中醫(yī)藥辨治新型冠狀病毒肺炎思路探析

●喻閩鳳 陳立紅 劉禹翔 林國(guó)彬 曾慕煌 張超虹 黃爍佳 林 雁 指導(dǎo)：朱錦善

筆者從2020 年1 月31 日至2020 年2 月17 日駐點(diǎn)深圳市新型冠狀病毒感染及肺炎確診及疑似患者醫(yī)院，中醫(yī)會(huì)診85 例新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”）確診患者，其中既有深圳本地患者，亦有來(lái)自湖北武漢及湖北省其他市區(qū)患者。其中病危12 人、病重10 人、普通型61 人、輕型2人，年齡21～79歲，男性54例，女性31例，男：女=1.7:1。

對(duì)新冠肺炎的分期、分型治療，目前討論較多，筆者體會(huì)：初、中期及輕型、普通型患者疫毒夾寒濕居多，臨床表現(xiàn)多為乏力、納差、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適，有的嘔吐、腹瀉、納差與服抗病毒藥洛匹那韋利托那韋有關(guān)。此次新冠病毒肺炎，有一點(diǎn)特殊之處：患者癥狀不顯，或發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀減輕或緩解后，肺部病灶仍進(jìn)展，大多在病程的中期（5～10 天以后），患者無(wú)典型的心悸、喘息、汗出、難以平臥等，而表現(xiàn)為心率慢、紫紺亦不明顯、吸氣時(shí)間短，但測(cè)血氧卻進(jìn)行性下降，被稱(chēng)為“沉默型低氧血癥”，若不及時(shí)評(píng)估、干預(yù)病情即向重癥、危重癥快速發(fā)展。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[1]，其發(fā)現(xiàn)的2例腫瘤合并新冠肺炎患者的病理提示：除腫瘤外，兩名患者的肺部均出現(xiàn)水腫，含帶球狀的蛋白質(zhì)滲出物，僅具有少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的肺細(xì)胞局灶性增生和多核巨細(xì)胞，透明膜并不突出。兩個(gè)病例還表現(xiàn)出滲出性和增殖性急性肺損傷。臨床肺部CT亦表現(xiàn)為類(lèi)圓形毛玻璃影、細(xì)網(wǎng)格征、胸膜下分部的斑片影及支氣管充氣征，提示病變主要在細(xì)支氣管、肺泡、肺小葉間質(zhì)等，而不在主氣道及分主氣道。結(jié)合國(guó)內(nèi)新冠肺炎尸檢報(bào)告結(jié)果及國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于新型冠狀病毒肺炎第七版診療方案提示：新冠肺炎主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)，肺部纖維化及實(shí)變沒(méi)有SARS導(dǎo)致的病變嚴(yán)重，而滲出性反應(yīng)較SARS 明顯，對(duì)于心肌及心外膜、腎臟、脾臟、肝臟、消化道器官、腦部亦有一定損害。

綜上所述，不難理解臨床上患者在疾病的中期發(fā)展過(guò)程中無(wú)氣管痙攣的喘息，無(wú)明顯咳痰，而肺泡的滲出水腫、間質(zhì)的增殖性急性肺損傷，進(jìn)一步影響肺的換氣氧合等功能，表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓的下降，動(dòng)脈氧與肺泡氧比值的下降。從中醫(yī)角度分析，應(yīng)是肺的宣發(fā)、肅降功能以及通調(diào)水道功能、肺主治節(jié)功能失司，水不利則為血，故臨床辨治時(shí)，即使患者咳、喘、痰、憋不明顯，也應(yīng)時(shí)刻注意宣肺、瀉肺、通利肺氣。而肺泡滲出水腫即中醫(yī)所謂痰、飲、瘀壅阻肺內(nèi)，應(yīng)化痰、行瘀、逐飲。

