路徑化疼痛管理在脊柱手術(shù)患者中的應(yīng)用研究*

□ 楊顯珠 傅聲帆 FU Sheng-fan 黃孔陽(yáng) HUANG Kong-yang

術(shù)后疼痛是患者術(shù)后常見(jiàn)的主訴之一，主要是手術(shù)對(duì)人體造成創(chuàng)傷(包括組織創(chuàng)傷和神經(jīng)創(chuàng)傷)后產(chǎn)生的急性疼痛，集中在術(shù)后48 小時(shí)，導(dǎo)致一系列生理和心理反應(yīng)[1-2]。雖然，對(duì)疼痛機(jī)制的研究和管理不斷發(fā)展。但是，疼痛控制不良的狀況在患者中仍舊存在，并導(dǎo)致不良的臨床結(jié)局[3]。如：恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、下床活動(dòng)延遲、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間增加等，由急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁吹幕颊弑壤蛇_(dá)50%[4]，嚴(yán)重影響其術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。因此，有效控制術(shù)后疼痛是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題[5]。在脊柱手術(shù)術(shù)后護(hù)理中，如何實(shí)施有效的疼痛管理，是一項(xiàng)重要內(nèi)容。本研究探索應(yīng)用路徑化疼痛管理方法對(duì)脊柱手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，并觀察其臨床效果。

資料與方法

1.患者一般情況。本研究選取2018 年1 月至2019 年1 月在我院行脊柱手術(shù)的住院患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為觀察組和對(duì)照組各33 例。對(duì)照組男性16 例，女性17 例，平均年齡58.43±4.21 歲。觀察組男性19 例，女性14 例，平均年齡58.90±4.34 歲。兩組患者一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能及凝血功能正常；(2)無(wú)藥物過(guò)敏史或慢性疼痛史；(3)具備正常的語(yǔ)言交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有中重度心腦血管疾?。?2)糖尿病血糖嚴(yán)重控制不良；(3) 術(shù)前用過(guò)阿片類藥物或非甾體抗炎止痛藥。所有患者均采用相同的麻醉方式?；颊咦栽讣尤氡狙芯浚⒑炇鹬橥鈺?。

表1 患者一般情況

2.研究方法。將2018 年1 月至6 月住院患者作為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理，采用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表[6]，評(píng)估患者疼痛情況，每日1次。若患者主訴疼痛時(shí)，立刻進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)疼痛評(píng)分＞4分時(shí)，給予針對(duì)性的止痛治療。2018 年7 月進(jìn)行路徑化疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后考核合格者，方可納入干預(yù)團(tuán)隊(duì)。將2018 年8 月至2019 年1 月住院患者作為觀察組，實(shí)施路徑化疼痛管理，詳細(xì)內(nèi)容如下：

2.1 組建疼痛管理小組。小組成員由5 名骨科護(hù)理人員(護(hù)齡10 年及以上)，2 名疼痛?？谱o(hù)士(經(jīng)過(guò)專業(yè)化培訓(xùn)并取得合格證書)，2 名康復(fù)科醫(yī)師，1 名骨科醫(yī)師組成。小組工作職責(zé)：由小組成員共同研究構(gòu)建疼痛管理路徑，根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況和療效及時(shí)進(jìn)行分析，調(diào)整并執(zhí)行治療方案。

2.2 構(gòu)建疼痛管理路徑。參照認(rèn)知行為療法，根據(jù)脊柱手術(shù)術(shù)后疼痛特點(diǎn)，構(gòu)建疼痛管理路徑并制作成表格。由小組成員及責(zé)任護(hù)士按照表格內(nèi)容逐一實(shí)施，執(zhí)行者完成后簽名。若未執(zhí)行，寫明原因并采取相應(yīng)措施。

