經(jīng)皮克氏針改良髓內(nèi)固定第5掌骨頸骨折療效分析

賈賽雄，吳 迪，李曉文，利春葉

第5掌骨頸骨折在手部骨折中較為多見，國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)所占比例約0.28%[1]，國外報(bào)道高達(dá)20%[2]。其傳統(tǒng)治療方法多將掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)均屈曲90°位石膏固定，容易造成關(guān)節(jié)僵硬，掌板及側(cè)副韌帶攣縮。而切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中需切開腱帽、牽拉或劈開伸肌腱，容易導(dǎo)致肌腱粘連、關(guān)節(jié)攣縮和令人討厭的瘢痕[3-4]，且需剝離局部骨膜勢(shì)必影響血運(yùn)及骨折愈合。閉合克氏針內(nèi)固定易穿入并損傷關(guān)節(jié)軟骨、伸肌腱及其腱帽、韌帶、骨間肌等結(jié)構(gòu)，造成硬性阻擋，無法早期訓(xùn)練[5-6]。也有將克氏針穿第5掌骨后打入第4掌骨，借助臨近掌骨形成內(nèi)固定支架進(jìn)而穩(wěn)定第5掌骨頸骨折的復(fù)位[3,7-11]，此類方法進(jìn)一步影響了第4掌指關(guān)節(jié)及其周圍肌腱韌帶結(jié)構(gòu)。也有人采用順行交叉髓內(nèi)針[12]，但操作復(fù)雜、開髓較大，容易導(dǎo)致克氏針?biāo)擅?。另外，克氏針外露，針尾留于體外易刺激皮膚且容易引起針道感染[13]。因此，我們對(duì)于滿足條件的病例提倡閉合復(fù)位經(jīng)皮順行單根克氏針?biāo)鑳?nèi)固定。KAISSAR等[14]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析也認(rèn)同順行髓內(nèi)固定治療第5掌骨頸骨折比鋼板或其他內(nèi)固定方法更有優(yōu)勢(shì)。本研究[15]認(rèn)為，此手術(shù)方法避免了對(duì)掌指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的干擾，最大限度減少對(duì)伸肌腱的損傷，術(shù)后不需長(zhǎng)期固定，可早期訓(xùn)練，使手功能能夠迅速恢復(fù)。基于此優(yōu)勢(shì)，我們對(duì)符合要求的第5掌骨頸閉合骨折病人采用此方法，通過數(shù)據(jù)測(cè)量使此手術(shù)方法達(dá)到更加精準(zhǔn)微創(chuàng)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年8月至2017年12月共24例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的第5掌骨頸閉合骨折病人為研究對(duì)象，男19例，女5例；年齡19～50歲；其中拳頭錘擊受傷12例，摔倒撞傷6例，其他原因6例。其中13例接受手術(shù)(手術(shù)組)，傷后就診時(shí)間為半小時(shí)至傷后5 d，均在就診后2 d內(nèi)手術(shù)。術(shù)前經(jīng)電腦中X線片測(cè)量第5掌骨髓腔最窄處直徑(5.41±0.29)mm，頸干角均大于30°(見圖1)。另11例病人拒絕手術(shù)，而采用傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)掌骨背側(cè)成角大于30°[16]；(2)有旋轉(zhuǎn)畸形[17]或側(cè)方移位，不穩(wěn)定性骨折；(3)病人拒絕外固定，接受手術(shù)。另外要求掌骨頭必須完整，骨骺已閉合，且骨折時(shí)間不超過1周。

