有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在大面積腦梗死治療中的作用

王 炬 馮 光

河南省人民醫(yī)院腦血管病醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003

急性缺血性腦卒中是一種常見腦血管疾病，臨床上將梗死范圍直徑>4.0 cm或波及2個(gè)腦葉以上稱為急性大面積腦梗死，其發(fā)生率為40%～80%，具有較高的病死率，占腦卒中發(fā)生率的10%[1]。目前，臨床上標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療急性大面積腦梗死中顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)⒉∷缆式抵?2%以下，且對(duì)于促進(jìn)和改善預(yù)后具有積極作用[2]?，F(xiàn)階段對(duì)于該術(shù)式的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍存在較大爭(zhēng)議[3]。本次研究探討急性大面積腦梗死患者行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓治療時(shí)實(shí)施有創(chuàng)顱內(nèi)壓(intra-cranial pressure，ICP)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的治療效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取河南省人民醫(yī)院2018-01—2019-05收治的42例急性大面積腦梗死患者，均經(jīng)顱腦CT或顱腦磁共振掃描確診；有糖尿病史18例，高脂血癥史35例，心房纖顫史30例。所有患者有不同程度的意識(shí)障礙及運(yùn)動(dòng)障礙，其中淺昏迷20例，中度昏迷14例，深度昏迷8例；其中左側(cè)腦梗死18例，右側(cè)腦梗死24例；頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞17例，大腦中動(dòng)脈閉塞25例；發(fā)病至入院時(shí)間3～48 h，其中入院距發(fā)病6 h以內(nèi)8例，6～12 h 13例，>12～24 h 12例，>24 h 9例。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分8例，9～12分28例，>12分6例。按治療方式的不同分為2組，觀察組21例，對(duì)照組21例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1．2 方法 所有患者入院治療期間給予常規(guī)對(duì)癥治療，如降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、防治缺氧及CO2蓄積等。此外，術(shù)前行床邊心電圖、血液生化檢查，同時(shí)復(fù)查顱腦CT。排除有手術(shù)禁忌證者，做好術(shù)區(qū)備皮及留置胃管、尿管等術(shù)前準(zhǔn)備工作，如發(fā)生病情變化，急診實(shí)施手術(shù)治療(去骨瓣減壓術(shù))。

與患者家屬溝通后，觀察組患者同意床邊急診行ICP腦室型傳感器(Codman ICP，美國(guó)強(qiáng)生公司)置入術(shù)，對(duì)側(cè)放置ICP傳感器，使用前調(diào)零，對(duì)側(cè)額發(fā)際后中線旁各3 cm直切口，全層切開頭皮軟組織，牽開暴露鉆孔，骨蠟止血，電灼十字形切開硬膜，取腦室型傳感器(Codman ICP，美國(guó)強(qiáng)生公司)，在針芯引導(dǎo)下置入側(cè)腦室，退針芯，置入長(zhǎng)度4～6 cm，見腦壓高，腦脊液噴出，側(cè)切口建立皮下隧道導(dǎo)出引流管，縫合切口，連接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(圖1)，使用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)強(qiáng)生公司)持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP，根據(jù)ICP數(shù)值調(diào)整治療方案：ICP<20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，暫時(shí)不需要降顱壓處理；ICP 20～25 mmHg，采取一般措施降顱內(nèi)壓，如抬高床頭，鎮(zhèn)靜，臨時(shí)應(yīng)用甘露醇等脫水藥物，釋放腦脊液，若能緩解，繼續(xù)保守治療；經(jīng)上述方法若不能緩解，ICP持續(xù)上升且>25 mmHg，急診行預(yù)防性去骨瓣減壓手術(shù)。手術(shù)方法：采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)切口，骨瓣前方平眼眶上緣，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)，額頂部為中線旁開2 cm，向下平顴弓，達(dá)中顱窩底；磨除蝶骨嵴，保證側(cè)裂血管不受擠壓，同時(shí)骨窗范圍要足夠大，約12 cm×10 cm；術(shù)畢硬膜減張縫合，逐層縫合頭皮。

