氨氯地平對(duì)四川藏區(qū)超高海拔地區(qū)高血壓合并腦梗死患者的效果觀察

李文駿 茍偉（通訊作者）

（成都市第七人民醫(yī)院內(nèi)科 四川 成都 610041）

急性腦卒中事件發(fā)病率、死亡率、致殘率逐年攀升，腦卒中業(yè)已成為我國(guó)城市和農(nóng)村人口第一位致殘和死亡的原因，而高血壓又是腦卒中發(fā)生最首要的危險(xiǎn)因素。四川藏區(qū)地處偏遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生相對(duì)滯后，迄今尚無(wú)針對(duì)四川藏區(qū)高血壓腦卒中發(fā)病情況的流行病學(xué)報(bào)道。本文分析氨氯地平治療腦梗塞合并高血壓的臨床效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月－2019年12月四川藏區(qū)收治的腦梗塞伴高血壓患者126例，所有患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，于發(fā)病24h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎不全，有出血傾向或出血性疾病者。

1.2 方法

高血壓：根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》（2010版）診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg或正在服降壓藥者定義為高血壓[1]。腦梗死：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

隨機(jī)將126例患者分為氨氯地平組（服用氨氯地平+纈沙坦）與安慰劑組（服安慰劑+纈沙坦），兩組服藥均按用藥說(shuō)明，連續(xù)服用15天觀察療效。

1.3 療效判定

高血壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2011年版）標(biāo)準(zhǔn)：顯效：為舒張壓下降≥10mmHg并降至正常，或者舒張壓未下降至正常，但下降數(shù)值≥19mmHg；有效：為舒張壓下降雖未達(dá)到10mmHg但降至正常，或者舒張壓下降10～19mmHg，或收縮壓下降超過(guò)30mmHg；無(wú)效：指未達(dá)到上述指標(biāo)。

神經(jīng)功能判斷：腦梗死患者神經(jīng)功能的評(píng)估，選用NIHSS評(píng)分，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重：(1)基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；(2)顯著進(jìn)步：評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；(3)進(jìn)步：評(píng)分減少18%～45%；(4)無(wú)變化：評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；(5)惡化：評(píng)分增加在18%以上；(6)死亡?？傆行?（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步例數(shù)）/患者總數(shù)×100%。NIHSS 評(píng)分越高提示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件SPSS20.0用于統(tǒng)計(jì)描述與推斷，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的方差分析用于比較氨氯地平組與安慰劑組不同觀測(cè)時(shí)間上收縮壓及舒張壓的差異，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象126例，年齡為27～85歲，平均年齡為52.91±11.51歲，其中男性62例，占49.2%，女性64例，占50.8%；藏族66例，占52.38%，漢族60例，占47.62%；原居居民20例，占55.56%，非原居居民56例，占44.44%。

2.2 氨氯地平組與安慰劑組血壓與服藥時(shí)間趨勢(shì)比較

方差分析用于比較氨氯地平組與安慰劑組患者在不同觀測(cè)時(shí)間上收縮壓與舒張壓的差異，分析結(jié)果顯示：（1）收縮壓：①氨氯地平組與時(shí)間的交互效應(yīng)：F時(shí)間*氨氯地平組=2.772，P=0.027，即氨氯地平組與時(shí)間的交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氨氯組患者的收縮壓的下降趨勢(shì)與安慰劑組不同；②時(shí)間效應(yīng)：F時(shí)間=58.535，P＜0.001,即時(shí)間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明126例患者收縮壓各個(gè)觀測(cè)時(shí)間上的平均水平呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；③處理因素效應(yīng)：F氨氯地平組=38.146，P＜0.001，即氨氯地平組的效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氨氯地平組患者與安慰劑組患者的收縮壓的平均水平不同。此外，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上組間比較結(jié)果顯示：第1天組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第2，3，7，15天的組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）舒張壓：①氨氯地平組與時(shí)間的交互效應(yīng)：F時(shí)間*氨氯地平組=3.190，P=0.013，即氨氯地平組與時(shí)間的交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氨氯組患者的舒張壓的下降趨勢(shì)與安慰劑組不同；②時(shí)間效應(yīng)：F時(shí)間=85.589，P＜0.001,即時(shí)間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明126例患者舒張壓各個(gè)觀測(cè)時(shí)間上的平均水平呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；③處理因素效應(yīng)：F氨氯地平組=7.686，P=0.006，即氨氯地平組的效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氨氯地平組患者與安慰劑組患者的舒張壓的平均水平不同。此外，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上組間比較結(jié)果顯示：第1，2，3天，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第7，15天的組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1，圖1。

