非治療期延長植入式靜脈輸液港維護間隔的研究

□ 俞新燕 YU Xin-yan 林詠 LIN Yong 許佳蘭 XU Jia-lan 華于琴 HUA Yu-qin

植入式靜脈輸液港(Totally Implantable Venous Access Ports，TIVAP)是一種完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可用于各種高濃度化療藥物、完全腸外營養(yǎng)液的輸注及采血和輸血等，特別適合惡性腫瘤患者治療的靜脈通路[1]。TIVAP 降低了藥物對患者血管的刺激，減少了因反復靜脈穿刺造成的痛苦，是靜脈用藥的理想通路。由于TIVAP 價格昂貴，大部分患者在抗腫瘤治療階段性周期完成后，選擇在非治療期間保留TIVAP，以防疾病復發(fā)再次使用。為了防止TIVAP 導管堵塞，通常建議每個月維護1 次，但處于惡性腫瘤平穩(wěn)期的患者多數(shù)采用3 ～6個月定期復查。因為單純需要維護TIVAP，患者每月需來院就診，增加了患者的醫(yī)療支出及往返的時間和經(jīng)濟成本，給患者帶來諸多不便，影響其生活質(zhì)量。此外，過多的穿刺操作有可能增加感染風險[2]及縮短TIVAP 的使用壽命。因此，如何優(yōu)化TIVAP 維護間隔時間，為患者提供更安全有效、經(jīng)濟方便的方案是臨床急需解決的問題。有研究報道，延長維護時間是安全、可行性的[3]。但是非治療期維護頻率尚有爭議，且前瞻性研究報道不多。本項目通過前瞻性、隨機對照研究，對TIVAP 患者非治療期間給予不同時間間隔的TIVAP 維護，觀察記錄導管通暢情況、并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、血栓形成或堵塞)并進行統(tǒng)計分析，明確延長TIVAP 患者沖管維護間隔時間的可行性及安全性。

資料與方法

1.一般資料。收集2015 年1 月至2018 年12 月期間在我院埋置靜脈輸液港，腫瘤治療結(jié)束處于非治療期的150 例惡性腫瘤患者資料，其中男性30 例、女性120 例；年齡29 ～71 歲，平均年齡(48.6±10.6)歲；乳腺惡性腫瘤91 例、結(jié)直腸惡性腫瘤23 例、胃惡性腫瘤19 例、結(jié)締組織惡性腫瘤7 例、肺惡性腫瘤2 例、其他惡性腫瘤8 例?；颊吆炇鹬橥鈺凑蛰斠焊劬S護間隔時間分成1 個月組、2 個月組、3 個月組，分別進行輸液港沖管維護，每組50 例患者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

2.材料。入組患者選用德國公司生產(chǎn)貝朗植入式輸液港或者美國公司生產(chǎn)巴德植入式輸液港。輸液港主要由兩部分組成：注射座頂部是自動愈合功能的硅膠材料制造的穿刺隔膜；硅膠導管/聚氨酯導管，導管均前端開口。

3.方法

3.1 患者納入及排除標準。納入標準：(1)既往在我院介入科行TIVAP 植入的患者；(2) TIVAP 應用時間超過3 個月，且應用期間無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；(3)預期生存期超過12 個月；(4)處于治療間歇期進入隨訪階段；(5)同意參與本研究的患者。排除標準：(1)處于腫瘤治療期；(2) TIVAP 使用期間發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥；(3)腫瘤合并糖尿病、高血壓；(4)拒絕參與本研究的患者。脫落標準：(1)研究期間患者病情進展需要繼續(xù)使用TIVAP 治療；(2)研究期間要求取港、因疾病發(fā)生死亡的患者；(3)與維護間隔延長無關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生的患者。