入院后對(duì)照組患者家屬拒絕床邊急診行ICP腦室型傳感器(Codman ICP，美國(guó)強(qiáng)生公司)置入術(shù)，常規(guī)給予大劑量脫水藥物，如GCS評(píng)分無明顯下降，繼續(xù)保守治療。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)符合下面3條)：①?gòu)?fù)查顱腦CT或MRI顯示中線移位>1 cm；②單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；③GCS評(píng)分進(jìn)行性下降。手術(shù)方法：去骨瓣減壓術(shù)步驟同觀察組，患側(cè)手術(shù)結(jié)束后對(duì)側(cè)放置ICP傳感器，使用前調(diào)零，對(duì)側(cè)額發(fā)際后中線旁各3 cm直切口，全層切開頭皮軟組織，牽開暴露鉆孔，骨蠟止血，電灼十字形切開硬膜，取腦室型傳感器(Codman ICP，美國(guó)強(qiáng)生公司)，在針芯引導(dǎo)下置入對(duì)側(cè)腦室，退針芯，置入長(zhǎng)度4～6 cm，見腦壓高，腦脊液噴出，側(cè)切口建立皮下隧道導(dǎo)出引流管，縫合切口，連接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(圖2)。

1．3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后存活患者隨訪至6個(gè)月，GOS預(yù)后分級(jí)法評(píng)定臨床治療效果，以Ⅲ～Ⅳ級(jí)為恢復(fù)良好，Ⅰ～Ⅱ級(jí)為效果不良。Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；Ⅲ級(jí)：重度殘疾 清醒、殘疾，日常生活需要照料；Ⅳ級(jí)：輕度殘疾，但可獨(dú)立生活；Ⅴ級(jí)：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。對(duì)比從入住ICU至轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間及在ICU總花費(fèi)，觀察電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

圖1 患者男，55歲，右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞發(fā)病13 h入院，急診床旁行腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感器置入術(shù)Figure 1 A male patient，55 years old，right cerebral artery occlusion occurred 13 hours after admission，emergency bedside ventricle intracranial pressure monitoring sensor placement

圖2 A：左大腦中動(dòng)脈梗死發(fā)病3 d，62歲患者術(shù)前軸位CT掃描，可見大量、廣泛水腫；B：左骨瓣減壓術(shù)后1 d的軸位CT掃描，可見大骨瓣切除和明顯的腦腫脹，注意放置在右側(cè)腦室顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭Figure 2 A：Left cerebral artery infarction onset for 3 days，62-year-old patient with preoperative axial CT scan，showing a large number of extensive edema；B：Axial scan of axial scan 1 day after left bone flap decompression，visible large bone flap Excision and obvious brain swelling，pay attention to the intracranial pressure monitoring probe placed in the right ventricle

2 結(jié)果

2．1 2組臨床治療效果比較 觀察組死亡8例，病死率38.1%，存活13例，存活率61.9%；對(duì)照組死亡2例，病死率9.5%；存活19例，存活率90.5%。2組恢復(fù)良好比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.222，P=0.013)。見表2。

2．2 2組存活患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 觀察組平均ICU總住院費(fèi)用及平均住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2．3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組肺部感染、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表4。

表2 2組GOS分級(jí)情況比較 (n)Table 2 Comparison of GOS classification of two groups (n)

表3 2組存活患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較Table 3 Comparison of hospitalization time and hospitalizationexpenses of surviving patients in two

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of complications in two group [n(%)]

