微創(chuàng)快速康復(fù)外科技術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸的效果分析

王慶淮 譚 寧

連枷胸是胸部受到創(chuàng)傷后而出現(xiàn)的多發(fā)性肋骨骨折而產(chǎn)生的，是胸部外傷較常見(jiàn)的疾病之一，病情嚴(yán)重，死亡率較高，需要及時(shí)有效的治療，才能減少死亡率。目前盡管其治療方法眾多，包括保守治療、手術(shù)治療，但是其治療效果各有千秋。目前就應(yīng)用微創(chuàng)快速康復(fù)（fast track surgery，F(xiàn)TS）技術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸的效果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2010 年1 月至2017 年12 月收治的32 例創(chuàng)傷性連枷胸患者的臨床資料，隨機(jī)分為FTS 組20 例和常規(guī)治療組12 例。FTS 組患者中，男性14 例，女性6 例；中位年齡58.5 歲；肋骨骨折位置左側(cè)8 例，右側(cè)8 例，兩側(cè)4 例。常規(guī)組患者中，男性8 例，女性4 例；中位年齡58.2 歲；肋骨骨折位置左側(cè)4 例，右側(cè)4 例，兩側(cè)4 例。比較二組患者手術(shù)的時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等，隨訪2 個(gè)月～3 年。兩組患者的情況相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

1.圍手術(shù)期治療方法：兩組患者手術(shù)方法相同，均是應(yīng)用微創(chuàng)Judet 鈦板固定架手術(shù)固定多發(fā)性肋骨骨折，但是常規(guī)組是在受傷72 h 后手術(shù)治療；而FTS 組是受傷72 h 內(nèi)手術(shù)治療。常規(guī)組采用常規(guī)手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后按照常規(guī)手術(shù)流程治療；FTS 組采用FTS 方案手術(shù)治療流程，兩組圍手術(shù)期的流程比較，見(jiàn)表1。

2.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間（h）、肛門排氣時(shí)間（d）、住院時(shí)間（d）、并發(fā)癥發(fā)生率（%）等。

3.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale／Score，簡(jiǎn)稱VAS）：評(píng)估患者術(shù)后第3 天疼痛的情況。0 分～10 分，0 分：無(wú)痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4 分～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 分～10 分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用s）表示，組間的比較應(yīng)用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)的資料則用［n（%）］來(lái)表示，組間的比較采用χ2 檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者圍手術(shù)期治療流程的情況比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期的指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組患者圍手術(shù)期的指標(biāo)對(duì)比

組 別 例數(shù) 呼手吸術(shù)機(jī)平時(shí)均間應(yīng)（用h）肛門排（d氣 ）時(shí)間 住院（d時(shí) ）間0 分VA 3 S分評(píng) 分傷后第4 分3 d 7 分FTS 組 20 3.1±0.9 1.12±0.21 12.1±2.9 13 3 3 1常規(guī)組 12 3.1±1.0 1.29±0.33 13.0±3.2 6 2 2 2 t 值 1.2666 2.8523 1.0627 P 值 0.5100 0.0078 0.0296

結(jié) 果

一、兩組患者圍手術(shù)期的相關(guān)治療指標(biāo)

兩組患者圍手術(shù)期的相關(guān)治療指標(biāo)比較，常規(guī)組平均手術(shù)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間與FTS 組比較無(wú)明顯差異，但是肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較，F(xiàn)TS 組均比常規(guī)組時(shí)間短，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

二、兩組患者術(shù)后相關(guān)比較

在32 例患者治療中，兩組出現(xiàn)肺部感染各為2 例，經(jīng)過(guò)積極抗炎治療后，患者愈合出院，隨訪2 個(gè)月～3 年，無(wú)明顯其他并發(fā)癥發(fā)生，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)等比較

討 論

丹麥外科醫(yī)師Kehlet［1］于2001 年提出快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS；又稱enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，其指通過(guò)外科醫(yī)師、麻醉師、理療師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科組成一個(gè)綜合治理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后優(yōu)化各種傳統(tǒng)的治療措施，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)通過(guò)整合而與傳統(tǒng)治療、護(hù)理方法進(jìn)行改進(jìn)組合，從而減少手術(shù)的相關(guān)損傷、并發(fā)癥發(fā)生，使患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)的效果。所以FTS 是一個(gè)比較先進(jìn)、系統(tǒng)、理想的治療方法，并且手術(shù)治療連枷胸的趨勢(shì)是越來(lái)越趨向簡(jiǎn)單、精細(xì)、微創(chuàng)的特點(diǎn)，其目的是促進(jìn)患者達(dá)到快速康復(fù)的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療的效果。

