醫(yī)院門診處方前置審核實(shí)踐與效果分析

□ 蔣正立 JIANG Zheng-li 周鵬 ZHOU Peng 劉志偉 LIU Zhi-wei 朱燕舞 ZHU Yan-wu 馮常強(qiáng) FENG Chang-qiang 王枳人 WANG Zhi-ren

2018 年4 月，浙江省政府提出在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域深化“最多跑一次”改革，聚焦群眾獲得感，從看病就醫(yī)“關(guān)鍵小事” 做起，著力優(yōu)化服務(wù)流程、改進(jìn)服務(wù)方式、提升服務(wù)績(jī)效，提出推進(jìn)醫(yī)院門診“智慧藥房”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)處方系統(tǒng)與藥房配藥系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，做到門診取藥“隨到隨取”。事實(shí)上，要實(shí)現(xiàn)患者取藥隨到隨取，前提要確保處方合格，使患者在門診取藥少跑動(dòng)，因?yàn)槿魏蔚闹貜?fù)跑動(dòng)都是不合理的。如何確保處方合格，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14 號(hào)和浙江省地方標(biāo)準(zhǔn)《處方審核規(guī)范》(DB33/T2049-2017)的要求，醫(yī)院藥學(xué)部開(kāi)展處方前置審核。2018 年1月我院門診日均處方量為4834 張，因處方不合格導(dǎo)致患者往返跑動(dòng)修改處方日均達(dá)31 張，即患者多跑動(dòng)日均31 人次，日均跑動(dòng)率0.64%。為進(jìn)一步加強(qiáng)用藥合理性和安全性，我院開(kāi)展了處方前置審核工作，提高處方合格率，將患者取藥日均跑動(dòng)率降低50%。

實(shí)施處方前置審核

處方前置審核，即前置審方，是指注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的用藥處方需要經(jīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核通過(guò)后，方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。

1.實(shí)施處方前置審核推進(jìn)過(guò)程。我院自上而下高度重視處方前置審核工作，從國(guó)家和浙江省發(fā)布相關(guān)文件后，我院就積極準(zhǔn)備，于2017 年底開(kāi)始籌劃，2018 年2 月部分科室試運(yùn)行，2018 年6 月對(duì)全院所有門診處方進(jìn)行審核，8 月設(shè)置專人專崗負(fù)責(zé)前置審方工作，并逐步推進(jìn)到病區(qū)醫(yī)囑審核。

2.審方組織架構(gòu)。在組織開(kāi)展處方前置審核前，醫(yī)院搭建前置審方的組織架構(gòu)，由藥事委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部及信息科等部門組成處方審核管理小組。藥事委員會(huì)負(fù)責(zé)牽頭組織形成各項(xiàng)決議，組建處方審核管理小組，建立前置處方審核制度、工作職責(zé)、審核質(zhì)量管理辦法等。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)確定處方審核流程，監(jiān)督協(xié)調(diào)相關(guān)問(wèn)題。藥學(xué)部負(fù)責(zé)設(shè)置和完善用藥規(guī)則，開(kāi)展人員培訓(xùn)和前置審方。信息科負(fù)責(zé)建立審方系統(tǒng)軟件，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。各部門各司其職，確保前置審方工作順利有序開(kāi)展。

3.審方方式和流程。目前，我院實(shí)現(xiàn)了門診全處方電子化，包括特殊藥品，所有處方做到全流程管理，實(shí)施兩審、兩攔。兩審是指，對(duì)處方合理性審核采用計(jì)算機(jī)審核與藥師人工審核(即藥師審方)相結(jié)合的方式。具體為：當(dāng)開(kāi)啟審方系統(tǒng)后，所有門診處方都會(huì)通過(guò)用藥知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)被自動(dòng)審核。用藥知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)會(huì)根據(jù)預(yù)先設(shè)定的用藥規(guī)則，過(guò)濾出可能需要藥師干預(yù)的處方，進(jìn)入藥師人工審核。在HIS 系統(tǒng)審方界面中，審方藥師審核系統(tǒng)跳出的不合理處方提醒，人工判斷是否需要干預(yù)，如需干預(yù)，退回醫(yī)生處修改處方或第一時(shí)間與醫(yī)生進(jìn)行溝通。只有計(jì)算機(jī)審核與藥師審核通過(guò)的處方才能進(jìn)入付費(fèi)、處方調(diào)劑、患者取藥環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)審方閉環(huán)管理。見(jiàn)圖1。

圖1 前置審方流程

兩攔是指對(duì)不合理處方采用前置審方藥師攔截與窗口調(diào)劑藥師攔截相結(jié)合的方式。在當(dāng)前知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)還未達(dá)到完全智能化的情況下，要推進(jìn)前置審方工作，必須以窗口調(diào)劑藥師攔截不合理處方作為補(bǔ)充，以進(jìn)一步加強(qiáng)處方合理性審核。

