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    微創(chuàng)快速康復(fù)外科技術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸的效果分析

    2020-04-27 05:43:58王慶淮
    中華肺部疾病雜志(電子版) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:連枷肋骨微創(chuàng)

    王慶淮 譚 寧

    連枷胸是胸部受到創(chuàng)傷后而出現(xiàn)的多發(fā)性肋骨骨折而產(chǎn)生的,是胸部外傷較常見(jiàn)的疾病之一,病情嚴(yán)重,死亡率較高,需要及時(shí)有效的治療,才能減少死亡率。目前盡管其治療方法眾多,包括保守治療、手術(shù)治療,但是其治療效果各有千秋。目前就應(yīng)用微創(chuàng)快速康復(fù)(fast track surgery,F(xiàn)TS)技術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸的效果報(bào)告如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    回顧性收集2010 年1 月至2017 年12 月收治的32 例創(chuàng)傷性連枷胸患者的臨床資料,隨機(jī)分為FTS 組20 例和常規(guī)治療組12 例。FTS 組患者中,男性14 例,女性6 例;中位年齡58.5 歲;肋骨骨折位置左側(cè)8 例,右側(cè)8 例,兩側(cè)4 例。常規(guī)組患者中,男性8 例,女性4 例;中位年齡58.2 歲;肋骨骨折位置左側(cè)4 例,右側(cè)4 例,兩側(cè)4 例。比較二組患者手術(shù)的時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等,隨訪2 個(gè)月~3 年。兩組患者的情況相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P>0.05),具有可比性。

    二、治療方法

    1.圍手術(shù)期治療方法:兩組患者手術(shù)方法相同,均是應(yīng)用微創(chuàng)Judet 鈦板固定架手術(shù)固定多發(fā)性肋骨骨折,但是常規(guī)組是在受傷72 h 后手術(shù)治療;而FTS 組是受傷72 h 內(nèi)手術(shù)治療。常規(guī)組采用常規(guī)手術(shù)治療,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后按照常規(guī)手術(shù)流程治療;FTS 組采用FTS 方案手術(shù)治療流程,兩組圍手術(shù)期的流程比較,見(jiàn)表1。

    2.觀察指標(biāo):記錄兩組患者手術(shù)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間(h)、肛門排氣時(shí)間(d)、住院時(shí)間(d)、并發(fā)癥發(fā)生率(%)等。

    3.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):兩組患者疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score,簡(jiǎn)稱VAS):評(píng)估患者術(shù)后第3 天疼痛的情況。0 分~10 分,0 分:無(wú)痛;3 分以下:有輕微的疼痛,患者能忍受;4 分~6 分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7 分~10 分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用s)表示,組間的比較應(yīng)用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)的資料則用[n(%)]來(lái)表示,組間的比較采用χ2 檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表1 兩組患者圍手術(shù)期治療流程的情況比較

    表2 兩組患者圍手術(shù)期的指標(biāo)對(duì)比

    表2 兩組患者圍手術(shù)期的指標(biāo)對(duì)比

    組 別 例數(shù) 呼手吸術(shù)機(jī)平時(shí)均間應(yīng)(用h)肛門排(d氣 )時(shí)間 住院(d時(shí) )間0 分VA 3 S分評(píng) 分傷后第4 分3 d 7 分FTS 組 20 3.1±0.9 1.12±0.21 12.1±2.9 13 3 3 1常規(guī)組 12 3.1±1.0 1.29±0.33 13.0±3.2 6 2 2 2 t 值 1.2666 2.8523 1.0627 P 值 0.5100 0.0078 0.0296

    結(jié) 果

    一、兩組患者圍手術(shù)期的相關(guān)治療指標(biāo)

    兩組患者圍手術(shù)期的相關(guān)治療指標(biāo)比較,常規(guī)組平均手術(shù)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間與FTS 組比較無(wú)明顯差異,但是肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較,F(xiàn)TS 組均比常規(guī)組時(shí)間短,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

    二、兩組患者術(shù)后相關(guān)比較

    在32 例患者治療中,兩組出現(xiàn)肺部感染各為2 例,經(jīng)過(guò)積極抗炎治療后,患者愈合出院,隨訪2 個(gè)月~3 年,無(wú)明顯其他并發(fā)癥發(fā)生,見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)等比較

    討 論

    丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]于2001 年提出快速康復(fù)外科(fast track surgery,F(xiàn)TS;又稱enhanced recovery after surgery,ERAS)理念,其指通過(guò)外科醫(yī)師、麻醉師、理療師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科組成一個(gè)綜合治理團(tuán)隊(duì),通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后優(yōu)化各種傳統(tǒng)的治療措施,將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)通過(guò)整合而與傳統(tǒng)治療、護(hù)理方法進(jìn)行改進(jìn)組合,從而減少手術(shù)的相關(guān)損傷、并發(fā)癥發(fā)生,使患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)的效果。所以FTS 是一個(gè)比較先進(jìn)、系統(tǒng)、理想的治療方法,并且手術(shù)治療連枷胸的趨勢(shì)是越來(lái)越趨向簡(jiǎn)單、精細(xì)、微創(chuàng)的特點(diǎn),其目的是促進(jìn)患者達(dá)到快速康復(fù)的效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高治療的效果。

