貝前列素鈉聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療腎病綜合征病人的短、中期隨訪研究

馬 丹，高振宇

腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是臨床常見(jiàn)的一種腎小球功能障礙類(lèi)疾病，以腎小球基底膜通透性增加為主要病理表現(xiàn)，可伴有血脂代謝異常、大量尿蛋白、水腫、低蛋白血癥、高凝等臨床癥群，若未得到治療或遷延不愈，可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如重度感染、急慢性腎衰竭、栓塞等，極大危害病人生命健康[1-3]。糖皮質(zhì)激素一直被公認(rèn)為是治療NS基礎(chǔ)藥物，可減輕炎癥反應(yīng)，減少尿蛋白漏出，保護(hù)腎功能，但存在10%～20%病人對(duì)激素不敏感或抵抗，且部分病人具有激素依賴(lài)性，減藥或停藥后易復(fù)發(fā)，常需聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療[4-5]。貝前列素鈉是前列環(huán)素類(lèi)似物，具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集等作用，近年來(lái)被廣泛用于腎損傷、腎衰竭等疾病治療[6]；環(huán)磷酰胺是一種免疫抑制劑，具有細(xì)胞毒性作用，可抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞，減輕免疫損傷[7]。本研究選取96例NS病人，分析貝前列素鈉與環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年5月我院收治的96例NS病人，隨機(jī)分組進(jìn)行對(duì)照研究，2組年齡、病程、體質(zhì)量、性別、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史、飲酒史、吸煙史、美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專(zhuān)家組CKD分期、疾病類(lèi)型、合并疾病等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①血清白蛋白<30 g/L；②24 h尿蛋白定量≥3.5 g；③可伴水腫、三酰甘油(TG)升高、膽固醇升高等；對(duì)本研究知情，自愿簽署同意書(shū)；美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專(zhuān)家組CKD分期<Ⅳ期。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；合并先天性腎病者；伴有過(guò)敏性紫癜者；存在相關(guān)藥物過(guò)敏史者；合并乙肝病毒感染者；依從性較差者；頑固性高血壓者；嚴(yán)重肝功能異常者；伴有惡性腫瘤者；妊娠期病人；藥物所致繼發(fā)性NS；哺乳期病人。

1.3 方法 2組均予以健康宣傳教育，控制飲食、臥床休息、低鹽飲食。

1.3.1 對(duì)照組 予以常規(guī)綜合治療，如厄貝沙坦[威特(湖南)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173036]150 mg/d降壓，低分子肝素鈉(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190)0.2毫升/次、2次/天、皮下注射抗凝，阿托伐他汀(天方藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070054)10 mg/d口服降脂，醋酸潑尼松片(成都第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023502)0.5 mg·kg-1·d-1口服等。

表1 臨床資料比較[n;百分率(%)]

*示t值

1.3.2 觀察組 在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上予以貝前列素鈉(北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083588)與環(huán)磷酰胺(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084627)聯(lián)合治療，貝前列素鈉3次/天，40微克/次，口服，環(huán)磷酰胺8～12 mg/kg，與100 mL注射用0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈滴注，1次/月，總劑量≤0.8 g。2組均治療3個(gè)月。

1.3.3 標(biāo)本采集與檢測(cè)方法 治療前后分別采集3 mL空腹靜脈血，部分肝素抗凝，部分行離心處理，以苦味酸法測(cè)定計(jì)算血清肌酐(Scr)與肌酐清除率(CCR)水平，以溴甲酚紫法測(cè)定血清白蛋白(ALB)水平，以尿素酶-谷氨酸脫氫酶法測(cè)定血清尿素氮(BUN)水平，以酶法測(cè)定血清TG、總膽固醇(TC)水平，以凝固酶法測(cè)定血清纖維蛋白原(FIB)水平，以免疫比濁法測(cè)定血清D-二聚體(D-D)水平，以免疫熒光染色法與流式細(xì)胞儀檢測(cè)抗凝全血P-糖蛋白170(P-gp170)水平，并收集24 h尿液，以考馬斯亮藍(lán)法測(cè)定計(jì)算24 h尿蛋白排泄率(UAER)，對(duì)應(yīng)試劑盒均購(gòu)于英國(guó)abcam公司。

