彩超引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張?jiān)谘芡藩M窄中的應(yīng)用

陳 超，劉莉華，高 軍，宮 峰，馬勝銀

血液透析是治療慢性腎臟疾病終末期病人有效方式之一，而良好的血管通路將會(huì)大大提高血液透析病人的生活質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的永久性血管通路，包括自體血管和人造血管內(nèi)瘺[1]。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是血管狹窄，目前認(rèn)為經(jīng)皮經(jīng)腔血管成型術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的首選方式[2-3]。本研究選取我院動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口近心端狹窄的病人，分別使用超聲引導(dǎo)下PTA術(shù)和外科手術(shù)的方式治療，并比較療效是否一致。現(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析我院2016年1月至2018年9月收治的69例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口近心端狹窄的病人。所有病人內(nèi)瘺吻合方式均為前臂橈動(dòng)脈—頭靜脈端側(cè)吻合。單一狹窄52例，多發(fā)狹窄17例。按手術(shù)方式分為A、B組,A組為彩超引導(dǎo)下行PTA術(shù)，B組為外科手術(shù)。A組36例，男21 例，女15例，平均透析(4.11±3.06)年；B組33例，男22例，女11例，平均透析(3.85±2.81)年，2組病人一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有病人都簽署知情同意書(shū)。

表1 2組病人一般資料

*示t值

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)血管狹窄超過(guò)周圍正常血管管徑50%伴有以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量<500 mL/min，不能滿足透析時(shí)所需血流量；穿刺困難；透析充分性下降的病人進(jìn)行入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：因經(jīng)皮動(dòng)靜脈瘺(AVF)建立時(shí)間短而無(wú)法進(jìn)行透析者；AVF完全閉塞者;因死亡失訪；中心靜脈狹窄導(dǎo)致腫脹手癥者。術(shù)前常規(guī)使用彩超判斷狹窄的部位、程度、狹窄的數(shù)量。根據(jù)病人意愿、醫(yī)保因素、血管條件及合并基礎(chǔ)疾病等情況分為2組。

1.3 操作方法 術(shù)前及術(shù)后常規(guī)使用彩超測(cè)量狹窄部位血管內(nèi)徑、肱動(dòng)脈血流量，測(cè)量3次取平均值。

1.3.1 PTA術(shù) 術(shù)前超聲明確狹窄部位后，選取距狹窄部位近心端3～10 cm左右為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后，探頭戴無(wú)菌薄膜套，再次定位后，于局麻下穿刺針在穿刺點(diǎn)逆行穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的靜脈端，置入5 F穿刺鞘，術(shù)者一手持導(dǎo)絲，一手持探頭，沿穿刺鞘進(jìn)入0.035超滑導(dǎo)絲，通過(guò)狹窄部位，沿導(dǎo)絲根據(jù)超聲探查血管直徑大小選擇合適大小的球囊到達(dá)狹窄部位(球囊直徑4～6 mm)，逐漸增大壓力至810.60～2 229.15 kPa，1 min后逐漸減壓，2～3 min后重復(fù)上述操作，退出球囊，反復(fù)擴(kuò)張2～3次，超聲顯示狹窄處血流明顯好轉(zhuǎn)，血管狹窄<30%，表明技術(shù)成功，退出球囊，無(wú)菌敷料包扎后，安返病房。

1.3.2 外科手術(shù) 病人仰臥位，上肢外展，前臂常規(guī)消毒鋪巾，前臂狹窄部位局部麻醉，作縱行切口長(zhǎng)3～4 cm，鈍性分離皮下組織，分別游離出頭靜脈、橈動(dòng)脈，頭靜脈、橈動(dòng)脈兩端均用血管夾夾閉，沿兩血管側(cè)壁縱行切開(kāi)約6～8 mm，頭靜脈近心端稀肝素鹽水液壓擴(kuò)張，肝素、利多卡因沖洗血管，用6-0 prolene血管縫線，兩血管行側(cè)側(cè)吻合，吻合結(jié)束，放開(kāi)血管夾，見(jiàn)無(wú)滲血，可觸及連續(xù)性震顫，阿米卡星局部沖洗后，縫合切口，術(shù)區(qū)消毒后無(wú)菌敷料包扎，安返病房。

1.4 成功標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后彩超顯示狹窄<30%,表明技術(shù)成功。能夠順利完成一次血液透析表明臨床成功[1]。

1.5 隨訪 所有病人術(shù)后常規(guī)隨訪第1、3、6個(gè)月的通暢率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和生存分析。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)成功率 A組彩超引導(dǎo)下行PTA術(shù)，臨床成功率97%,技術(shù)成功率100%。B組行外科手術(shù)，臨床成功率94%,技術(shù)成功率100%。

2.2 2組通暢率及并發(fā)癥比較 A組第1、3、6個(gè)月的通暢率與B組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。術(shù)后6個(gè)月的通暢率生存曲線(見(jiàn)圖1)。并發(fā)癥方面，A組中有1例因?qū)Ыz不能通過(guò)狹窄部位放棄PTA，選擇外科手術(shù)治療；2例發(fā)生穿刺部位血腫，不作處理后自行吸收。B組2例出現(xiàn)術(shù)后滲血，予以止血后好轉(zhuǎn)。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 2組病人術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月血管內(nèi)徑和血流量的比較 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的內(nèi)瘺狹窄處血管內(nèi)徑與肱動(dòng)脈血流量2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后1個(gè)月的血管內(nèi)徑和血流量均明顯大于術(shù)前(P<0.01)(見(jiàn)表3、4)。

