PICC置管常見的問題及對策

郭妍　賀橋橋　陳穎　呂躍　邊建華

【摘? 要】本文主要探討在進行超聲引導下PICC置管術的操作時需要注意的問題，以及遇到特殊情況時的相應處理。在操作過程中，可能遇到的問題有穿刺不成功、穿刺部位出血過多、導管異位等。如何提高PICC穿刺成功率，如何避免穿刺中出現的各種問題就是本文的主要討論方向。

【關鍵詞】PICC置管，常見問題，對策

PICC置管因其操作危險性小，對患者創(chuàng)傷小，使用時間長等優(yōu)點在臨床上應用廣泛，筆者所在科室對PICC的應用主要用于乳腺癌化療的患者。給予乳腺癌患者行PICC置管術要避開患側，在健側手臂進行置管，對血管的選擇相對局限。本文將PICC置管時常見的問題及對策進行總結，現報道如下。

1.PICC置管的常見問題

1.1PICC穿刺不成功? 在PICC置管過程中，因為置管者操作的不熟練、患者的自身原因等多種因素，都有可能導致置管不成功，即使是為了提高穿刺成功率使用超聲引導下PICC穿刺，也有操作者對B超機器使用的不熟練而導致穿刺失敗，這個問題在PICC穿刺中最為常見。

1.2穿刺部位出血過多? 穿刺部位的出血可能是因為操作者在拔除穿刺鞘芯，送入PICC導管前按壓血管不到位引起的出血，也有可能是穿刺時擴皮范圍過大，或患者自身凝血功能問題等多種因素引起。

1.3導管異位? 導管異位最常見的異位部位為頸靜脈。當選擇頭靜脈置管時，因為頭靜脈的解剖結構原因，在PICC導管進入吳明靜脈時的角度問題，導管容易反折進入頸靜脈。

1.4送管困難? 如遇到送管困難時，萬不可暴力送管，應先判斷送管困難的原因再行相應對策。有些患者因自血管原因，致送管困難，如：血管畸形、靜脈瓣阻礙送管、血管彎曲度大都有可能在送管過程中察覺阻力，不能順利送管。

1.5導管置入位置欠佳? 導管置入位置欠佳主要是操作前體外測量導管長度時的誤差造成的，患者的皮下脂肪層的薄厚程度也會影響導管置入后尖端位置是否準確。

2.PICC置管出現問題的相應對策

2.1提高穿刺成功率? 在選擇血管時 可沿血管走向用B超機向肩部滑行，觀察選擇血管的前端狀況，判斷有無分支、狹窄等血管問題，操作前選擇最適宜穿刺的血管尤其重要。相對于普通的PICC置管相比，超聲引導下PICC置管術已經在硬件上提升了PICC穿刺的成功率，而在操作人員技術方面的提升，除了反復實戰(zhàn)積累操作經驗以外，大量的學習置管理論知識，了解B超機的應用技巧，觀察他人置管過程等也可以增加操作人員的臨床經驗。在平時的外周靜脈穿刺中積累穿刺經驗，尋找針尖刺破血管瞬間的感覺，避免行PICC置管時因穿刺經驗的不足刺穿血管壁而導致穿刺不成功，都可相對提升穿刺成功率，減少對患者的損傷。

2.2降低穿刺點出血的可能性? 第一針穿刺成功后，進行擴皮時，擴皮刀使用的方法、力度、深度都很重要，力度過大、深度過深都有可能造成后期穿刺點出血量多的可能。如何做到恰到好處，就要操作者自己去總結經驗慢慢體會了。在拔除穿刺鞘芯送入PICC導管前，麻利的動作，按壓穿刺鞘前端血管的力度，都會影響血流，及時阻斷血流也可減少操作中的出血。對于初學者，可在模型手臂上反復練習，熟練操作步驟，將各步驟銘記于心，行真人操作時才不會慌亂，減少病人的出血，降低對患者的傷害。

2.3 順利送管? 在PICC置管過程中，如遇送管困難，可先拔出1-2CM，再輕柔送管，如還有阻力，可從導管注水口推注生理鹽水，邊推邊送，動作一定要輕，避免傷害血管壁，導致機械性靜脈炎。

2.4體外測量管路長度的標準? 為保證PICC導管置入后，導管尖端位置位于上腔靜脈下1/3處這最佳位置，置管前的導管測量至關重要，在置管前，患者應采取平臥位，穿刺側手臂外展呈90度角，手臂與肩在同一水平線，用皮尺緊貼患者皮膚，測量從肘關節(jié)至右胸鎖關節(jié)，再向下反折至第3-4肋間的長度。穿刺成功后，將預先測量的長度減去實際穿刺點到肘關節(jié)的距離，作為PICC置管長度。有時，患者皮下脂肪層的厚度也可作為參考，對管路長度增減1-2CM。

3.討論

超聲引導下PICC穿刺術的首選靜脈為貴要靜脈，因其血管粗直，分支少，靜脈瓣少，可防止穿刺失敗率。穿刺后導管尖端最佳位置為上腔靜脈的下1/3處。穿刺進針的最佳位置為上臂中段避開關節(jié)處，此位置在肢體活動時對導管的摩擦與牽拉影響較小，可減少因為導管的活動對皮膚及血管壁的刺激，從而減少穿刺點出血的可能，避免機械性靜脈炎的發(fā)生，一舉多得。PICC的應用減少了輸注化療液體時外滲的可能，避免了患者因為反復穿刺而造成的不適感，超聲引導下PICC置管因其對患者創(chuàng)傷小、成功率高、導管留置時間長等優(yōu)點在臨床上廣泛應用。

參考文獻：

[1]黃幼程，張男.超聲引導下微插管鞘技術在乳腺癌患者PICC置管中的應用[J].福建醫(yī)藥雜志。2011，33（6）：163—164.

[2]何丹，外周靜脈置人中心靜脈導管常見并發(fā)癥的預防與護理[J].當代護士。2008.（5）：9-10.

（作者單位：北京市海淀區(qū)婦幼保健院）