腦靜脈竇血栓形成的影像學(xué)表現(xiàn)及腦實(shí)質(zhì)病變預(yù)測(cè)

張守華 樊紅光 常 瓊 寧培剛 齊廣昌 李永麗△

1)河南省人民醫(yī)院影像科，河南 鄭州 450003 2)滑縣同濟(jì)腦血管醫(yī)院，河南 滑縣 456400

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST) 是一種特殊類型的腦血管疾病，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，其發(fā)現(xiàn)率和及時(shí)診斷率也逐漸提高。與動(dòng)脈性卒中不同，CVST更多發(fā)生于年輕人甚至兒童，且其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特征性，診斷主要依靠神經(jīng)影像學(xué)檢查。本研究主要分析CVST患者的臨床和頭顱MRI表現(xiàn)特征，并通過臨床及影像學(xué)特征間的對(duì)比以及相關(guān)性研究，探討CVST與腦實(shí)質(zhì)病變發(fā)生相關(guān)的預(yù)測(cè)因素，幫助臨床及時(shí)預(yù)防或治療嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)損害，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2013-01—2019-03在河南省人民醫(yī)院確診的腦靜脈竇血栓形成患者57例，男22例，女35例，年齡15～72歲，平均35歲。臨床首發(fā)癥狀頭痛29例(47.36%)，癲癇發(fā)作11例(19.30%)，感覺變化8例(14.04%)，局灶性神經(jīng)功能缺損9例(15.79%)。所有病例經(jīng)典型影像學(xué)表現(xiàn)及治療后隨訪證實(shí)。

1．2 檢查方法 磁共振成像：采用 Siemens 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，32通道相控陣標(biāo)準(zhǔn)頭顱線圈，梯度場(chǎng)強(qiáng)度為45 mT/s，梯度切換率為200 mT/(m·ms)，均行軸位及矢狀位T1WI、軸位T2WI、FLAIR、DWI、MRV；軸位T1WI：TR 250 ms，TE 2.46 ms；軸位T2WI采用快速自旋回波序列(FSE)：TR 4 000 ms，TE 108 ms；軸位T2FLAIR序列掃描：TR 8 000 ms，TE 170 ms；矢狀位T1WI：TR 115 ms，TE 2.46 ms；MRV：TR 82.15 ms，TE 9.89 ms；FOV 22 cm×22 cm，層厚5 mm，間距1.5 mm，矩陣512×512，層數(shù)18。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)采用平面回波彌散加權(quán)序列(EPI)，TR 6 000 ms，TE 60 ms，b值分別為0和1 000 s/mm2。對(duì)比劑為Gd-DTPA，以0.1 mmol/kg體質(zhì)量肘靜脈注射 Gd-DTPA，增強(qiáng)后行橫軸位T1WI和矢狀位T1WI掃描使用。MRV平掃檢查：在MR增強(qiáng)檢查前，利用三維時(shí)間飛躍法檢查。掃描參數(shù)：TR 82.15 ms，TE 9.89 ms，F(xiàn)A 60°，層厚2 mm，層間距0 mm。掃描矩陣256×256，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，NEX 1次，掃描時(shí)間 5 min 17 s，自顱底至頭頂覆蓋全腦，MRV據(jù)原始掃描圖像行最大強(qiáng)度投影三維成像(maximum intensity Projection，MIP)處理。本研究納入的硬腦膜靜脈竇有上矢狀竇(SSS)、乙狀竇(SS)、橫竇(TS)和直竇。

2 結(jié)果

2．1 靜脈竇血栓形成部位及MRI表現(xiàn) 靜脈竇血栓形成部位的常規(guī)MRI表現(xiàn)為T1WI靜脈竇走形區(qū)條狀高信號(hào)，T2WI靜脈竇流空信號(hào)消失，呈等信號(hào)或高信號(hào)。頭顱MRV表現(xiàn)為靜脈竇不顯影或顯影異常纖細(xì)，部分伴相應(yīng)引流區(qū)域小靜脈增多紊亂(圖1A～E)。靜脈竇血栓形成的累及部位見表1。

2．2 腦實(shí)質(zhì)病變 57例CVST患者中，36例(63.16%)出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)病變，包括出血性腦梗死、非出血性腦梗死、腦實(shí)質(zhì)血腫。腦實(shí)質(zhì)病變類型及部位見表2。

圖1 上矢狀竇血栓并雙側(cè)頂葉出血A：橫斷面T2WI，雙側(cè)頂葉片狀高信號(hào)，周圍環(huán)繞略高信號(hào)(水腫)，上矢狀竇流空消失(箭頭)；B：橫斷面T2WI，雙側(cè)頂葉片狀高信號(hào)，周圍環(huán)繞略低信號(hào)(水腫)，上矢狀竇呈高信號(hào)(箭頭)；C～D：橫斷面FLAIR、DWI，雙側(cè)頂葉病灶呈混雜信號(hào)，上矢狀竇呈高信號(hào)(箭頭)；E：矢狀位MRV，上矢狀竇充盈消失Figure 1 Upper sagittal sinus thrombosis and bilateral parietal hemorrhage.A：Cross-sectional T2WI，bilateral apical high signal，surrounded by slightly higher signal (edema)，upper sagittal sinus flow disappeared (arrow)；B：transverse T2WI，double-sided apical high signal，surrounded by slightly lower signal (edema)，superior sagittal sinus with high signal (arrow)；C-D：cross-sectional FLAIR，DWI，bilateral parietal lesions showed mixed signals，Upper sagittal sinus with high signal (arrow)；E：sagittal MRV，upper sagittal sinus filling disappears

