口服化療用藥安全的現(xiàn)狀及干預(yù)措施研究進(jìn)展*

□ 彭琦 PENG Qi 吳婉英 WU Wan-ying 邵秋月 SHAO Qiu-yue 李曼 LI Man 江子芳 JIANG Zi-fang*

化療作為癌癥治療的重要手段之一，因口服化療藥物具有方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)靜脈損傷等優(yōu)勢(shì)，近十年來(lái)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但隨之帶來(lái)用藥安全問(wèn)題，如給藥錯(cuò)誤對(duì)患者的安全和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1-2]。因此，確?？诜熡盟幇踩?，是患者治療安全的先決條件。本文針對(duì)口服化療用藥安全的現(xiàn)狀及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)口服化療用藥安全管理提供參考依據(jù)。

口服化療用藥安全的現(xiàn)狀

在過(guò)去十年中，越來(lái)越多的患者開(kāi)始接受口服化療的形式[3]。與靜脈化療比較，因?yàn)榭诜熓腔颊呔蛹抑委?，所以用藥安全難以得到保障。另外，從醫(yī)生開(kāi)具處方到患者用藥的全過(guò)程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)給患者用藥安全造成不良影響，甚至危及其生命[4]。

目前，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)關(guān)于口服化療用藥安全的調(diào)查。國(guó)外調(diào)查結(jié)果顯示，口服化療用藥安全令人擔(dān)憂，現(xiàn)有的調(diào)查如美國(guó)Dana-Farber癌癥研究機(jī)構(gòu)患者安全中心的Weingart SN博士[5]收集并分析了14 家癌癥中心關(guān)于口服化療用藥錯(cuò)誤事件的報(bào)道，結(jié)果顯示發(fā)生99 例用藥不良事件，322 例未遂事故和87 例輕微危害的錯(cuò)誤。在99 例用藥不良事件中，有20 例甚至危及患者生命，52 例為顯著危害和25 例為輕微危害。而最常見(jiàn)的用藥錯(cuò)誤是劑量錯(cuò)誤，占比38.8%，其原因主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏口服化療安全管理措施。

早在2006 年，美國(guó)癌癥中心[6]對(duì)42 個(gè)單位的調(diào)查顯示，僅有四分之一(10 個(gè))的單位為口服化學(xué)療法制定了標(biāo)準(zhǔn)的處方保障措施，并且只有不到五分之一的中心采取了確保安全管理和監(jiān)測(cè)的措施。2012 年西班牙的Conde-estévez， D 學(xué)者[7]對(duì)86個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口服化療安全實(shí)踐情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示僅16個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(18.6%)采取了額外的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或其他干預(yù)措施保障口服化療患者用藥安全。綜上所述，目前口服化療用藥安全現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，如何保障口服化療患者用藥安全，將是今后的研究趨勢(shì)。

口服化療用藥安全干預(yù)措施

研究顯示，口服化療用藥錯(cuò)誤涉及藥物使用的各個(gè)階段[5]，詳見(jiàn)圖1。本文將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

圖1 各階段口服化療安全管理流程

1.及時(shí)評(píng)估。對(duì)口服化療患者進(jìn)行評(píng)估至關(guān)重要，但是該部分內(nèi)容未引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，導(dǎo)致目前研究較少，現(xiàn)有的如Kristine B 學(xué)者[8]在文章中指出，應(yīng)該在用藥前對(duì)患者的心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、身體和管理能力進(jìn)行評(píng)估。本研究團(tuán)隊(duì)前期構(gòu)建了口服化療自我管理評(píng)估指標(biāo)，內(nèi)容包括：日常生活管理、癥狀管理、藥物管理、情緒認(rèn)知管理和社會(huì)支持五個(gè)方面，該評(píng)估指標(biāo)可用于對(duì)口服化療患者自我管理能力評(píng)估，以保證患者安全[9]。