表2 2組通暢率、并發(fā)癥的比較[n；百分率(%)]

表3 2組病人術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月血管內(nèi)徑的比較

表4 2組病人術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月血流量比較

3 討論

良好的血管通路仍然是慢性血液透析病人的重中之重，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是公認(rèn)的首選血管通路形式[4]，而血管通路的狹窄會(huì)導(dǎo)致透析不充分、穿刺點(diǎn)壓力高等[5]，是慢性腎功能衰竭尿毒癥期病人反復(fù)住院的主要原因。

以前大多文獻(xiàn)推薦采用外科手術(shù)重建內(nèi)瘺治療內(nèi)瘺狹窄，而當(dāng)前的文獻(xiàn)多推薦PTA術(shù)治療狹窄[2-4]。與外科手術(shù)相比，PTA術(shù)具有操作簡(jiǎn)便，降低感染發(fā)生率，可重復(fù)性強(qiáng)，保存病人的靜脈血管等優(yōu)勢(shì)。本研究過(guò)程中，2組術(shù)后第1、3、6個(gè)月的通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月相關(guān)彩超測(cè)量指標(biāo)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩者療效一致。國(guó)外的一項(xiàng)前瞻性研究表明，雖然外科手術(shù)與PTA術(shù)相比它的初次通暢率更高，但是在總體成功率上并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。由此我們推薦PTA術(shù)作為治療內(nèi)瘺狹窄的首選方式。

行PTA治療過(guò)程中，令人擔(dān)憂的并發(fā)癥是血管破裂。我們會(huì)在操作前評(píng)估血管條件，選擇合適大小的球囊；操作時(shí)逐漸擴(kuò)張球囊至完全打開(kāi)，1 min后減壓，兩次操作間隔2～3 min。本次研究中無(wú)血管破裂發(fā)生，僅有2例發(fā)生穿刺部位血腫，不作處理后自行吸收。

在本次研究過(guò)程中A組3例病人應(yīng)用普通球囊反復(fù)擴(kuò)張3次后，殘余狹窄仍>30%，更換Mustang高壓球囊(壓力>20 atm)后，狹窄處血流明顯好轉(zhuǎn)。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)前瞻性研究，分別采用高壓球囊和普通球囊治療內(nèi)瘺狹窄，結(jié)果表明高壓球囊組手術(shù)成功率及術(shù)后6個(gè)月的通暢率均高于普通球囊組[7]。對(duì)普通球囊擴(kuò)張效果差的頑固狹窄，還可以使用切割球囊，國(guó)外的AFTAB等[8]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，切割球囊組的初次通暢率及二次通暢率比高壓球囊組更高。

數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)超聲對(duì)血管通路的檢測(cè)逐漸替代DSA技術(shù)[9-10]。PTA術(shù)是在超聲引導(dǎo)下實(shí)施的，首先，超聲能夠顯示血管的三維結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)的安全性[11]；其次，可以實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲及球囊在血管中的走行情況，球囊可精確定位在狹窄部位，也能夠在球囊擴(kuò)張過(guò)程中對(duì)其產(chǎn)生的并發(fā)癥予以及時(shí)的處理(如血管破裂時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以擴(kuò)張的球囊物理壓迫，嚴(yán)重時(shí)可放血管支架等[12-13])；最后，它可及時(shí)觀察手術(shù)療效，判定手術(shù)是否成功，以及早期診斷內(nèi)瘺的再次狹窄，故可廣泛用于內(nèi)瘺狹窄的篩查[14]。彩超引導(dǎo)下的球囊擴(kuò)張術(shù)，與常規(guī)的DSA引導(dǎo)的PTA相比，它避免使用造影劑，醫(yī)師和病人也不用受到輻射的影響；此外，它操作簡(jiǎn)便，一個(gè)受過(guò)超聲培訓(xùn)的腎內(nèi)科醫(yī)師即可完成[15]。國(guó)外有報(bào)道4 896例超聲引導(dǎo)下血透通路腔內(nèi)治療的病例，其中內(nèi)瘺狹窄的病人治療成功率達(dá)到97.1%，內(nèi)瘺閉塞的病人治療成功率達(dá)到 91.9%[13]。張樹(shù)超等[16]對(duì)569例病人進(jìn)行了1 244例次超聲引導(dǎo)下PTA術(shù)治療血管通路狹窄，其技術(shù)成功率，臨床成功率均達(dá)到98%。因此,我們推薦彩超引導(dǎo)下的球囊擴(kuò)張術(shù)作為治療內(nèi)瘺狹窄的首選方式。

本研究過(guò)程中也存在一些不足和遺憾。首先，超聲對(duì)上肢淺表血管的評(píng)價(jià)較好，但我們也不能忽視對(duì)一些中心靜脈的評(píng)估，如鎖骨下靜脈等，因其多位于骨骼及肺部組織附近，超聲易受到影響，此時(shí)依賴于血管造影檢查[17-18]；其次，本研究采取的是回顧性分析，病例數(shù)只有69例，且所有病人均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口近心端狹窄，缺乏對(duì)穿刺點(diǎn)狹窄、深靜脈狹窄，供血?jiǎng)用}狹窄的進(jìn)一步評(píng)估。而且隨訪時(shí)間太短。