4.審方藥師

4.1 審方藥師資格。藥師是處方審核的第一責(zé)任人，根據(jù)相關(guān)要求，結(jié)合本院具體情況，相較于調(diào)劑藥師，對(duì)審方藥師資格提出了更高的要求：(1)取得藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。(2)具有3 年及以上門急診處方或病區(qū)醫(yī)囑調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，接受過(guò)處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格。

4.2 審方藥師培養(yǎng)。審方藥師培養(yǎng)采用以點(diǎn)帶面的方式。一是，選派優(yōu)秀藥師參加浙江省醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心組織的審方藥師培訓(xùn)，接受系統(tǒng)化、規(guī)范化的理論授課和實(shí)踐技能培訓(xùn)，取得《處方審核藥師培訓(xùn)崗位證書》。二是，由該藥師對(duì)全科符合要求的藥師進(jìn)行培訓(xùn)，并經(jīng)醫(yī)院考核合格。三是，選派多位優(yōu)秀藥師參加浙江省首屆“審方能力訓(xùn)練營(yíng)”培訓(xùn)，并取得結(jié)業(yè)證書。四是，結(jié)合科室日常開(kāi)展的藥學(xué)知識(shí)講座、培訓(xùn)以及競(jìng)賽等，培養(yǎng)一批處方審核能力較突出的審方藥師，成立審方藥師團(tuán)隊(duì)。做到處方審核標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和同質(zhì)化，助力藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，逐步提高醫(yī)院合理用藥水平。

5.審方內(nèi)容。藥師前置審方必須審核處方的合法性、規(guī)范性及適宜性。合法性：主要審核醫(yī)生是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，是否有相應(yīng)的處方權(quán)。規(guī)范性：主要審核處方完整性、清晰度和規(guī)范性。適宜性：主要審核處方的用藥合理性。合法性、規(guī)范性以信息系統(tǒng)審核為主，審方藥師重點(diǎn)審查處方的適宜性，以確定用藥合理性。

6.審方系統(tǒng)

6.1 審方軟件。審方系統(tǒng)是以合理用藥軟件為基礎(chǔ)，以創(chuàng)業(yè)知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)為主，以逸曜合理用藥軟件、藥房HIS 系統(tǒng)為輔的合理用藥系統(tǒng)，做到取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共同發(fā)揮作用，以輔助藥師人工審方。藥師審方界面嵌入在藥房HIS 系統(tǒng)中，做到單點(diǎn)登錄，方便藥師工作。同時(shí)，上述軟件系統(tǒng)能提供用藥提醒、警告、控制等功能，為臨床醫(yī)生合理用藥提供決策支持，能對(duì)臨床用藥起到限制、管控和規(guī)范的作用，能最大限度地提高審方系統(tǒng)的智能化水平，保證患者用藥安全[1]。

6.2 用藥規(guī)則維護(hù)。利用近年來(lái)對(duì)幾百萬(wàn)張?zhí)幏近c(diǎn)評(píng)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合藥師的專業(yè)知識(shí)，在合理用藥軟件系統(tǒng)自帶6 萬(wàn)條規(guī)則的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院和臨床的相關(guān)要求和需求，自主維護(hù)知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)，新增了1 萬(wàn)多條用藥規(guī)則，有效支持用藥合理性的判斷與決策，提高用藥知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性[2]，部分用藥規(guī)則類別見(jiàn)表1。

表1 部分用藥規(guī)則

6.3 不合理處方警示提醒。用藥知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)共分5 個(gè)警示級(jí)別，級(jí)別從低到高分別為適度關(guān)注、慎用、不推薦、一般禁用和絕對(duì)禁用。(1)適度關(guān)注與慎用：在醫(yī)生站系統(tǒng)不跳出提醒框，但醫(yī)生可主動(dòng)查詢相關(guān)信息。(2)不推薦與一般禁用：有警示提醒框，進(jìn)入人工審方系統(tǒng)，藥師判斷是否需要干預(yù)，如需干預(yù)則退回醫(yī)生，醫(yī)生需要確認(rèn)是否繼續(xù)使用或修改，再次進(jìn)入審方系統(tǒng)，做到閉環(huán)管理。(3)絕對(duì)禁用：有警示提醒框，限制醫(yī)生開(kāi)具該處方。醫(yī)生站的不合理用藥警示級(jí)別采用動(dòng)態(tài)管理的方式，審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)提醒框經(jīng)常發(fā)生的，且對(duì)患者用藥安全產(chǎn)生重要影響的，可以調(diào)高警示級(jí)別。反之，經(jīng)與醫(yī)生、處方點(diǎn)評(píng)小組溝通討論后，認(rèn)為合理的可降低警示級(jí)別。