2.保證處方正確及信息全面。處方的錯(cuò)誤，如劑量和用藥時(shí)間的錯(cuò)誤，除了影響患者的治療效果，甚者會(huì)對(duì)患者的安全產(chǎn)生影響[10]。美國(guó)、加拿大和法國(guó)等研究發(fā)現(xiàn)，部分癌癥中心還需要手寫(xiě)處方[5，11-12，24]，而早在2006 年加拿大安大略癌癥治療中心的學(xué)者[13]就提出，采用計(jì)算機(jī)處方錄入系統(tǒng)(Computerized Physician Order Entry，CPOE)來(lái)提高癌癥患者用藥安全。隨著口服化療藥物越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，Meisenberg B.R[14]和Collins C.M 等學(xué)者[15]將計(jì)算機(jī)處方錄入系統(tǒng)應(yīng)用于口服化療，取得了較好的效果。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，口服化療電子化系統(tǒng)也得到發(fā)展，如美國(guó)學(xué)者Finn A[16]采用電子健康記錄(the electronic medical record，EMR)對(duì)口服化療患者用藥進(jìn)行了三個(gè)月的管理，結(jié)果顯示采用電子健康記錄能夠增加藥師對(duì)處方的審查，增加對(duì)錯(cuò)誤處方的識(shí)別，從而提供患者的用藥安全。這與同期Nirav N Shah[17]的研究結(jié)果相同。除此之外，美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)和腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)在2013年更新的化療管理指南[18]中指出，口服化療處方應(yīng)該包括：姓名、第二種識(shí)別患者身份的方法、藥名、日期、劑量、給藥途徑、服藥周期、頻率等，以確保患者用藥安全。

3.減少配藥和給藥差錯(cuò)。口服化療配藥和給藥也是影響癌癥患者安全的重要環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都可能導(dǎo)致安全問(wèn)題。目前，關(guān)于口服化療配藥和給藥的文獻(xiàn)較少，現(xiàn)有的如Krzyzanowska MK 學(xué)者[10]提到的口服化療配藥幾乎都是一名藥師完成。因此，需要護(hù)士在給藥過(guò)程嚴(yán)格查對(duì)。目前，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院采用移動(dòng)信息系統(tǒng)，如終端掌控電腦(personal digital assistant，PDA)識(shí)別患者身份[19]。另外，美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)和腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)制定的指南[18]中建議，口服化療處方應(yīng)該包括姓名和第二種識(shí)別患者身份的方法。除了以上這些方法，JBI(Joanna Briggs Institute)循證指南建議護(hù)士在給藥時(shí)應(yīng)多與臨床醫(yī)生、藥師等多學(xué)科溝通，以減少給藥錯(cuò)誤[20]。

4.對(duì)患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行教育或培訓(xùn)。知識(shí)缺乏是影響居家用藥患者安全的因素之一，而醫(yī)務(wù)工作者的知識(shí)缺乏導(dǎo)致無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行有效的健康教育，間接影響患者的安全。因此，對(duì)患者和醫(yī)務(wù)工作進(jìn)行相關(guān)教育就顯得非常重要。

4.1 對(duì)患者進(jìn)行健康教育?；颊叩慕】到逃裏o(wú)疑是影響口服化療用藥安全的重要因素之一，而目前的爭(zhēng)議在于口服化療健康教育應(yīng)該包括哪些內(nèi)容，2010 年多國(guó)家癌癥支持治療協(xié)會(huì)編制的口服化療健康教育的內(nèi)容大致包括：化療藥物儲(chǔ)存、處理、服藥等方面[21]；而在2013 年美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)和腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)更新的化療管理指南[18]中指出，口服化療患者的健康教育應(yīng)該包括：藥物的儲(chǔ)存、處理、準(zhǔn)備、給藥和處置；癌癥治療和藥物支持性護(hù)理或相關(guān)措施；藥物或食物間的相互作用以及漏服后的處理方法[18]。除了以上內(nèi)容，2016 年Almudena Ribed 等學(xué)者也進(jìn)行了口服化療健康教育的研究，認(rèn)為健康教育內(nèi)容應(yīng)該包括：劑量、給藥、相互作用、不良事件、依從性、生活質(zhì)量、儲(chǔ)存和處理等[22]。另外，國(guó)內(nèi)的薛慧學(xué)者[23]制定的口服化療藥健康教育服藥手冊(cè)則包括：口服化療藥物基本知識(shí)、常見(jiàn)不良反應(yīng)、鑒別及處理方法、服藥記錄卡等。綜上所述，雖然口服化療健康宣教內(nèi)容的研究很多，但還存在爭(zhēng)論。