2．3 腦實(shí)質(zhì)損害發(fā)生的預(yù)測(cè)因素分析 根據(jù)頭顱MRI上是否存在腦實(shí)質(zhì)病變將57例CVST患者分為伴腦實(shí)質(zhì)病變組(36例)和不伴腦實(shí)質(zhì)病變組(21例)，2組臨床資料及靜脈竇血栓發(fā)生部位比較見表3。

表1 57例患者靜脈竇血栓發(fā)生部位Table 1 Venous sinus thrombosis in 57 patients

表2 腦實(shí)質(zhì)病變類型Table 2 Types of brain parenchymal lesions

表3 伴或不伴腦實(shí)質(zhì)病變患者臨床資料及靜脈竇血栓發(fā)生部位比較Table 3 Comparison of clinical data and venous sinus thrombosisin patients with or without brain parenchymal lesions

由表3可知，伴和不伴腦實(shí)質(zhì)病變組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即伴腦實(shí)質(zhì)病變組中女性比例明顯高于不伴腦實(shí)質(zhì)病變組。2組患者的臨床癥狀特點(diǎn)均有明顯差異，伴腦實(shí)質(zhì)病變組癲癇、感覺異常及局部神經(jīng)功能缺損發(fā)生率均明顯高于不伴腦實(shí)質(zhì)病變組(P<0.05)。伴腦實(shí)質(zhì)病變組直竇血栓形成發(fā)生率明顯高于不伴腦實(shí)質(zhì)病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，靜脈竇血栓伴女性、頭痛、癲癇發(fā)作、感覺和局灶性神經(jīng)功能異常可作為腦實(shí)質(zhì)病變的預(yù)測(cè)性因子。

3 討論

本研究旨在評(píng)價(jià)CVST患者的臨床、靜脈竇血栓影像學(xué)表現(xiàn)及腦實(shí)質(zhì)病變的預(yù)測(cè)因素。本研究提示，女性更易發(fā)生靜脈竇血栓形成[1-2]，國外一組600例 CVST患者的研究[3]也顯示，女性CVST發(fā)病率高于男性[4]。這種性別偏差通常歸因于與性別相關(guān)的特異性風(fēng)險(xiǎn)因素，如女性存在妊娠和產(chǎn)后的高凝狀態(tài)以及使用口服避孕藥等風(fēng)險(xiǎn)因素[5-7]。頭痛是CVST最常見臨床表現(xiàn)[8-10]，疼痛機(jī)制主要可能為閉塞竇壁的神經(jīng)纖維的伸展和局部炎癥以及靜脈回流障礙引起的顱內(nèi)壓升高[11-13]等。本組及既往文獻(xiàn)報(bào)道[14]均顯示，當(dāng)靜脈竇血栓繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)病變時(shí)，臨床則常以受累區(qū)域有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀為突出表現(xiàn)[15-18]，如癲癇發(fā)作、輕偏癱和失語等局部神經(jīng)功能缺損癥狀。

CVST患者靜脈竇受累部位在多數(shù)研究中均以上矢狀竇最常見，其次是橫竇[19-21]，本研究結(jié)果與以往研究不同，以橫竇和乙狀竇多見[22-24]。腦深部靜脈系統(tǒng)包括Galen靜脈、大腦內(nèi)靜脈和直竇相對(duì)少見。靜脈竇血栓形成很易伴發(fā)嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)病變[25]，發(fā)生率明顯高于動(dòng)脈性腦梗死，這也是影響CVST患者預(yù)后的重要因素，故對(duì)其及時(shí)預(yù)測(cè)干預(yù)具有重要臨床意義。本組57例患者伴腦實(shí)質(zhì)病變36例，發(fā)生率63.16%，其中以出血性靜脈梗死最常見，其次為非出血性靜脈梗死，少部分患者也可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相仿[20，26-28]。CVST初期硬腦膜靜脈竇壓力輕度增高，此時(shí)可只有靜脈竇受累而無腦實(shí)質(zhì)異常，隨著顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高[29]，受累腦區(qū)可逐漸發(fā)生水腫或梗死，此時(shí)易伴腦出血[30-31]。本研究通過對(duì)伴腦實(shí)質(zhì)病變和不伴在腦實(shí)質(zhì)病變患者的臨床及靜脈竇血栓發(fā)生部位對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，2組性別、主要臨床癥狀及靜脈竇血栓發(fā)生部位等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，伴腦實(shí)質(zhì)病變組女性患者發(fā)生率明顯高于不伴腦實(shí)質(zhì)病變組，伴腦實(shí)質(zhì)病變組臨床癥狀更易出現(xiàn)癲癇、感覺異常及局部神經(jīng)功能缺損癥狀[32-33]，在發(fā)生部位上直竇靜脈血栓形成者更易并發(fā)腦實(shí)質(zhì)病變[35]。以上結(jié)果對(duì)CVST患者腦實(shí)質(zhì)病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和及時(shí)治療干預(yù)均具有重要意義[35]。

CSVT是一種重要的、可治療的卒中性疾病[36-37]。MRI可敏感而準(zhǔn)確顯示CVST靜脈竇血栓的直接征象及伴隨病變，是診斷靜脈竇血栓形成的最佳方法[38]。對(duì)CVST患者的臨床及MRI表現(xiàn)分析還有望預(yù)測(cè)CVST患者伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，女性、癲癇發(fā)作、局部神經(jīng)功能缺損、直竇血栓形成與CVST患者繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)病變發(fā)生具有相關(guān)性[39-40]，可作為預(yù)測(cè)腦實(shí)質(zhì)病變的影響因子[41-43]，從而為臨床診治提供幫助。