6.4 疑義處方處理。審方軟件中的用藥規(guī)則是以藥品說(shuō)明書為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床診療規(guī)范、指南、國(guó)家處方集及其他規(guī)范性要求而設(shè)置。對(duì)于超常處方用藥，需提交醫(yī)院藥事委員會(huì)審查通過(guò)，方可修改用藥規(guī)則并加以實(shí)施。若審查未通過(guò)，告知其原因，不予開(kāi)具處方。

7.持續(xù)改進(jìn)。在審方過(guò)程中亦發(fā)現(xiàn)一些亟待解決的問(wèn)題，如用藥規(guī)則不夠完善、審方智能化水平不高等。基于以上問(wèn)題，我們積極采取措施，持續(xù)提高處方質(zhì)量和內(nèi)涵：(1)查漏：對(duì)系統(tǒng)軟件審核通過(guò)的處方，每日“回頭看”100 張?zhí)幏?，審查?guī)則設(shè)置的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修改。(2)更新：對(duì)新藥、藥品說(shuō)明修改以及需要調(diào)整的用藥規(guī)則，藥師及時(shí)進(jìn)行維護(hù)與更新。(3)規(guī)范：對(duì)審方發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題，通過(guò)對(duì)相關(guān)醫(yī)師反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)與指導(dǎo)，達(dá)成共識(shí)，使其逐步走向規(guī)范化。此外，加強(qiáng)審方藥師與醫(yī)院信息科工程師、軟件廠家工程師的溝通，及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)整用藥規(guī)則，提高審方效率。加強(qiáng)審方藥師與窗口藥師的實(shí)時(shí)聯(lián)系，將窗口藥師發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題處方，在用藥知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)中逐步加以完善。

效果分析

基于患者“最多跑一次”改革，我院藥學(xué)部開(kāi)展的處方前置審核工作，在患者取藥跑動(dòng)次數(shù)、處方合格率等方面取得了一定的成效，并通過(guò)了HIMSS (門診)六級(jí)評(píng)審，實(shí)現(xiàn)了從事后處方點(diǎn)評(píng)逐步轉(zhuǎn)變到事前處方審核，處方合理性審核的前移，從源頭上保障了患者用藥合理與安全。

1.減少患者取藥跑動(dòng)次數(shù)。2018 年12 月日均門診處方4419 張，實(shí)施前置審方，計(jì)算機(jī)完成處方審核95%，藥師完成5%，退回醫(yī)生建議修改的處方比例小于1%，已修改處方比例不到0.5%，患者取藥日均跑動(dòng)次數(shù)13.5 次，跑動(dòng)率為0.31%，較1 月份下降56.5%。此外，從醫(yī)生處方開(kāi)具到藥師審方干預(yù)結(jié)束，平均時(shí)長(zhǎng)約3 分鐘，說(shuō)明處方能得到及時(shí)處理，提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)感，也促進(jìn)了患者用藥合理與安全。見(jiàn)圖2。

圖2 2018年患者取藥日均跑動(dòng)次數(shù)變化情況

2.提高處方合格率。前置審方的實(shí)踐，加強(qiáng)了藥師與臨床醫(yī)生的溝通與反饋，臨床醫(yī)生用藥知識(shí)更加豐富，處方更加規(guī)范，處方質(zhì)量得到提升。從2018 年處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果可知，處方合格率從1 月份的98.4%提高到12 月份的99.5%。見(jiàn)圖3。

圖3 2018年處方合格率變化情況

3.通過(guò)HIMSS(門診)六級(jí)評(píng)審?；谔幏角爸脤徍?，輔以臨床決策支持系統(tǒng)的提醒、警告、控制等功能，為臨床醫(yī)生合理用藥提供決策支持，建立防呆機(jī)制，有效防范了用藥不良事件的發(fā)生[3]。再結(jié)合其他用藥閉環(huán)管理，我院信息系統(tǒng)在2018 年通過(guò)了HIMSS(門診)六級(jí)標(biāo)準(zhǔn)論證，進(jìn)一步加快了醫(yī)院信息化建設(shè)步伐，提升了“最多跑一次”的內(nèi)涵，使信息為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，為患者服務(wù)，提升患者就醫(yī)取藥體驗(yàn)，為患者合理與安全用藥起到保駕護(hù)航的作用[4]。

總結(jié)

基于患者“最多跑一次”改革，圍繞患者所需，解決其痛點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。前置審方工作在我院的實(shí)踐，不斷完善審方組織架構(gòu)、審方流程及用藥規(guī)則，持續(xù)培養(yǎng)合格的審方藥師，不僅有利于醫(yī)院提升品牌形象，加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，提升藥師工作價(jià)值，更能提高處方合格率，保障患者用藥合理，減少取藥跑動(dòng)次數(shù)，解決患者需求，提升就醫(yī)體驗(yàn)感。