3.2 研究方法。采用前瞻性、隨機對照研究對TIVAP 患者非治療期間予以1、2、3 個月不同時間間隔維護，評估不同間隔時間維護的安全性及可行性。由項目負責人及護理組長按同質(zhì)化維護標準落實維護，按無菌操作標準使用無損傷針進行穿刺，用10ml 注射器抽吸生理鹽水10ml 接無損傷針外延接口回抽血液，觀察回抽血液通暢程度，血液顏色及是否含血凝塊，無異常時使用10ml 生理鹽水脈沖封管后，再用5mL 稀肝素鈉(100U/mL)正壓封管?；爻橛醒龎K丟棄后，更換用10ml 注射器抽吸生理鹽水10ml 脈沖封管后，再用5ml 稀肝素鈉(100U/mL)正壓封管。回抽阻力大、無法抽到回血，則使用2 ～3ml尿激酶(5000U/ml)推注保留20 ～30 分鐘后，回抽含血液的尿激酶3 ～5ml 后丟棄，更換用10ml 注射器抽吸生理鹽水10ml 脈沖封管后，再用5mL 稀肝素鈉(100U/mL)正壓封管。觀察三組患者輸液港維護結(jié)果，1 個月維護組首次維護后加12 次，2 個月維護組首次維護后加6 次，3 個月維護組首次維護后加4 次。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，如：輸液港導管堵塞、血栓及導管相關(guān)性感染。

4.評價指標。按6 級評分法評分：0 級，表示輸液港通暢；1 級，回抽血液有阻力，輕推注通暢，血液暗紅或鮮紅；2 級，無法抽到血液，推注通暢，使用尿激酶5000U/ml，封管30 分鐘，回抽血液；3 級，無法抽到回血，推注不暢，使用尿激酶5000u/ml，封管30 分鐘，回抽血液；4 級導管堵塞，使用尿激酶5000u ～10000u/ml，封管30 ～120 分鐘，無法抽到回血；5 級在4 級功能基礎上，出現(xiàn)大血栓，導管相關(guān)性感染，港體破損，需要取出輸液港[4]。輸液港通暢率=通暢次數(shù)/總維護次數(shù)×100%。

5.質(zhì)量控制。通過查閱文獻，設計患者輸液港維護觀察記錄表并通過專家論證；對研究小組成員進行同質(zhì)化培訓，明確本研究的目的與方法，準確進行數(shù)據(jù)采集；數(shù)據(jù)采用雙人錄入及核對，減少錄入誤差；數(shù)據(jù)分析咨詢醫(yī)學統(tǒng)計學專家，保證結(jié)果質(zhì)量。

6.統(tǒng)計學方法。用SPSS20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料用(x±s)表示，采用t 檢驗或方差分析，檢驗水準α=0.05。

結(jié)果

1.三組患者一般情況比較。1 個月組入組患者50 例，因為疾病發(fā)生進展脫落3 例，實際觀察47 例，平均置港時間401 天(中位數(shù)375 天)，導管天數(shù)共計20858 天；2 個月組入組患者50 例，實際觀察49 例，因為疾病發(fā)生進展脫落1 例，平均置港時間373 天(中位數(shù)341 天)，導管天數(shù)共計20537 天；3 個月組入組患者50 例，疾病進展脫落2 例，實際觀察48 例，平均置港時間384 天(中位數(shù)320 天)，導管天數(shù)共計20727 天；三組患者入組后均觀察1 年。三組患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、原發(fā)腫瘤、輸液港材質(zhì)、置管部位基線比較及輸液港通暢情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義，p＞0.05，具有可比性。見表1～表2。

2.三組患者導管通暢情況比較。1 個月組患者輸液港經(jīng)右鎖下靜脈植入埋置右側(cè)胸(74.47%)，左鎖骨下靜脈植入埋置左側(cè)胸(25.53%)，不通暢等級2 級3 次(分別發(fā)生在置港后496 天、481 天、584 天)；2 個月組患者輸液港經(jīng)右鎖下靜脈植入埋置右側(cè)胸(79.59%)，左鎖骨下靜脈植入埋置左側(cè)胸(20.41%)，不通暢等級2 級2 次(分別發(fā)生在置港后373 天、809 天)；3 個組患者輸液港經(jīng)右鎖下靜脈植入埋置右側(cè)胸(60.40%)，左鎖骨下靜脈植入埋置左側(cè)胸(39.60%)，不通暢等級2 級2 次(分別發(fā)生在置港后674 天、356 天)。

