基于DRGs 的肝病專(zhuān)科住院醫(yī)療服務(wù)能力分析

□ 曾祥嫚 ZENG Xiang-man 吳姍姍 楊毓芳 YANG Yu-fang 鄭小慶 ZHENG Xiao-qing 王明紅 WANG Ming-hong 茹平 RU Ping

醫(yī)療服務(wù)管理水平是醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，而醫(yī)療服務(wù)績(jī)效是醫(yī)療服務(wù)管理水平的重要體現(xiàn)，如何從多維度、多層面、多因素科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，系統(tǒng)分析醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)是現(xiàn)階段評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的難點(diǎn)。眾多經(jīng)驗(yàn)表明，疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs)在醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中有助于解決上述難點(diǎn)問(wèn)題。因此，DRGs 被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)管理中[1-3]。在醫(yī)院臨床專(zhuān)科住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中，DRGs 技術(shù)不僅為醫(yī)院管理者提供了臨床專(zhuān)科的分類(lèi)工具，而且為同一臨床專(zhuān)科的不同臨床科室診治績(jī)效的橫向和縱向比較提供了依據(jù)[4]。

某三甲醫(yī)院肝病專(zhuān)科為寧波市臨床特色重點(diǎn)專(zhuān)科，承擔(dān)全市肝病診療工作，醫(yī)院肝病專(zhuān)科共有6 個(gè)臨床科室。本研究通過(guò)DRG 分組的方式，對(duì)該院2018 年肝病專(zhuān)科各臨床科室的住院醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行分析，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不足，為科室精細(xì)化管理、提高肝病診療能力和加強(qiáng)肝病專(zhuān)科的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1.資料來(lái)源。資料來(lái)源于2018 年醫(yī)院住院病例病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)院DRGs 績(jī)效考核系統(tǒng)后，經(jīng)上海聯(lián)眾分組器(2016版)分組后的結(jié)果，研究對(duì)象為該院肝病專(zhuān)科A、B、C、D、E、F6 個(gè)臨床科室。

2.研究方法。根據(jù)分組器分組后的結(jié)果，計(jì)算各臨床科室DRGs 組數(shù)、DRGs 總權(quán)重?cái)?shù)、病例組合指數(shù)(Case Mix Index， CMI)、每床位工作負(fù)荷、每醫(yī)師工作負(fù)荷、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)，分析各臨床科室病種結(jié)構(gòu)，比較各臨床科室病種順位前10 的DRG 組的專(zhuān)科時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)。

各研究指標(biāo)的計(jì)算方式如下：

某臨床科室的CMI 值=該臨床科室的總權(quán)重?cái)?shù)/該臨床科室的總病例數(shù)

某臨床科室的每床位工作負(fù)荷=該臨床科室的總權(quán)重?cái)?shù)/該臨床科室的床位數(shù)

某臨床科室的每醫(yī)師工作負(fù)荷=該臨床科室的總權(quán)重?cái)?shù)/該臨床科室的醫(yī)師數(shù)

某臨床科室的某個(gè)DRG 組的專(zhuān)科時(shí)間效率指數(shù)=該臨床科室該DRG 組的例均住院日/肝病專(zhuān)科該DRG 組的例均住院日

某臨床科室的某個(gè)DRG 組的專(zhuān)科費(fèi)用效率指數(shù)=該臨床科室該DRG 組的例均費(fèi)用/肝病專(zhuān)科該DRG 組的例均費(fèi)用

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用Microsoft Excel2003 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示。

結(jié)果

1.肝病專(zhuān)科各臨床科室住院醫(yī)療績(jī)效指標(biāo)。2018 年肝病專(zhuān)科6 個(gè)臨床科室中E 科DRGs 組數(shù)最多，CMI 值最大，每床位產(chǎn)出最高；F 科治療同類(lèi)疾病所花費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用最低，DRGs總權(quán)重?cái)?shù)和每醫(yī)師產(chǎn)出最高(表1)。

表1 各臨床科室住院醫(yī)療績(jī)效指標(biāo)

2.肝病專(zhuān)科各臨床科室病種結(jié)構(gòu)。2018 年肝病專(zhuān)科住院病例前十位的病種如表2，累計(jì)占87.05%。不同臨床科室主要病種不同。

3.肝病專(zhuān)科各臨床科室病種順位前10 的DRG 組的專(zhuān)科時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)。

2018 年肝病專(zhuān)科病種順位前10 的各臨床科室的專(zhuān)科時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)如表3。各病種時(shí)間效率指數(shù)最低的科室依次為：D、E、F、C、F、C、E、A、A、E；各病種費(fèi)用效率指數(shù)最低的科室依次為：D、F、F、A、F、C、E、C、A、A。