1.2 手法復(fù)位方法 術(shù)者與助手對(duì)抗?fàn)恳?，持續(xù)牽引2～3 min，術(shù)者將患指掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)逐漸屈曲90°，在屈曲90°位下，術(shù)者雙手拇指按住近指間關(guān)節(jié)處向掌骨頭方向推壓，其余四指置于第5掌骨頸骨折的近端作為對(duì)抗。復(fù)位滿意后予石膏外固定，復(fù)查X線片證實(shí)復(fù)位滿意。囑病人按時(shí)門診隨診，防止石膏松動(dòng)。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 (1)術(shù)前根據(jù)第5掌骨髓腔最窄處的直徑，選定粗細(xì)適宜的克氏針，常用直徑2.0～2.5 mm。將克氏針鈍頭距末端1.0 cm處預(yù)彎為20°角，同一平面內(nèi)于第5掌骨長(zhǎng)度約1.5倍處將其與預(yù)彎同方向折彎約90°，作為進(jìn)針時(shí)的把手，同時(shí)也有助于術(shù)中判斷克氏針預(yù)彎處在骨髓腔內(nèi)的方向(見圖2)。(2)臂叢麻醉下，C型臂透視，用注射針頭經(jīng)皮穿刺，準(zhǔn)確定位并標(biāo)記第5掌骨基底進(jìn)針處、掌骨頸骨折處及第5掌指關(guān)節(jié)間隙，便于術(shù)中克氏針進(jìn)針點(diǎn)的確定及其長(zhǎng)度的預(yù)估(見圖3、4)。(3)為避免尺神經(jīng)手背支的損傷，開髓前先在第5掌骨基底尺背側(cè)進(jìn)針點(diǎn)自深筋膜至淺筋膜分層注入0.9%氯化鈉溶液，再用所選克氏針尖頭于進(jìn)針點(diǎn)經(jīng)皮穿刺，以針尖輕柔剝離深部組織，手動(dòng)旋轉(zhuǎn)克氏針斜行30°～40°刺入掌骨基底尺背側(cè)開髓，根據(jù)滲出液是否含有肉眼可見的漂浮的脂肪滴判斷是否成功進(jìn)入骨髓腔，取出開髓克氏針尖頭，更換為同種型號(hào)預(yù)彎的克氏針鈍頭，沿開髓孔處手動(dòng)鉆入髓腔。C型臂進(jìn)一步確認(rèn)預(yù)制克氏針已進(jìn)入髓腔。(4)期間，進(jìn)針點(diǎn)與骨折端的距離，以及第5掌骨的預(yù)估長(zhǎng)度，按照前述C型臂透視注射針頭標(biāo)記，經(jīng)測(cè)量記錄，并已做好標(biāo)記，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)預(yù)制針向遠(yuǎn)端推進(jìn)，在即將到達(dá)骨折端時(shí)，旋轉(zhuǎn)把手使預(yù)彎角偏向掌側(cè)，通過骨折端后C型臂確認(rèn)。配合手法復(fù)位將第5掌骨頸骨折復(fù)位，同時(shí)另一手繼續(xù)推進(jìn)克氏針，在即將到達(dá)軟骨下時(shí)，旋轉(zhuǎn)90°～180°，調(diào)整預(yù)彎角的方向，使預(yù)彎角轉(zhuǎn)向背側(cè)，使掌骨頭抬起，于掌指關(guān)節(jié)屈曲90°位，適當(dāng)向近端錘擊第5掌骨頭使骨折更加緊密對(duì)合(見圖5、6)。C型臂確認(rèn)測(cè)量第5掌骨頸干角已恢復(fù)。(5)將克氏針尾折彎，緊貼皮膚剪斷，將針尾埋于皮下(見圖7)。

術(shù)后石膏外固定并懸吊7 d，石膏去除后即行主動(dòng)和被動(dòng)功能訓(xùn)練。術(shù)后6～8周再次復(fù)查X線片，骨折愈合，局麻下取出內(nèi)固定。

1.4 功能評(píng)定 根據(jù)1975年美國手外科學(xué)會(huì)推薦的總主動(dòng)活動(dòng)度(total active movement，TAM)系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)定功能恢復(fù)情況。將掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)最大主動(dòng)屈曲度之和，減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限度之和，即為該手指TAM。各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)，過伸部分不計(jì)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，活動(dòng)范圍正常；良，TAM>健側(cè)的75%；可，TAM>健側(cè)的50%；差，TAM<健側(cè)的50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針改良髓內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間為15～25 min，術(shù)后復(fù)查X線片提示骨折復(fù)位良好(見圖8)，與正常的頸干角基本一致。所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月。TAM系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)定結(jié)果顯示，手術(shù)組：優(yōu)10例，良3例；對(duì)照組：優(yōu)3例，良4例，可4例。2組治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(uc=2.40，P<0.05)。術(shù)后手術(shù)組均未出現(xiàn)針尾滑囊炎及尺神經(jīng)手背支激惹或損傷。對(duì)照組有2例病人出現(xiàn)局部皮膚暗紫，甚至少量壞死，自行愈合。