    我們認(rèn)為合并有嚴(yán)重肺挫傷的連枷胸患者,若采取胸部加壓包扎等保守方法控制反常呼吸,其治療效果比較差,而應(yīng)該早期手術(shù)治療,但是因?yàn)樾乩w積減少、呼吸運(yùn)動(dòng)明顯受限、疼痛、肺水腫等原因而出現(xiàn)/或加重呼吸困難,而最終發(fā)展為ARDS,反而需要更加長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣治療[2]。連枷胸患者由于出現(xiàn)胸壁浮動(dòng)的癥狀,極容易造成患者心、肺等功能發(fā)生異常變化,所以在臨床治療連枷胸主要采用內(nèi)固定的方法,及時(shí)穩(wěn)定胸廓的完整性。早期進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療連枷胸,達(dá)到快速穩(wěn)定胸壁的作用,其療效一般是非常顯著的[3]。

    早期微創(chuàng)手術(shù)治療是快速康復(fù)技術(shù)中的一個(gè)重要的組成部分,可以減少相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生,并提高治療的效果,提高生活質(zhì)量,是治療創(chuàng)傷性連枷胸的發(fā)展趨勢(shì)。在治療連枷胸中,目前還沒(méi)有最佳的肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)式,研究報(bào)道還是以傳統(tǒng)手術(shù)治療為主[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道,在患者發(fā)病后72 h內(nèi)屬于繼發(fā)性肺部損傷、肺水腫、呼吸困難加重的過(guò)程,若該時(shí)期能夠及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療有助于改善患者癥狀,從而避免呼吸進(jìn)一步惡化,相反在72 h 后患者呼吸道分泌物增多并難以排除,加劇呼吸道感染發(fā)生率,容易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。根據(jù)我們?cè)谥委?2 例患者中,F(xiàn)TS 治療組在患者術(shù)后生命體征平穩(wěn),患者自主呼吸恢復(fù)后,應(yīng)盡早拔除氣管內(nèi)插管,早期拔除導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管,早期飲食,霧化吸入,盡早床上活動(dòng)。患者一般術(shù)后恢復(fù)均比較理想。兩組患者住院時(shí)間(t =1.0627,P =0.0296)、肛門排氣時(shí)間(t =2.8523,P =0.0078)、肺部感染(χ2 =0.3048,P =0.0481)等其比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療效果FTS 組明顯優(yōu)于常規(guī)治療組的治療效果;而在手術(shù)平均應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間、肺不張、胸腔積液、死亡率等其比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)快速康復(fù)外科技術(shù)不但能夠提高肺通氣量,提高手術(shù)成功率,而且更能夠取得良好的預(yù)期、遠(yuǎn)期治療效果[6]。

    在手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折中,結(jié)合先進(jìn)的FTS 理念,加之有效的術(shù)前準(zhǔn)備,精準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù),并選擇合適的內(nèi)固定材料,從而縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛,可使患者早期下床活動(dòng),達(dá)到術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練[7]。此外,患者采取早期手術(shù)內(nèi)固定多發(fā)性肋骨骨折治療連枷胸,可以及時(shí)恢復(fù)患者完整的胸廓功能,恢復(fù)正常的心、肺等器官的生理功能,而不會(huì)影響患者的呼吸功能,能夠配合醫(yī)生的治療方案,早期進(jìn)行相關(guān)的功能恢復(fù)鍛煉,明顯可以改善呼吸功能,并保持呼吸道暢通,提高患者的生活質(zhì)量,同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。在治療連枷胸中,早期手術(shù)治療不但不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率,相反更有助于患者術(shù)后的快速康復(fù)[8]。

    快速康復(fù)外科理念提倡超前鎮(zhèn)痛、多模式的鎮(zhèn)痛方式,我們術(shù)后采取局部侵潤(rùn)性麻醉、術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵、口服止痛等多種措施綜合對(duì)癥治療,取得了理想的效果。我們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),實(shí)施FTS 流程可以減少術(shù)后并發(fā)癥、不增加出院后再入院率的情況下縮短了住院時(shí)間和減少了住院費(fèi)用,與之前的相關(guān)研究結(jié)果一致[9-11]。

    早期(入院72 h 內(nèi))手術(shù)綜合治療包括:早期微創(chuàng)手術(shù)、肺挫裂傷治療、輸液治療、鎮(zhèn)痛治療等,需要相關(guān)的交叉學(xué)科相互合作,醫(yī)護(hù)人員等積極參與配合,采取優(yōu)化的治療方案、新技術(shù)、新理念治療,才能達(dá)到預(yù)期的治療效果[12]。

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