1.4 療效評(píng)定 完全緩解：臨床癥狀基本消失，ALB≥35 g/L，24 h尿蛋白<0.3 g；部分緩解：臨床癥狀改善，24 h尿蛋白降低>50%，ALB升高>40%；穩(wěn)定：臨床癥狀有所緩解，24 h尿蛋白降低30%～50%；ALB升高20%～40%；未緩解：臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白降低<30%，ALB升高<20%；復(fù)發(fā)：已獲得完全緩解或部分緩解病人，24 h尿蛋白再次≥3.5 g，且持續(xù)時(shí)間≥7 d。疾病控制率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) (1)疾病控制率、治療后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率。(2)腎功能指標(biāo)：CCR、ALB、Scr、UAER、BUN。(3)血脂指標(biāo)：TG、TC。(4)凝血指標(biāo)：D-D、FIB。(5)P-gp170。(6)不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組療效、復(fù)發(fā)率比較 觀察組疾病控制率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，治療后6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組療效、復(fù)發(fā)率比較[n；百分率(%)]

*示確切概率法

2.2 2組腎功能指標(biāo)比較 治療前，2組腎功能各指標(biāo)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后CCR、ALB均明顯高于治療前(P<0.01)，Scr、UAER、BUN均明顯低于治療前(P<0.01)；觀察組治療后CCR、ALB明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，Scr、UAER、BUN明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組腎功能指標(biāo)比較

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：**P<0.01

2.3 2組血脂指標(biāo)比較 2組治療前TG、TC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組TG、TC均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。2組治療后TG、TC均明顯低于治療前(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組血脂指標(biāo)比較

2.4 2組凝血指標(biāo)比較 2組治療前D-D、FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組TG、TC均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。2組治療后TG、TC均明顯低于治療前(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5 2組凝血指標(biāo)比較

2.5 2組P-gp170水平比較 2組治療前P-gp170水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后P-gp170水平均較治療前明顯升高(P<0.01)，但觀察組升高幅度明顯小于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表6)。

表6 2組P-gp170水平比較

2.6 不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率4.17%,與對(duì)照組8.33%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表7)。

表7 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n;百分率(%)]

3 討論

NS尚缺乏特效治療手段，目前多采用對(duì)癥治療。常規(guī)綜合治療如降壓、抗凝、降脂、糖皮質(zhì)激素抗炎等，可在一定程度上緩解病人臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，但存在部分病人療效欠佳，預(yù)后較差，成為臨床治療難點(diǎn)與研究熱點(diǎn)。貝前列素鈉是一種穩(wěn)定性較高新型抗血小板藥物，與傳統(tǒng)阿司匹林等抗凝藥物相比，其安全性得到提高，且是首個(gè)可口服前列環(huán)素衍生物制劑，能與細(xì)胞膜表面相應(yīng)受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，提高依賴(lài)性蛋白激酶環(huán)磷酸腺素苷表達(dá)量，激活cAMP/PKA信號(hào)傳導(dǎo)途徑，減少鈣離子內(nèi)流，抑制血栓素A2形成，發(fā)揮擴(kuò)張血管、抗血小板聚集作用，且其能通過(guò)調(diào)節(jié)血管活性因子，修復(fù)受損血管內(nèi)皮細(xì)胞[9-10]。同時(shí)貝前列素鈉為非腎臟清除藥物，方便用于腎功能不全病人[11]。國(guó)外學(xué)者TAKENAKA等[12]對(duì)74只自然發(fā)生慢性腎臟病的貓科動(dòng)物應(yīng)用貝前列素鈉，發(fā)現(xiàn)Scr水平得到改善。SATO等[13]通過(guò)建立動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，貝前列素鈉可降低TG、TC水平，保護(hù)腎功能。國(guó)內(nèi)相關(guān)動(dòng)物學(xué)研究[14]表明，貝前列素鈉可抑制炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，減輕過(guò)度炎癥反應(yīng)對(duì)組織細(xì)胞造成損傷。王旭翔等[15-16]報(bào)道顯示，貝前列素鈉能降低老年腎功能不全病人BUN，改善腎小球?yàn)V過(guò)率，降低TG、TC水平。但貝前列素鈉半衰期為35 min左右，口服后血漿中藥物濃度達(dá)峰時(shí)間較短，單一用藥時(shí)常需多次給藥，易誘發(fā)血藥濃度大幅波動(dòng)，常需聯(lián)合其他相關(guān)藥物應(yīng)用[17-18]。