3 討論

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療第5掌骨頸骨折，在本術(shù)式的改良中，我們從以下七個(gè)方面進(jìn)行了探索：(1)對(duì)于滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，提倡閉合復(fù)位、非開放、經(jīng)皮順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定及較精準(zhǔn)的定位，查閱文獻(xiàn)，罕見真正意義上的閉合經(jīng)皮穿針的報(bào)道，均是局部有限微創(chuàng)切開的方法，最小的也是3 mm[18]。我們術(shù)中首先用注射針頭經(jīng)皮穿刺，在C型臂下，準(zhǔn)確定位并標(biāo)記第5掌骨基底進(jìn)針處、掌骨頸骨折處以及第5掌指關(guān)節(jié)，便于術(shù)中克氏針進(jìn)針點(diǎn)的確定及其長(zhǎng)度的選擇。(2)術(shù)前克氏針的選擇，張立山等[19]通過生物力學(xué)三點(diǎn)折彎試驗(yàn)表明，單根髓內(nèi)針固定的最大折彎力矩和抗彎剛度與鋼板內(nèi)固定比較無顯著性差異，但其抗旋轉(zhuǎn)能力比鋼板內(nèi)固定較差。所以，我們采用單根直徑較粗的2.0～2.5 mm克氏針作髓內(nèi)針，保障骨折固定的穩(wěn)定性[20]。術(shù)前我們通過在電腦X線片系統(tǒng)精準(zhǔn)測(cè)量第5掌骨干髓腔最狹窄處直徑為(5.41±0.29) mm，當(dāng)將長(zhǎng)度1 cm的克氏針鈍頭預(yù)彎20°后增加的寬度為3.4 mm(即sin20°)，但由于克氏針是以彈性旋轉(zhuǎn)推進(jìn)通過髓腔最狹窄處的，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)中所需選用的克氏針直徑2.0～2.5 mm均可順利通過髓腔最狹窄處。(3)單根克氏針經(jīng)掌骨基底側(cè)方、掌骨干狹窄處、掌骨頭“三點(diǎn)”固定，利用較粗大直徑的克氏針增加“針骨”界面比例及其較好的彈性有效抵消骨折扭力的同時(shí)，也能有效地抗骨折剪力，術(shù)后不需長(zhǎng)期外固定，早期功能訓(xùn)練。但對(duì)于粉碎性骨折，克氏針在骨折遠(yuǎn)端的兩點(diǎn)支撐應(yīng)力較差，三點(diǎn)支撐不穩(wěn)定，易發(fā)生骨折端再移位[21]。所以粉碎性骨折不適合髓內(nèi)固定。另外掌骨頭也必須保持完整，否則三點(diǎn)支撐無法完成。且骨折時(shí)間不能超過1周，否則針頭進(jìn)入到掌骨頭軟骨下時(shí)如果強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針難以復(fù)位，可能導(dǎo)致掌骨頭碎裂。(4)盡可能避免尺神經(jīng)手背支損傷，術(shù)中克氏針進(jìn)針點(diǎn)與其他文獻(xiàn)描述一致，為第5掌骨基底尺背側(cè)。張立山等[22]研究證實(shí)第5掌骨基底進(jìn)針點(diǎn)與尺神經(jīng)手背支的尺側(cè)支、中間支以及小指固有伸肌腱的距離非常近，分別為(4.7±2.1)、(5.7±1.5)、(3.0±1.5)mm，術(shù)中損傷皮神經(jīng)及肌腱的風(fēng)險(xiǎn)非常大。AMISH等[23]證實(shí)在第5掌骨基底經(jīng)皮穿刺，對(duì)尺神經(jīng)手背支有很大的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)，還提到局部出血可能會(huì)影響穿刺針對(duì)局部軟組織的影響，局部穿刺可能會(huì)使神經(jīng)移動(dòng)。針對(duì)這個(gè)難點(diǎn)，我們采取在進(jìn)針點(diǎn)處自深筋膜至淺筋膜分層次注入0.9%氯化鈉溶液，使得局部筋膜間隙增大、皮神經(jīng)隨之增加游離度，再用克氏針刺入皮下后，將深部軟組織輕輕剝離分開，使神經(jīng)肌腱進(jìn)一步松動(dòng)游離，從而進(jìn)針時(shí)能把神經(jīng)肌腱推開，減少損傷機(jī)會(huì)。(5)常規(guī)采用克氏針手動(dòng)開髓，在避免電鉆高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的熱損傷的同時(shí)，也進(jìn)一步減少了局部組織包括神經(jīng)、肌腱的絞榨傷。(6)查閱文獻(xiàn)，具體手術(shù)方法中更多的是用“2.5 mm克氏針”經(jīng)小切口開髓之后，改換“2.0 mm克氏針”進(jìn)針，相距0.5 mm的差距加之后續(xù)的“針骨”界面骨吸收，容易造成早期醫(yī)源性克氏針?biāo)蓜?dòng)，丟失了有效的“三點(diǎn)”固定；我們認(rèn)為術(shù)中不更換克氏針，克氏針尖頭穿刺開髓后，直接選用同種型號(hào)克氏針鈍頭進(jìn)針。(7)克氏針開髓時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)滲液中有肉眼可見的脂肪滴出現(xiàn)有助于判斷是否成功穿刺進(jìn)入骨髓腔?？耸厢樶樜餐饴兑桩a(chǎn)生皮膚刺激、疼痛、針道感染等，均會(huì)影響手部功能恢復(fù)[24]。術(shù)后我們將針尾留置于皮內(nèi)可避免上述情況。