4.2 對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行相關(guān)教育及培訓(xùn)。在土耳其的一項(xiàng)調(diào)查中，有86.3%的護(hù)士表示沒(méi)有接受過(guò)口服化療的相關(guān)教育，50%的護(hù)士則表示會(huì)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)健康教育，但是較少涉及患者安全，主要原因是缺乏相關(guān)健康教育的知識(shí)[7]。另外，F(xiàn)arida Butt 等學(xué)者[24]在對(duì)社區(qū)實(shí)施口服化療的藥師采訪后，指出其缺乏口服化療相關(guān)知識(shí)，建議加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，以保障患者安全。綜上所述，部分臨床醫(yī)務(wù)工作者缺乏口服化療相關(guān)知識(shí)，主要原因是近十幾年多種口服化療藥在臨床廣泛推廣，但相關(guān)知識(shí)還未得到普及，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者，如護(hù)士缺乏口服化療藥的藥理知識(shí)，不能很好地向患者解釋服藥相關(guān)知識(shí)，如漏服后是否應(yīng)該補(bǔ)服等，從而影響患者的用藥安全。提示臨床管理者應(yīng)重視對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的相關(guān)培訓(xùn)。

5.及時(shí)監(jiān)測(cè)和隨訪。由于口服化療是居家進(jìn)行，缺少醫(yī)務(wù)工作者的直接監(jiān)管，容易存在各種安全隱患。因此，目前相關(guān)監(jiān)測(cè)和隨訪的研究較多，主要包括：遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)管理方式、家庭隨訪管理方式和門診照護(hù)管理方式，具體內(nèi)容詳見(jiàn)本研究團(tuán)隊(duì)前期另一篇綜述[2]。

展望

1.國(guó)內(nèi)開(kāi)展口服化療用藥安全的相關(guān)研究。目前，關(guān)于口服化療用藥安全的研究大部分集中在國(guó)外，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，可能的原因是國(guó)內(nèi)學(xué)者未對(duì)口服化療用藥安全引起足夠重視，今后應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)內(nèi)容的研究。

2.建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理口服化療患者用藥安全。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理用藥作為一種安全可靠的管理方法，已經(jīng)在醫(yī)院用藥管理中廣泛應(yīng)用，但是鮮少用于口服化療用藥管理中，主要原因是口服化療大多需要居家進(jìn)行。因此，如何構(gòu)建居家口服化療多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，將是今后的研究方向。

Wheelan SA 等學(xué)者[25]認(rèn)為，良好的團(tuán)隊(duì)溝通和協(xié)作對(duì)患者安全極為重要，多部門協(xié)作越密切，越有利于患者安全。世界衛(wèi)生組織也建議臨床用藥需多學(xué)科人員共同參與[26]。因此，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理口服化療藥已成為未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括：護(hù)士、藥師、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢師等。目前多學(xué)科管理患者用藥還存在一定的問(wèn)題，如不同學(xué)科之間如何分工、用藥流程不固定而導(dǎo)致多學(xué)科團(tuán)隊(duì)無(wú)法有效配合等是阻礙合作的因素，也是今后研究的方向。

3.利用信息技術(shù)管理，保證患者居家口服化療用藥安全。目前，很多學(xué)者利用信息技術(shù)監(jiān)管口服化療，但是大部分都用于監(jiān)管患者服藥依從性和不良反應(yīng)等，如埃及Eldeib HK 學(xué)者采用電話隨訪(TFU)，監(jiān)管患者的依從性和藥物的毒副作用[27]。缺少對(duì)患者用藥的系統(tǒng)監(jiān)管，今后可以在基于信息技術(shù)的基礎(chǔ)上，研制口服化療藥盒，該藥盒不僅可以準(zhǔn)時(shí)提醒患者服藥，也智能的監(jiān)管患者服藥依從性，如可以檢測(cè)患者用藥的時(shí)間和劑量等，及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，保障患者用藥安全。

4.促進(jìn)醫(yī)院安全文化建設(shè)?；颊甙踩幕?patient safety culture，PSC)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念及行為方式[28]。有研究顯示，積極的患者安全文化能夠減少不良事件的發(fā)生[29]。提高患者安全文化的措施之一是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。國(guó)內(nèi)的楊惠學(xué)者[30]研究顯示，安全文化課程培訓(xùn)能夠提高護(hù)士對(duì)患者安全文化感知水平，促進(jìn)形成積極的安全意識(shí)，規(guī)范安全行為。而安全行為的規(guī)范，有利于口服化療安全用藥，管理者應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者的安全文化培訓(xùn)，營(yíng)造患者安全文化氛圍，從而保證患者用藥安全。