3.三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察記錄1 年，三組患者均無發(fā)生感染、血栓形成或堵塞嚴重并發(fā)癥而導致取港。

4.三組患者TIVAP 維護費用比較。觀察記錄1 年三組患者TIVAP 維護費用，除去往返醫(yī)院的交通費用，1 個月組維護患者47 例，完全通常維護608 次，不通暢等級2 級維護3 次；2 個月組維護患者49 例，完全通常維護341 次，不通暢等級2 級維護2 次；3 個月組維護患者48 例，完全通常維護238 次，不通暢等級2 級維護2 次。三組年維護費用差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)。見表3。

表1 患者一般情況

表2 患者靜脈輸液港通暢率

表3 患者靜脈輸液港年維護費用

討論

TIVAP 正被越來越多的患者所接受，但由于價格昂貴[5]，大部分患者在非治療期間愿意保留TIVAP，等待下一次繼續(xù)治療。TIVAP 在非治療期間維護的間隔時間問題已引起臨床關(guān)注，目前尚有爭議，尚無延長間隔時間標準。Kefell U 等[6]對59 例患者每6 周維護一次。Atanas Ignatovd 等[7]對390 例患者延長沖管時間至4 個月，均通暢和安全。石思梅等[8]對30 例患者每50天沖管進行了追蹤，發(fā)現(xiàn)50 天沖管患者的堵管率是0。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于各種原因?qū)е禄颊呶茨馨磿r來院維護現(xiàn)象并非個例，甚至有維護間隔時間超過2 年的患者，但在這類患者中，并未發(fā)現(xiàn)TIVAP 導管堵塞現(xiàn)象，也未發(fā)現(xiàn)感染和血栓等并發(fā)癥。鑒于此，本研究小組經(jīng)過前期小樣本的前瞻性研究，將10例乳腺癌患者的TIVAP 維護間隔時間延長至12 周，隨訪24 周后TIVAP 仍然保持通暢，且未發(fā)生導管相關(guān)并發(fā)癥。因此，本研究擬擴大樣本量，通過前瞻性、隨機對照研究，對TIVAP 攜帶者非治療期間予以1 個月、2 個月、3 個月間隔維護的安全性及有效性進行研究。TIVAP 所致的血栓發(fā)生率明顯低于經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)，TIVAP 相關(guān)性血栓多發(fā)生在置港后30 天左右，其發(fā)生的平均時間為置港后45.5 天[9]。本研究入組患者均在治療結(jié)束處于治療間歇期，置港時間均超過100 天，處于血栓發(fā)生低風險期。通過研究發(fā)現(xiàn)，非治療期維護時間間隔1 個月、2 個月、3 個月維護1 次，TIVAP 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義，延長維護間隔時間，導管阻塞率無增加。

腫瘤患者治療穩(wěn)定后處于非治療期，醫(yī)生建議患者3 個月左右來醫(yī)院復查，但是目前TIVAP 維護要求每4 周維護一次，以防止導管堵塞。國內(nèi)經(jīng)過培訓的導管維護人員數(shù)量較少，集中在各大城市的三甲醫(yī)院，導致患者必須每4 周返回置管醫(yī)院維護，路途遙遠，耗時費力，增加了患者的經(jīng)濟支出，給患者帶來很大不便，影響其生活質(zhì)量。且每次維護需使用無損傷針穿刺，穿刺時患者會有疼痛感，每次穿刺時損傷皮膚形成瘢痕。本研究中三組患者非治療期維護間隔不同，1 個月、2 個月、3 個月三組患者交通費及維護費相關(guān)的醫(yī)療費用比值是6∶3∶2，呈正比例關(guān)系，患者的疼痛體驗及注射座上皮膚損傷程度是2∶3∶6，呈負比例關(guān)系，而輸液港相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異。

綜上所述，非治療期間延長TIVAP 維護隔間時間不會增加導管阻塞率，安全可行，可以減少患者的疼痛及皮膚損傷，增加患者的滿意度及患者的維護依從性，同時降低患者就診次數(shù)和就醫(yī)成本。