1 典型病例

卜某某，男，43歲，因“發(fā)熱、咳嗽3 天”于2020 年2 月4 日入院?；颊? 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰、胸悶不適，無(wú)氣促、腹痛腹瀉等，二便平。胸部CT 提示：雙肺多發(fā)感染性改變，符合病毒性肺炎（見(jiàn)圖1）；新型冠狀病毒核酸檢測(cè)（CDC咽拭子）陽(yáng)性。結(jié)合患者的流行病學(xué)史（患者1月23日由咸寧乘高鐵至深圳）、發(fā)熱咳嗽癥狀、典型的影像學(xué)改變、CDC陽(yáng)性，診斷為：新型冠狀病毒肺炎。入院后予干擾素霧化，洛匹那韋利托那韋抗病毒治療。次日患者仍發(fā)熱，最高體溫39.2℃，仍咳嗽、咯痰，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)胸悶、氣促等不適，予退熱藥體溫可下降但反復(fù)。治療上予阿比洛爾、洛匹那韋利托那韋片口服抗病毒，加用金雙歧、艾司奧美拉唑腸溶片等對(duì)癥治療。2月6日患者仍發(fā)熱，熱峰較前稍下降，咳嗽、咯痰，伴惡心，無(wú)嘔吐。2月7日患者仍有發(fā)熱，伴乏力、頭暈，無(wú)頭痛，惡心伴嘔吐胃內(nèi)容物3 次，無(wú)胸悶、氣促等不適。下午熱峰達(dá)39.1℃，予退熱藥口服后體溫可降至38.8℃。2 月8 日患者體溫降至正常，頭暈、胸悶、乏力較前緩解，自覺(jué)惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)頭痛，無(wú)腹脹等。復(fù)查胸部CT：與2020年2月5日CT對(duì)比，病灶較前明顯增多（見(jiàn)圖1）。考慮患者處于急性期，CT提示病灶進(jìn)展，考慮重型新型冠狀病毒感染，治療上加用甲強(qiáng)龍控制炎癥反應(yīng)，予丙種球蛋白、胸腺肽調(diào)節(jié)免疫治療，鹽酸氨溴索靜滴化痰，并予高流量給氧等對(duì)癥支持治療。

2 月9 日中醫(yī)會(huì)診：患者仍低熱、輕度胸悶，伴呼吸困難、胸部隱痛、乏力、頭暈、咳嗽，伴咳吐白黏痰，夾少量血絲，口干口苦、咽痛，吞咽時(shí)咽痛明顯，納食一般，二便平，眠安。查體：舌質(zhì)淡紅，苔黃白厚膩，舌面不干，脈弦滑數(shù)偏浮。擬診：濕毒疫（疫毒閉肺，濕熱壅于上中焦，重型）。擬方：柴胡達(dá)原飲合葦莖湯合葶藶瀉肺湯。藥用：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，厚樸10g，草果10g，檳榔10g，白芍10g，知母10g，甘草10g，杏仁10g，薏苡仁20g，蘆根30g，桃仁5g，葶藶子15g，射干5g，桔梗10g，木蝴蝶10g。3 劑，水煎服，日1 劑，150mL，分2次服（2月10號(hào)開(kāi)始服中藥）。2月12日，患者咳嗽、痰中帶血、胸悶癥狀均較前減輕；復(fù)查胸部CT（2 月11 日）：符合雙肺病毒性肺炎改變（見(jiàn)圖1）；與2020 年2 月8 日CT 對(duì)比，原有病變范圍有吸收減少，密度增高，但有新發(fā)病灶?；颊呖人?、咳痰，痰中帶血，不能除外合并細(xì)菌感染可能性，治療上加用莫西沙星抗感染對(duì)癥治療。

2 月13 日二診：患者服中藥后，呼吸困難改善，說(shuō)話聲低，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)氣喘，伴惡心干嘔，稍口干口苦，納食可，眠安，二便平。查體：舌質(zhì)淡暗紅，苔中后部黃白膩，舌面稍干，左脈弦滑，右脈稍細(xì)。擬診：濕毒疫（疫毒閉肺，濕濁內(nèi)阻中焦，重型）。患者咳嗽咯痰、咽痛癥狀消失，而出現(xiàn)惡心干嘔、口干口苦，故守前方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，藥用：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，厚樸10g，草果5g，檳榔10g，白芍10g，知母10g，甘草10g，桃仁10g，冬瓜仁10g，薏苡仁20g，蘆根30g，葶藶子10g，茯苓15g，竹茹10g，枳殼I0g。3 劑，水煎服，日1劑，150mL，分2次服。