環(huán)磷酰胺是免疫抑制劑首選藥物，具有細(xì)胞周期非特異性抑制作用，可通過(guò)抑制細(xì)胞增殖，阻斷機(jī)體過(guò)度免疫過(guò)程，抑制免疫特異性炎癥損傷[19-20]。鐘廣芝等[21]研究指出，環(huán)磷酰胺可改善NS病人腎功能。阿迪力江·喀日等[22-23]研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺可提高NS患兒ALB水平，強(qiáng)化糖皮質(zhì)激素效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組疾病控制率、治療后CCR、ALB高于對(duì)照組，治療后6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率、Scr、UAER、BUN、TG、TC、D-D、FIB低于對(duì)照組，提示貝前列素鈉與環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療NS，能改善病人腎功能與凝血功能，優(yōu)化血脂代謝，提高疾病控制率，減少疾病的復(fù)發(fā)。貝前列素鈉半衰期較短特點(diǎn)決定了其起效較快，與常規(guī)綜合方案及環(huán)磷酰胺聯(lián)合，能彌補(bǔ)起效較慢不足，且具有協(xié)同作用，能有效減輕腎臟免疫炎癥損傷，阻止病情進(jìn)展，改善病人預(yù)后。

既往研究[24-25]證實(shí)，NS糖皮質(zhì)激素治療療效欠佳原因與多藥耐藥基因1(MDR1)息息相關(guān)，這種耐藥性變化亦可導(dǎo)致病人對(duì)免疫抑制劑敏感性降低。P-gp170是MDR1代謝產(chǎn)物，可通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)物質(zhì)至細(xì)胞外保護(hù)細(xì)胞免受外來(lái)物質(zhì)損傷。研究[26-27]指出，機(jī)體正常組織中廣泛存在P-gp170，并參與藥物吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)等代謝過(guò)程。當(dāng)P-gp170水平過(guò)高時(shí)，能以結(jié)合與耗能方式泵出藥物至細(xì)胞外，降低細(xì)胞內(nèi)藥物濃度，從而發(fā)生耐藥現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，2組治療后P-gp170水平均較治療前升高，這與長(zhǎng)期應(yīng)用藥物機(jī)體產(chǎn)生生理性反應(yīng)有關(guān)，但觀察組升高幅度明顯小于對(duì)照組，提示貝前列素鈉與環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療NS，可改善機(jī)體多藥耐藥現(xiàn)象。以往資料對(duì)前列素鈉、環(huán)磷酰胺應(yīng)用效果進(jìn)行了大量研究，本研究在此基礎(chǔ)上對(duì)其部分作用機(jī)制進(jìn)行探析，發(fā)現(xiàn)延緩P-gp170水平升高可能是兩者合用療效較佳原因之一。

此外，藥物安全性是影響其推廣應(yīng)用重要指標(biāo)。環(huán)磷酰胺作為一種細(xì)胞毒性藥物，存在發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Meta分析顯示，環(huán)磷酰胺可誘發(fā)脫發(fā)、肺部感染、出血性膀胱炎等不良反應(yīng)[28]。而STRODA等[29]通過(guò)口服、靜脈注射方式給予6只健康成年貓等量環(huán)磷酰胺，發(fā)現(xiàn)耐受度均良好。張穎[30]報(bào)道顯示，環(huán)磷酰胺應(yīng)用于難治性NS治療中，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，病人可耐受。既往學(xué)者為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)環(huán)磷酰胺應(yīng)用劑量及給藥方法進(jìn)行大量嘗試，如袁錦等[31]采用50毫克/次、2次/天口服給藥，林麗娟等[32]采用0.5～1.0 g/m2靜脈滴注給藥，3個(gè)月/次等，但均為達(dá)預(yù)期效果，不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)26.7%。本研究中環(huán)磷酰胺8～12 mg/kg，1次/月，靜滴給藥，結(jié)果顯示觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率4.17%與對(duì)照組8.33%相比，無(wú)明顯差異，提示該給藥方法可減少不良反應(yīng)，安全可靠，這可能與間歇給藥作用于免疫細(xì)胞不同發(fā)育階段有關(guān)，但詳細(xì)作用機(jī)制及其是否為最大程度減少不良反應(yīng)的方法有待擴(kuò)大樣本量深入探析。

綜上所述，貝前列素鈉與環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療NS，能改善病人機(jī)體多藥耐藥現(xiàn)象，優(yōu)化血脂代謝，改善腎功能與凝血功能，提高疾病控制率，減少疾病的復(fù)發(fā)，安全可靠。