2.3 實(shí)施疼痛管理路徑的內(nèi)容及方法。(1)患者入院第1天，評(píng)估其對(duì)疼痛的認(rèn)知情況，并針對(duì)性的進(jìn)行疼痛教育，教會(huì)患者使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表，著重強(qiáng)調(diào)患者本人是疼痛的直接承受者，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與路徑化疼痛管理的重要性。(2)入院第2天至手術(shù)前1天，進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后疼痛教育，介紹常用的鎮(zhèn)痛方法，如藥物、非藥物治療，并解答患者提出的問(wèn)題。有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，減輕害怕、恐懼等負(fù)性情緒。(3)手術(shù)當(dāng)天，告知患者自控鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)及方法，若NRS 評(píng)分大于4分，須立即通知醫(yī)護(hù)人員采取鎮(zhèn)痛措施。觀察患者用藥物效果及不良反應(yīng)，若發(fā)生藥物不良反應(yīng)，積極進(jìn)行處理，并評(píng)估患者生命體征。(4)術(shù)后第一天，小組成員每隔2 小時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，實(shí)施個(gè)體化的疼痛分級(jí)管理。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的患者，每班對(duì)鎮(zhèn)痛泵的效果進(jìn)行評(píng)估，直至鎮(zhèn)痛泵用完，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果記錄分值。(5)術(shù)后第2 天，對(duì)疼痛分值高的患者及時(shí)進(jìn)行復(fù)評(píng)。主要實(shí)施非藥物鎮(zhèn)痛[7]，如：心理護(hù)理，輔助物理療法(冷敷)，根據(jù)病情協(xié)助調(diào)整合理的舒適體位，若患者疼痛未緩解，則聯(lián)合藥物止痛。(6)術(shù)后第3天至出院前1天。NRS 評(píng)分＜3 分的患者，主要以非藥物鎮(zhèn)痛；4 ～6 分的患者，采用非藥物鎮(zhèn)痛并結(jié)合口服鎮(zhèn)痛藥物；＞6 分，采用直腸給藥，如吲哚美辛栓劑，給予肌注或靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物，若靜脈給藥，給藥后15 分鐘，再次評(píng)估患者疼痛情況，肌肉或皮下注射30 分鐘后，再次進(jìn)行評(píng)估，口服止痛藥后1 小時(shí)再次評(píng)估，并記錄評(píng)估結(jié)果。(7)實(shí)施路徑化疼痛管理的同時(shí)開(kāi)展術(shù)后功能鍛煉。第一階段，即術(shù)前1 ～2 天，患者觀看術(shù)后功能鍛煉視頻兩次；第二階段，即術(shù)后患者病情許可的情況下，抬高床頭觀看兩次術(shù)后功能鍛煉視頻；第三階段，即術(shù)后離床活動(dòng)前，針對(duì)功能鍛煉，觀看一次常用骨科支具及輔助工具的應(yīng)用視頻。

2.4 疼痛管理記錄與監(jiān)督。將疼痛管理記錄單掛在患者床頭，標(biāo)注已實(shí)施的路徑化疼痛管理?xiàng)l目，紅筆標(biāo)注未落實(shí)的條目及原因。疼痛管理小組成員跟蹤檢查，分析未落實(shí)條目的原因，并加以解決?；颊呷舫霈F(xiàn)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，如：惡心嘔吐，可用護(hù)胃藥，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)餐后服用等，以降低胃腸道反應(yīng)。

3.觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)

3.1 采用NRS 評(píng)估患者術(shù)后3 天及出院時(shí)疼痛程度，每日多次評(píng)估的患者，取疼痛平均分。“7 ～10 分及以上”為重度疼痛，“4 ～6 分”為中度疼痛，“小于3 分”為輕度疼痛，“0 分”為無(wú)痛。

3.2 采用醫(yī)院自編住院患者對(duì)疼痛管理滿意度問(wèn)卷，內(nèi)容主要包括：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者疼痛主訴的反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后疼痛相關(guān)知識(shí)宣教等共10 個(gè)條目。每個(gè)條目分值為0 ～10 分，總計(jì)100 分。總分≥80 分為滿意，＜80 分為不滿意?；颊邔?duì)疼痛管理滿意度=滿意人數(shù)/患者總?cè)藬?shù)×100%。

3.3 患者功能鍛煉依從率，內(nèi)容包括：是否按照鍛煉頻率進(jìn)行鍛煉、是否按照鍛煉方法鍛煉、是否主動(dòng)鍛煉、是否按量完成鍛煉?；颊吖δ苠憻捯缽男裕好總€(gè)患者擁有自己的功能鍛煉依從性調(diào)查表(包含功能鍛煉的四項(xiàng)內(nèi)容，全部選擇是即為患者依從，有一項(xiàng)及以上選擇否即為不依從)，由小組成員負(fù)責(zé)監(jiān)督記錄，出院時(shí)進(jìn)行功能鍛煉依從性評(píng)估?；颊吖δ苠憻捯缽穆?功能鍛煉依從人數(shù)/患者總?cè)藬?shù)×100%。