本術(shù)式的注意事項(xiàng)如下：(1)透視下，定位第5腕掌關(guān)節(jié)并標(biāo)記，于標(biāo)記處注射0.9%氯化鈉溶液使之局部組織液性擴(kuò)張，利于尺神經(jīng)手背支呈“松解分離”狀態(tài)，避免穿刺損傷；(2)通過術(shù)中透視，輔助針頭定位第5 腕掌關(guān)節(jié)平面進(jìn)針點(diǎn)、第5掌指關(guān)節(jié)平面及掌骨頸骨折處，并做好進(jìn)針?biāo)每耸厢槍?duì)應(yīng)的進(jìn)針點(diǎn)至掌指關(guān)節(jié)長(zhǎng)度的測(cè)定，避免因克氏針穿破掌骨頭關(guān)節(jié)導(dǎo)致局部軟骨破損；(3)多選用直徑2.0～2.5 mm的克氏針，將其長(zhǎng)度1 cm的鈍頭預(yù)彎20°，單根克氏針經(jīng)掌骨基底側(cè)方、掌骨干狹窄處、掌骨頭做到“三點(diǎn)”固定；(4)通過透視，監(jiān)測(cè)克氏針鈍頭完全到達(dá)掌骨頭下，才能起到良好地掌骨頭支撐作用。

該術(shù)式適應(yīng)證包括：(1)閉合的掌骨頸骨折背側(cè)成角大于30°，有或沒有旋轉(zhuǎn)畸形或側(cè)方移位，不穩(wěn)定性骨折；(2)骨折背側(cè)成角達(dá)不到30°，但病人拒絕外固定，為早期功能恢復(fù)，易可接受手術(shù)。骨折最好不要超過1周，1～2周的可嘗試，超過2周的嘗試的意義不大。禁忌證：骨骺未閉；掌骨頭粉碎骨折。

本改良術(shù)式通過精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，效果滿意，手術(shù)組病例未出現(xiàn)針尾滑囊炎、尺神經(jīng)手背支麻痹或伸肌腱損傷等并發(fā)癥。不僅手術(shù)時(shí)間短，而且術(shù)后病人功能恢復(fù)良好，相較于傳統(tǒng)手法復(fù)位外固定具有明顯優(yōu)勢(shì)。