3 討論

大面積腦梗死是缺血性腦卒中最嚴(yán)重的類型之一，具有發(fā)病率高、病情發(fā)展快、預(yù)后差、致殘率和病死率較高等特點(diǎn)[4]?；颊咄ǔＳ休^明顯的臨床表現(xiàn)，包括嘔吐、頭痛、抽搐、失語(yǔ)、偏癱以及意識(shí)障礙等。由于病情進(jìn)展較快，若得不到及時(shí)有效診治，易形成腦疝，嚴(yán)重威脅患者生命[5]。一般認(rèn)為，錯(cuò)過6 h窗口期的大面積腦梗死患者不適合進(jìn)行溶栓治療，極易出現(xiàn)梗死后出血、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。有研究認(rèn)為，盡早對(duì)有手術(shù)適應(yīng)證的患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)能夠降低病死率，改善預(yù)后，對(duì)患者康復(fù)具有關(guān)鍵性作用[8-9]。但對(duì)于如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)已成為目前爭(zhēng)議的主要問題。研究證實(shí)，與保守治療的惡性腦卒中患者相比，在發(fā)病后48 h內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)能夠顯著降低病死率，顯著改善預(yù)后，且不增加重度殘疾的發(fā)生率[10-11]。目前，對(duì)于大面積腦梗死患者的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要根據(jù)患者的意識(shí)變化情況或參考CT檢查結(jié)果衡量實(shí)施手術(shù)的時(shí)間，但不能客觀地對(duì)患者狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。行去骨瓣減壓術(shù)的目的是控制患者顱內(nèi)壓，增加腦灌注量，改善腦氧合。因此，作為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，腦室內(nèi)ICP對(duì)于觀察患者顱內(nèi)壓變化及改善預(yù)后情況具有重要意義，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓變化而選擇最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，從而避免通過臨床癥狀和體征觀察及CT結(jié)果判斷而導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)機(jī)延誤[12]。VAHEDI等[13]指出，急性大面積腦梗死病人發(fā)病后 36～48 h內(nèi)接受手術(shù)可以明顯降低病死率且能夠一定程度改善預(yù)后，相比保守治療措施，并不能增加重殘的發(fā)生率。目前臨床決定大面積腦梗死患者的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)主要根據(jù)患者的意識(shí)變化情況及CT檢查結(jié)果，并無統(tǒng)一的量化指標(biāo)?？刂骑B內(nèi)壓、改善腦灌注是大面積腦梗死實(shí)施去骨瓣減壓手術(shù)的根本目的[14-16]。

本研究2組臨床有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組消化道出血、電解質(zhì)紊亂、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組ICU總住院費(fèi)用及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明ICP能夠及時(shí)動(dòng)態(tài)把握大面積腦梗死患者顱內(nèi)壓變化，有利于觀察臨床手術(shù)指征并確定手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，從而為臨床實(shí)施手術(shù)提供有效、直觀的量化指標(biāo)，也同時(shí)為此類患者的成功救治提供新的方向。

目前臨床上對(duì)于大面積腦梗死患者的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)主要根據(jù)患者的GCS評(píng)分變化情況及CT檢查結(jié)果是否中線進(jìn)行性偏移且偏移程度是否超過1 cm，并無統(tǒng)一的量化指標(biāo)?？刂骑B內(nèi)壓、提高腦灌注是治療大面積腦梗死，且實(shí)施去骨瓣減壓手術(shù)的根本目的[17-19]。有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)大面積腦梗死患者顱內(nèi)壓變化，有利于觀察臨床手術(shù)指征并確定手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，從而為臨床實(shí)施手術(shù)提供有效、直觀的量化指標(biāo)，也同時(shí)為此類患者的成功救治提供新的方向[20-22]。因此，預(yù)防性標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)中實(shí)施ICP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)對(duì)于治療大面積腦梗死患者具有重要臨床意義[23-25]。有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)不僅能夠更準(zhǔn)確判斷大面積腦梗死患者的手術(shù)時(shí)機(jī)，而且能夠有效改善預(yù)后，降低住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，降低并發(fā)癥發(fā)生率。