圖1 氨氯地平組與安慰劑組患者血壓控制情況比較

表1 氨氯地平組與安慰劑組患者血壓控制情況比較 （±s）

表1 氨氯地平組與安慰劑組患者血壓控制情況比較 （±s）

?： 組間方差不齊，組間比較采用t’檢驗(yàn)；

測(cè)量血壓 測(cè)量時(shí)間 氨氯地平組（n=60） 安慰劑組（n=66） t P收縮壓 第1天 156.16±17.24 155.41±15.21 0.260 0.796第2天 136.22±13.95 145.56±14.73 3.645＜0.001第3天 133.28±14.40 141.59±19.37 2.748? 0.007第7天 127.18±14.19 135.76±13.61 3.464 0.001第15天 124.43±12.79 134.92±14.14 4.453＜0.001舒張壓 第1天 100.04±9.83 98.07±10.45 1.086 0.280第2天 87.54±9.27 88.26±7.79 0.476 0.635第3天 84.15±8.07 87.38±10.21 1.960 0.052第7天 80.33±9.03 85.66±9.45 3.224 0.002第15天 77.73±8.69 81.43±8.43 2.422 0.017

3.氨氯地平與安慰劑組血壓控制達(dá)標(biāo)率比較

氨氯地平組與安慰劑組患者第3，7，15天血壓控制達(dá)標(biāo)率比較結(jié)果顯示：第3天兩組患者血壓控制達(dá)標(biāo)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第7天時(shí)：氨氯地平組的血壓控制達(dá)標(biāo)率為65.6%，安慰劑組為34.4%，χ2=16.906,P＜0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第5天時(shí)：氨氯地平組的血壓控制達(dá)標(biāo)率為61.0%，安慰劑組為39.0%，χ2=16.794,P＜0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血壓控制達(dá)標(biāo)率的比較

4.氨氯地平與安慰劑組NISSS評(píng)分比較

兩組患者NISSS評(píng)分比較結(jié)果顯示：入院當(dāng)天兩組患者NISSS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院第15天時(shí)，氨氯地平組NISSS評(píng)分為8.35±3.21分，安慰劑組為10.55±5.17分，t=-2.905，P=0.004,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4，圖2.

表4 兩組患者發(fā)病當(dāng)天、第15天NISSS評(píng)分比較

圖2 兩組患者發(fā)病當(dāng)天(A)、第15天(B)NISSS評(píng)分比較

5.討論

腦卒中事件的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率目前已成為我國(guó)第一死亡原因。研究顯示，約62%的腦血管意外與約49%的心肌梗死發(fā)病與高血壓有關(guān)[3]。四川藏區(qū)地處高原，具有獨(dú)特的地理特征和生活飲食習(xí)慣?；诂F(xiàn)有文獻(xiàn)，關(guān)于四川西藏不同海拔高度高血壓患病特點(diǎn)數(shù)據(jù)目前報(bào)道較為缺乏[4]。

高血壓是腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素，腦梗死急性期血壓都會(huì)短時(shí)間升高，一方面可能因?yàn)楣Ｋ绤^(qū)域局部腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制受到破壞，另一方面腦梗死急性期血壓升高可能是為了升高腦灌注壓，增加腦血流，維持梗死灶周邊半暗帶缺血區(qū)的血流灌注。多數(shù)患者在卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平[5]。

流行病學(xué)調(diào)查表明，高海拔地區(qū)高血壓發(fā)病率顯著高于低海拔地區(qū)，尤其是藏族人群中高血壓發(fā)病率更高，但高血壓知曉率、治療率和控制率均較低[6]。城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和牧民高血壓患病人群存在差異[7]；不同教育背景的人群對(duì)高血壓認(rèn)知有顯著的差異。

鈣離子通道阻滯劑通過(guò)阻斷鈣離子內(nèi)流來(lái)減弱平滑肌的收縮能力，延長(zhǎng)其復(fù)活時(shí)間，抑制血管平滑肌細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流，并抑制交感神經(jīng)末端去甲腎上腺素的釋放，從而降低血漿兒茶酚胺濃度，起到平穩(wěn)降壓的作用[8]。還可以擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，使外周阻力(后負(fù)荷)降低，增加供血區(qū)的血液供應(yīng)，亦可以擴(kuò)張正常和缺血區(qū)腦的小動(dòng)脈，從而有利于改善腦梗死患者的預(yù)后[9]。7～8d血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。且其不良反應(yīng)少，具有更高的安全性，其降壓效果平穩(wěn)，藥理效應(yīng)持久,不會(huì)反射性引起交感神經(jīng)興奮，不增快心率，不良反應(yīng)少。