xiàn),胰腺UPS可能惡性程度更高于其他部位的,這可能與胰腺本身環(huán)境有關(guān)?,F(xiàn)有病例生存期最短4個(gè)月,是來自筆者單位患者,該患者生存時(shí)間較短的原因,筆者考慮由于以下幾點(diǎn)因素造成:⑴ 未在術(shù)前行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)穿刺病檢,腫瘤型不類明確;⑵ 術(shù)中腫瘤的肉眼觀及冰凍結(jié)果無法準(zhǔn)確辨別腫瘤類型;⑶ 首次手術(shù)不徹底,未進(jìn)行根治性切除;⑷ 二次手術(shù)前未進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估是否全身治療或多學(xué)科討論。手術(shù)選擇的方式根據(jù)腫物所在的位置而定,位于胰頭部選擇胰腺十二指腸切除,位于胰體尾部選擇胰體尾聯(lián)合脾臟切除,全胰腺都有應(yīng)選擇全胰切除。筆者角度,不建議腫物局部切除,早期、完整切除,對(duì)于非胰頭腫瘤以獲得R0切除應(yīng)是手術(shù)治療的核心。筆者資料中首先采取胰腺中段切除,初衷是考慮患者年輕,保留胰腺功能,加之術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中2次冷凍快速病檢報(bào)告支持良性或者低度惡性診斷,故行使胰腺中段切除、胰腸雙吻合術(shù)。術(shù)后石蠟切片、免疫組化確診時(shí),患者再次手術(shù)已然發(fā)生轉(zhuǎn)移,給我們留下了過多思考。

    對(duì)于胰腺UPS治療,關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療。除手術(shù)外,有文獻(xiàn)報(bào)道采用放療可能對(duì)胰腺UPS有一定的療效,劉立剛等[27]為1例術(shù)后患者行放療,隨訪周期內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)。在其他部位發(fā)生UPS,有研究[41]發(fā)現(xiàn),無法完整切除腫瘤或者是無法取得切緣陰性的情況下,放療則是一種重要的輔助治療手段。放療也是具有高危復(fù)發(fā)因素軟組織肉瘤有效的輔助治療手段,可降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率[42],但由于目前胰腺UPS術(shù)后放療例數(shù)非常有限,其他部位UPS治療是否適用胰腺,尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持。對(duì)于已經(jīng)轉(zhuǎn)移的胰腺UPS,術(shù)后化療因病例數(shù)少加之隨訪周期短,其效果亦不明確。在其他軟組織肉瘤綜合治療方面,術(shù)后給予化療的患者術(shù)后生存時(shí)間較未化療的患者普遍延長(zhǎng),并且對(duì)于此類患者的化療方案上查閱文獻(xiàn)后,大多數(shù)將多柔比星及異環(huán)磷酰胺作為一線用藥[27,33,40,43],而在胰腺UPS應(yīng)采取何方案,已有的文獻(xiàn)來看,均在探索與嘗試。Jarry等[30]在文章中所提患者在第1次手術(shù)后11個(gè)月發(fā)生肝和肺轉(zhuǎn)移,患者接受了化療、放療和右肝切除聯(lián)合術(shù)中射頻消融術(shù)的多學(xué)科治療。在多學(xué)科治療下,患者完全康復(fù),并在術(shù)后25個(gè)月內(nèi)保持無病狀態(tài),然僅為個(gè)案報(bào)道。來自其他臨床報(bào)道并未顯示明顯優(yōu)勢(shì)[9, 11, 13]。

    總之,胰腺UPS為高度惡性腫瘤,無明顯特異性臨床表現(xiàn),極易發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā),預(yù)后差。完整手術(shù)切除治療為目前最有效的治療手段,術(shù)后給予放化療可能能夠改善患者的生存周期,尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

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