討論

DRGs 涵蓋所有的疾病類(lèi)型(國(guó)際疾病分類(lèi)ICD 所涉及的所有疾病編碼)[2]，其病例組合過(guò)程不但涉及疾病診斷，同時(shí)還把疾病的診治過(guò)程(診斷和治療的操作)以及患者的個(gè)體特征考慮在內(nèi)[2-3]。在醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，可通過(guò)DRGs 組數(shù)、DRGs總權(quán)重?cái)?shù)、CMI 值、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、每床位工作負(fù)荷、每醫(yī)師工作負(fù)荷等指標(biāo)評(píng)估[3-4]。這7 項(xiàng)指標(biāo)分別代表該臨床科室治療病例所覆蓋疾病類(lèi)型的范圍、住院服務(wù)總產(chǎn)出(風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后)、治療病例的技術(shù)難度水平、治療同類(lèi)疾病所花費(fèi)的時(shí)間、治療同類(lèi)疾病所花費(fèi)的費(fèi)用、每床位住院服務(wù)產(chǎn)出、每醫(yī)師住院服務(wù)產(chǎn)出。醫(yī)院肝病專(zhuān)科6 個(gè)臨床科室中，A 科治療病例所覆蓋疾病類(lèi)型的范圍最窄、住院服務(wù)總產(chǎn)出最少、治療病例的技術(shù)難度水平最小、每床位產(chǎn)出和每醫(yī)師產(chǎn)出最低，應(yīng)增加收治患者種類(lèi)和診療難度，提高住院服務(wù)總產(chǎn)出；B 科治療同類(lèi)疾病所消耗的時(shí)間最長(zhǎng)，應(yīng)注意提高工作效率；C 科各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)在6 個(gè)臨床科室中排名靠后，應(yīng)在降低時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗的同時(shí)，進(jìn)一步提高診療水平；D 科總體表現(xiàn)較為平穩(wěn)，但收治同類(lèi)疾病所花費(fèi)的費(fèi)用最高，應(yīng)注意控制費(fèi)用；E 科治療病例所

覆蓋疾病類(lèi)型的范圍最廣，技術(shù)難度水平最大，每床位產(chǎn)出最高，符合收治急危重、提供高質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)原則；F 科治療同類(lèi)疾病所花費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用最低，住院服務(wù)總產(chǎn)出和每醫(yī)師產(chǎn)出最高，為肝病專(zhuān)科服務(wù)能力和效率的主要保證。

表2 各臨床科室主要病種及順位

表3 病種順位前10的各臨床科室專(zhuān)科時(shí)間和費(fèi)用效率指數(shù)

分析病種發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前及其他產(chǎn)科入院不伴有極重度或嚴(yán)重的并發(fā)癥和伴隨癥居于A 科順位首位，占該科出院患者的20.87%，占肝病專(zhuān)科同類(lèi)疾病出院患者的96.00%，說(shuō)明該科承擔(dān)了部分特殊人群(孕婦)肝病的診療工作。但總的來(lái)說(shuō)，該科以及B、C 兩科在主要病種方面與其他三個(gè)臨床科室存在較大差距，三個(gè)科室以收治輕癥患者為主，應(yīng)進(jìn)行病種調(diào)整，盡可能減少病情較輕患者的收治數(shù)量，增加疑難危重患者的收治數(shù)量，從而提高科室整體診療水平。肝硬化或酒精性肝炎為D 科的優(yōu)勢(shì)病種，占該科出院患者的38.99%，占肝病專(zhuān)科同類(lèi)疾病出院患者的20.14%。E 科以收治重癥肝病患者為主(57.81%)，收治重癥肝病患者在該科最多，占肝病專(zhuān)科同類(lèi)疾病出院患者的32.31%。F 科在腫瘤介入治療方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，收治患者最多，占肝病專(zhuān)科同類(lèi)疾病出院患者的63.44%。

住院醫(yī)療服務(wù)效率主要用時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。不同臨床科室的某個(gè)DRGs 疾病組的平均住院日和例均費(fèi)用，與全院相應(yīng)臨床專(zhuān)科的該DRGs 疾病組的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行比較，可計(jì)算出不同臨床科室的某個(gè)DRGs 疾病組的本院時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)，這兩個(gè)數(shù)值越低意味著收治同類(lèi)疾病的平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用越少[4，6]。臨床科室可根據(jù)各DRGs 組的時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)，進(jìn)行平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用的控制。對(duì)于時(shí)間效率指數(shù)大于1 的DRGs 組，各臨床科室需關(guān)注平均住院日的縮短，對(duì)于費(fèi)用指數(shù)大于1 的DRGs 組，各臨床科室需關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的控制。

綜上所述，應(yīng)用DRGs 技術(shù)，可以對(duì)臨床專(zhuān)科各臨床科室的住院醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行對(duì)比分析，有利于醫(yī)院管理者從不同角度找出各臨床科室優(yōu)勢(shì)及存在的不足，進(jìn)一步了解各臨床科室的收治病種特點(diǎn)和診治水平，從而為醫(yī)院制定發(fā)展戰(zhàn)略和資源配置方案提供依據(jù)。但需要注意的是基于DRGs 指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵在于科學(xué)合理的DRGs 分組，而DRGs 分組的唯一數(shù)據(jù)來(lái)源是病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，其完整性、準(zhǔn)確性及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性對(duì)結(jié)果十分關(guān)鍵，直接影響到病例的疾病診斷相關(guān)分組，進(jìn)而也影響到醫(yī)院基于DRGs 的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性[3，7-8]。因此，醫(yī)院管理者要積極引導(dǎo)臨床醫(yī)師和編碼員充分認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)信息的重要性，定期舉辦病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)和疾病分類(lèi)編碼專(zhuān)題培訓(xùn)，規(guī)范臨床醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)診斷用語(yǔ)，主動(dòng)開(kāi)展病案首頁(yè)及病歷內(nèi)涵質(zhì)控工作。