2 月14 日復(fù)查胸部CT：病灶較前相仿（與2月11日CT對(duì)比，兩肺病變變化不明顯）（見(jiàn)圖1）。

圖1 2.5-2.8-2.11-2.14-2.17胸部CT

2 月17 日患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、呼吸困難等不適，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。復(fù)查胸部CT：符合雙肺病毒性肺炎改變（與2020 年2 月11 日CT 對(duì)比，原有病變范圍有吸收減少）（見(jiàn)圖1）。

2 月18 日市CDC 復(fù)查提示陰性，后續(xù)繼觀。

按本例患者初診時(shí)低熱、胸悶、呼吸困難、咳嗽咯白黏痰、乏力、頭暈，苔黃白厚膩，脈弦滑數(shù)偏浮，提示以濕邪為主，濕阻上中焦，損傷陽(yáng)氣，阻遏氣機(jī)；結(jié)合患者咳嗽伴有血絲、口干口苦、咽痛，提示兼有少陽(yáng)郁熱，濕熱瘀阻，清陽(yáng)不升，若病情救治不及時(shí)易致病情進(jìn)展加快，邪入膜原，甚則蒙蔽三焦，勢(shì)必致危。故擬柴胡達(dá)原飲疏達(dá)少陽(yáng)，以解三焦膜原之邪，使上焦得通，津液得下，胃氣因和，三焦舒暢，樞機(jī)動(dòng)轉(zhuǎn)；配以葦莖湯合葶藶瀉肺湯宣暢肺氣、化痰、活血祛瘀、通利二便，減輕肺實(shí)肺脹，不致內(nèi)閉。

二診時(shí)患者咳嗽咯痰、咽痛癥狀消失，故在原方基礎(chǔ)上，去杏仁、射干、桔梗、木蝴蝶；因患者胸悶、乏力、頭暈癥狀改善，舌苔中后部黃白膩，舌面稍干，故調(diào)整草果、桃仁、葶藶子、冬瓜仁的劑量；又因患者出現(xiàn)惡心干嘔，舌質(zhì)淡暗紅，考慮仍以濕濁中阻為主，濕熱互結(jié)，致瘀血內(nèi)停，壅積臟腑，故加用茯苓健脾祛濕，竹茹清熱化痰止嘔，枳殼行氣化瘀。從而通絡(luò)達(dá)邪，宣達(dá)疏透。

患者雖經(jīng)常規(guī)抗病毒治療，仍胸悶、呼吸困難，用高流量吸氧、甲強(qiáng)龍及丙種球蛋白治療后，肺部病灶仍加重。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥辨證治療，患者肺部CT 病灶開(kāi)始吸收、減少，故及時(shí)抓住重癥轉(zhuǎn)危重癥階斷，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥獨(dú)特作用，阻斷炎癥風(fēng)暴的病機(jī)發(fā)生，使患者不致向危重癥下滑。

2 新冠肺炎的發(fā)病特點(diǎn)、病機(jī)及辨治思路

從深圳收治的新冠肺炎病例看，屬于手足太陰為病[2]，熱在手太陰，寒濕在足太陰。足太陰病一是直中，一是是否由太陽(yáng)誤治？太陰病當(dāng)救太陰，寒濕可考慮理中或四君為主，濕重用胃苓湯、正氣散之類(lèi)，若化熱可用半夏瀉心湯、甘草瀉心之類(lèi)。手太陰熱證可以麻杏石甘湯、瀉白散、葶藶瀉肺湯及葦莖湯之類(lèi)。此病初起有咳嗽癥狀，干咳為主，中醫(yī)識(shí)干咳是否咳嗽緊悶痰不上應(yīng)？還是燥熱干咳？從這個(gè)病的后續(xù)發(fā)展看初起多為肺束痰不上應(yīng)，所以重在宣肺，偏寒濕宜麻杏苡甘湯，偏熱宜麻杏石甘湯。“瘟疫”只是說(shuō)明傳染之烈，并非是說(shuō)疫病均屬溫。吳又可提出“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”[3]，并稱(chēng)這種異氣為“戾氣”“雜氣”“癘氣”或“疫氣”[4]。其實(shí)疫戾之氣是什么屬性，其在文中已說(shuō)明，雖說(shuō)為非，實(shí)則兼具，即風(fēng)寒暑濕燥火皆可雜見(jiàn)。中醫(yī)辨證，這六氣(或稱(chēng)六淫)既是病因，也是病性，所以疫病不一定都是溫?zé)?，尤其初起可為寒濕等不同屬性之邪，這次的新冠病毒感染也說(shuō)明了這一點(diǎn)[5]。但畢竟是疫病，傳變迅速，化熱化火，所以在治療中要注意護(hù)養(yǎng)氣陰。