我們認(rèn)為合并有嚴(yán)重肺挫傷的連枷胸患者，若采取胸部加壓包扎等保守方法控制反常呼吸，其治療效果比較差，而應(yīng)該早期手術(shù)治療，但是因?yàn)樾乩w積減少、呼吸運(yùn)動(dòng)明顯受限、疼痛、肺水腫等原因而出現(xiàn)／或加重呼吸困難，而最終發(fā)展為ARDS，反而需要更加長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣治療［2］。連枷胸患者由于出現(xiàn)胸壁浮動(dòng)的癥狀，極容易造成患者心、肺等功能發(fā)生異常變化，所以在臨床治療連枷胸主要采用內(nèi)固定的方法，及時(shí)穩(wěn)定胸廓的完整性。早期進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療連枷胸，達(dá)到快速穩(wěn)定胸壁的作用，其療效一般是非常顯著的［3］。

早期微創(chuàng)手術(shù)治療是快速康復(fù)技術(shù)中的一個(gè)重要的組成部分，可以減少相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，并提高治療的效果，提高生活質(zhì)量，是治療創(chuàng)傷性連枷胸的發(fā)展趨勢(shì)。在治療連枷胸中，目前還沒(méi)有最佳的肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)式，研究報(bào)道還是以傳統(tǒng)手術(shù)治療為主［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，在患者發(fā)病后72 h內(nèi)屬于繼發(fā)性肺部損傷、肺水腫、呼吸困難加重的過(guò)程，若該時(shí)期能夠及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療有助于改善患者癥狀，從而避免呼吸進(jìn)一步惡化，相反在72 h 后患者呼吸道分泌物增多并難以排除，加劇呼吸道感染發(fā)生率，容易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［5］。根據(jù)我們?cè)谥委?2 例患者中，F(xiàn)TS 治療組在患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，患者自主呼吸恢復(fù)后，應(yīng)盡早拔除氣管內(nèi)插管，早期拔除導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管，早期飲食，霧化吸入，盡早床上活動(dòng)。患者一般術(shù)后恢復(fù)均比較理想。兩組患者住院時(shí)間（t ＝1.0627，P ＝0.0296）、肛門排氣時(shí)間（t ＝2.8523，P ＝0.0078）、肺部感染（χ2 ＝0.3048，P ＝0.0481）等其比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療效果FTS 組明顯優(yōu)于常規(guī)治療組的治療效果；而在手術(shù)平均應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間、肺不張、胸腔積液、死亡率等其比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。微創(chuàng)快速康復(fù)外科技術(shù)不但能夠提高肺通氣量，提高手術(shù)成功率，而且更能夠取得良好的預(yù)期、遠(yuǎn)期治療效果［6］。

在手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折中，結(jié)合先進(jìn)的FTS 理念，加之有效的術(shù)前準(zhǔn)備，精準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)，并選擇合適的內(nèi)固定材料，從而縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛，可使患者早期下床活動(dòng)，達(dá)到術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練［7］。此外，患者采取早期手術(shù)內(nèi)固定多發(fā)性肋骨骨折治療連枷胸，可以及時(shí)恢復(fù)患者完整的胸廓功能，恢復(fù)正常的心、肺等器官的生理功能，而不會(huì)影響患者的呼吸功能，能夠配合醫(yī)生的治療方案，早期進(jìn)行相關(guān)的功能恢復(fù)鍛煉，明顯可以改善呼吸功能，并保持呼吸道暢通，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。在治療連枷胸中，早期手術(shù)治療不但不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，相反更有助于患者術(shù)后的快速康復(fù)［8］。

快速康復(fù)外科理念提倡超前鎮(zhèn)痛、多模式的鎮(zhèn)痛方式，我們術(shù)后采取局部侵潤(rùn)性麻醉、術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵、口服止痛等多種措施綜合對(duì)癥治療，取得了理想的效果。我們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施FTS 流程可以減少術(shù)后并發(fā)癥、不增加出院后再入院率的情況下縮短了住院時(shí)間和減少了住院費(fèi)用，與之前的相關(guān)研究結(jié)果一致［9-11］。

早期（入院72 h 內(nèi)）手術(shù)綜合治療包括：早期微創(chuàng)手術(shù)、肺挫裂傷治療、輸液治療、鎮(zhèn)痛治療等，需要相關(guān)的交叉學(xué)科相互合作，醫(yī)護(hù)人員等積極參與配合，采取優(yōu)化的治療方案、新技術(shù)、新理念治療，才能達(dá)到預(yù)期的治療效果［12］。