3.4 兩組患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較。觀察并記錄患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，如：頭暈頭痛、惡心嘔吐、嗜睡等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(x±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，以p＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較。實(shí)施路徑化疼痛管理后，隨著時(shí)間的推移，觀察組患者的疼痛程度評(píng)分在術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天及出院時(shí)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分

2.兩組患者對(duì)疼痛管理滿意度比較。實(shí)施路徑化疼痛管理后，觀察組對(duì)疼痛管理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者對(duì)疼痛管理滿意度

3.兩組患者鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較。觀察組患者鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率

4.兩組患者功能鍛煉依從率比較。觀察組患者術(shù)后功能鍛煉依從率顯著高于對(duì)照組，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 患者功能鍛煉依從率

注：χ2=7.881，p＜0.001

討論

以往的疼痛常規(guī)管理模式，護(hù)理人員只是單一執(zhí)行醫(yī)囑，由于患者缺乏疼痛知識(shí)，態(tài)度和行為消極被動(dòng)，有礙患者術(shù)后功能恢復(fù)[8]。路徑化疼痛管理與疼痛常規(guī)管理模式比較具有以下的優(yōu)勢(shì)：責(zé)任護(hù)士按照疼痛管理路徑表的內(nèi)容，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行疼痛評(píng)估、疼痛健康教育、密切觀察患者術(shù)后疼痛情況及功能鍛煉的依從性。從以前被動(dòng)機(jī)械的護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)有計(jì)劃的護(hù)理，提高了對(duì)患者疼痛管理的效果。同時(shí)，避免由于缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)或護(hù)理滯后造成的失誤，及時(shí)有效減輕患者的痛苦，具有操作性較強(qiáng)的特點(diǎn)。

本研究對(duì)觀察組患者采用路徑化疼痛管理，從患者入院到術(shù)前一天，通過(guò)講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)、疼痛相關(guān)知識(shí)、心理護(hù)理，減輕患者因手術(shù)引起的負(fù)性情緒，促使醫(yī)患之間構(gòu)建和諧信任關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理工作的開(kāi)展[9]。制定路徑化疼痛管理表，每天該做什么、怎么做均有明確規(guī)定。手術(shù)當(dāng)天，患者掌握自控鎮(zhèn)痛的方法可減輕術(shù)后疼痛，為早期功能鍛煉奠定基礎(chǔ)；同時(shí)，依據(jù)患者主訴及時(shí)調(diào)整疼痛管理方案，提高了患者應(yīng)對(duì)疼痛及開(kāi)展功能鍛煉的信心與決心；術(shù)后第三天至出院前一天，進(jìn)一步實(shí)施路徑化疼痛管理，患者根據(jù)自身的治療護(hù)理情況，積極配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施疼痛管理及評(píng)估功能鍛煉依從性。

本研究結(jié)果表明，觀察組疼痛評(píng)分，鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)(如頭暈頭痛、惡心嘔吐等)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；對(duì)于術(shù)后患者而言，為保證和鞏固手術(shù)效果，促使功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉十分必要。觀察組患者功能鍛煉依從率及對(duì)疼痛管理滿意度均顯著高于對(duì)照組。提示，實(shí)施路徑化疼痛管理能提高鎮(zhèn)痛效果，有益于患者積極配合醫(yī)護(hù)人員有效進(jìn)行疼痛管理，為功能鍛煉奠定基礎(chǔ)。使患者的住院時(shí)間縮短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，提高了對(duì)疼痛管理滿意度[10]。

患者的術(shù)后疼痛受到多種因素影響且疼痛程度也各不相同[11-12]，減輕、緩解疼痛的方法需要全方位多樣化。疼痛管理小組成員通過(guò)評(píng)估患者疼痛情況，制定個(gè)性化疼痛管理方案，能夠提高疼痛管理的有效性，體現(xiàn)出路徑化疼痛管理的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，實(shí)施路徑化疼痛管理有益于提高患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高功能鍛煉依從率，提高對(duì)疼痛管理的滿意度，促進(jìn)患者康復(fù)。

鑒于本研究選取的樣本較為單一，納入樣本量相對(duì)較少，未對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)追蹤隨訪等問(wèn)題，建議下一步研究，選取多中心及擴(kuò)大樣本量，并追蹤隨訪遠(yuǎn)期效果，為實(shí)施路徑化疼痛管理方案提供更多科學(xué)的客觀的支持。