新冠肺炎無(wú)論輕癥重癥，都以傷肺為中心環(huán)節(jié)，要特別注意宣肺瀉肺、化痰行痰、行飲行瘀，一定要宣暢肺氣，保護(hù)肺氣。治療過(guò)程中，一但發(fā)現(xiàn)虛證出現(xiàn)要及時(shí)扶正，如生脈散之類(lèi)，重點(diǎn)是人參。宣肺常用藥：麻黃、桔梗、瓜蔞、蘇梗、厚樸；瀉肺：桑白皮、葶藶子、地骨皮；通利肺氣：蘆根、杏仁、枳殼、枳實(shí)、瓜蔞；化痰：浙貝、半夏、陳皮、蘇子、黛蛤散；行瘀(痰、飲、血)：蘆根（重用）、桃仁、冬瓜仁、苡仁、川芎、赤芍、前胡、葶藶，后期可用當(dāng)歸；扶正：人參、附子、麥冬、北沙參、白術(shù)、黃芪、桂枝、甘草（重用）；健脾化濕：蒼術(shù)、茯苓、車(chē)前、藿香、豆蔻仁、草果。初起，要解表解肌，通絡(luò)達(dá)邪，注意不要寒遏，要宣達(dá)疏透。由輕轉(zhuǎn)重轉(zhuǎn)危重，往往是很快的炎癥風(fēng)暴，易導(dǎo)致內(nèi)閉外脫，急以開(kāi)閉救脫。在傳變過(guò)程中，要特別注意護(hù)心，老年體弱，或素有宿疾，或勞倦感染之人，若面色不好要提前安未受邪之地——護(hù)心。一旦氣弱面蒼立刻護(hù)心救心，加參附或參麥。肺CT 提示較嚴(yán)重的，加強(qiáng)宣肺利肺護(hù)肺。

新冠肺炎從輕癥發(fā)展到重危癥，其間是有一段時(shí)間可供醫(yī)者進(jìn)行治療的，要充分抓緊這個(gè)寶貴機(jī)會(huì)，將治療前移：一是把握病機(jī)變化，握機(jī)于先；二是用藥治療先安未受邪(將受邪)之地，包括：①對(duì)基礎(chǔ)病的防護(hù)治療；②密切注意精神、面色、手足暖冷以及尿量、呼吸等諸多方面的微細(xì)變化，及時(shí)用藥；③對(duì)常見(jiàn)多發(fā)的并發(fā)癥狀進(jìn)行預(yù)治。尤其注意通二便，通利二便可以減輕肺實(shí)肺脹，不致內(nèi)閉。通腑可用大黃、葶藶外，還可以大劑葦莖葶藶瀉肺配伍菖蒲郁金，以排痰泄?jié)?，不致?nèi)閉外虛而難以力挽。

3 85 例患者中醫(yī)辨證用方小結(jié)

結(jié)合以上中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及辨治思路，由于其病機(jī)變化相對(duì)復(fù)雜，各地氣候、生活方式、個(gè)人體質(zhì)等的不同，故治療上不能拘于一病一方，或一期一方，而需要“因時(shí)、因人、因地制宜”“辨證論治”。

臨床上頻率較高的用方有：小柴胡湯、達(dá)原飲、麻杏苡甘湯、葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯、葳蕤湯、葛根湯、滌痰湯、升降散、金匱麥門(mén)冬湯、升陽(yáng)益胃湯、甘露消毒丹、生脈飲、五苓散、藿樸夏苓湯、青蒿鱉甲湯及七味白術(shù)散等。同時(shí)應(yīng)重視五運(yùn)六氣三因司天方在患者體質(zhì)及發(fā)病轉(zhuǎn)歸方面的作用，臨床上用方頻率高的三因司天方有：正陽(yáng)湯、麥冬湯、審平湯、敷和湯、苓術(shù)湯、升明湯、白術(shù)厚樸湯、紫菀湯、牛膝木瓜湯等，體質(zhì)虛寒的有附子山萸湯、靜順湯、黃芪茯神湯，特別有幾例用正陽(yáng)湯、敷和湯、苓術(shù)湯等效果較好。