血脂多糖結(jié)合蛋白、白介素-6和降鈣素原對(duì)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

張少華，周芹，萬桂蘭，馬曉貞，尤小燕，劉雨晴

（鄭州市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河南 鄭州450000）

胎膜早破是臨產(chǎn)前出現(xiàn)的胎膜破裂現(xiàn)象，發(fā)生率高達(dá)3.00%～4.00%，是誘發(fā)早產(chǎn)、致胎兒死亡的主要原因之一[1,2]。目前關(guān)于胎膜早破發(fā)生及發(fā)展機(jī)制尚未完全明了,可能與宮內(nèi)感染、創(chuàng)傷、細(xì)胞凋亡和微量元素匱乏等因素有關(guān),或是由多種因素共同作用的結(jié)果[3]。其中宮內(nèi)感染已被廣泛認(rèn)為是胎膜早破形成的關(guān)鍵因素,且胎膜早破與宮內(nèi)感染互為因果、互相促進(jìn)，不利于改善妊娠結(jié)局、提高出生人口素質(zhì)。加強(qiáng)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染研究具有重要臨床價(jià)值，尤其是早期預(yù)測(cè)至關(guān)重要，利于降低宮內(nèi)感染率、胎兒窘迫率、腦神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[4,5]。但部分胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染并非都出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如亞臨床型孕婦[6]，由此增加了宮內(nèi)感染早期預(yù)測(cè)難度。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和C反應(yīng)蛋白（CRP）作為評(píng)價(jià)機(jī)體感染的傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)，能客觀、有效反映感染程度，但其特異性和敏感度較差,無助于胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染早期預(yù)測(cè)[7]；病原學(xué)診斷雖能培養(yǎng)出致病菌，但周期過長[8]；病理學(xué)診斷僅能于產(chǎn)后才能明確,不利于胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染預(yù)測(cè)，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，易造成不良結(jié)局。篩查和探尋一種更有效、更敏感、特異性更強(qiáng)的指標(biāo),對(duì)預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染臨床價(jià)值不凡。本研究選取血脂多糖結(jié)合蛋白（LBP）聯(lián)合白介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染，其優(yōu)勢(shì)明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2018年3月本院胎膜早破宮內(nèi)感染孕婦118例，為A組，年齡22～34 歲、平均（29.50±3.00）歲，孕周 36～42 周、平均（38.00±1.50）周，初產(chǎn)婦 75 例、經(jīng)產(chǎn)婦 43 例，均為單胎。于同期再收集胎膜早破未出現(xiàn)宮內(nèi)感染孕婦 64例，為B組，年齡 21～35歲、平均（29.00±2.78）歲，孕周 37～42 周、平均（38.50±1.70）周，初產(chǎn)婦41例、經(jīng)產(chǎn)婦23例，均為單胎；健康孕婦190例作對(duì)照，為 C組，年齡 21～35歲、平均（30.20±2.80）歲，孕周 36～41 周、平均（38.30±1.95）周，初產(chǎn)婦121例、經(jīng)產(chǎn)婦69例，均為單胎。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴胎膜早破符合《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[9]，①陰道窺陰器直視下可見羊水聚集,手觸及宮底，羊水自宮頸流出；②pH試驗(yàn)為堿性；③陰道后穹隆液體涂片檢查可見胎脂樣物質(zhì)或胎兒上皮細(xì)胞等。⑵宮內(nèi)感染符合以下標(biāo)準(zhǔn)，①臨床診斷：孕婦心率100次/min以上，胎兒心率160次/min以上，孕婦體溫37.8°C以上且除外脫水、系統(tǒng)感染；子宮出現(xiàn)緊張和壓痛，羊水或陰道分泌物可聞到臭味。②實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：WBC15×109/L以上，CRP20mg/L或每天以 30%比例升高。③病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：絨毛膜板、羊膜上白細(xì)胞彌散性聚集，每高倍鏡視野可見5～10個(gè)中性粒細(xì)胞浸潤且以極性分布為主。④病原學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：羊水、胎膜或?qū)m腔培養(yǎng)出病原菌。⑶自然受孕且既往身體健康。⑷具備一定聽說讀寫能力。⑸）于本院進(jìn)行相應(yīng)孕檢且記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴妊娠期間合并高血壓、糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑵存在呼吸道、泌尿道等潛在感染跡象及免疫系統(tǒng)疾病。⑶近一周存在糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、抗菌藥物使用史。⑷近兩周有外陰和陰道沖洗和用藥史、性生活史。⑸胎膜早破難以除外人為等影響研究的相關(guān)因素。經(jīng)比較，三組孕婦在年齡、孕周、胎次等指標(biāo)均無顯著差異,可以匹配比較（P＞0.05）。

1.2 方法 WBC、CRP、LBP、IL-6、PCT水平檢測(cè) 于次日清晨空腹抽取三組研究對(duì)象肘部靜脈血6～8ml,分別置于含有EDTA-K2抗凝的采血管和無抗凝劑的紅帽管中,采用臺(tái)式高速離心機(jī)（德國Eppendorf,型號(hào) 5810R）以 3000r/min速度離心 10min;血漿IL-6測(cè)定采用雙抗夾心-酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）;血漿PCT測(cè)定采用POCT熒光免疫分析儀，通過免疫發(fā)光夾心法定量測(cè)定，試劑盒均由武漢華美生物工程有限公司（CUSABIO）提供；血細(xì)胞計(jì)數(shù)測(cè)定采用深圳邁瑞公司BC-6900五分類血細(xì)胞分析儀檢測(cè)；血清CRP測(cè)定采用i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀，Bodi Tech Med IncorooratedC反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒由杭州麗珠醫(yī)療器械有限公司提供；血清LBP測(cè)定采用雙抗夾心-酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）。

胎膜和胎盤標(biāo)本組織病理學(xué)檢查:產(chǎn)后取一塊2cm×2cm胎膜和胎盤組織,固定于4%多聚甲醛中，采用石蠟包埋機(jī)（德國LETCA公司,型號(hào)EG1140 H）包埋、切片，通過HE染色，采用奧林巴斯電子顯微鏡（日本Olympus公司，型號(hào)BX51）觀察標(biāo)本組織,分析標(biāo)本組織炎癥細(xì)胞密集程度、浸潤深度。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組研究對(duì)象WBC、CRP、LBP、IL-6、PCT水平及產(chǎn)后胎膜標(biāo)本組織病理學(xué)檢查結(jié)果。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]宮內(nèi)感染程度：參考標(biāo)本組織炎癥細(xì)胞密集程度、浸潤深度，輕度：顯微鏡高倍視野下可見少量中性粒細(xì)胞浸潤,數(shù)量5～10個(gè);中度:中性粒細(xì)胞數(shù)量11～30個(gè)；重度：中性粒細(xì)胞浸潤數(shù)量超過30個(gè)且分布密集。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS17.0軟件分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，構(gòu)成比采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析法，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)。比較曲線下面積（AUC）大小,明確診斷靈敏度、特異度及最佳診斷點(diǎn)；AUC＜0.50為檢測(cè)指標(biāo)無預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，AUC=1.0為最理想的檢測(cè)指標(biāo)，P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象 WBC、CRP、LBP、IL-6、PCT 水平 A 組、B 組 WBC、CRP、LBP、IL-6、PCT 水平均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 三組研究對(duì)象WBC、CRP、LBP、IL-6、PCT水平

2.2 A組宮內(nèi)感染程度不同者 WBC、CRP、LBP、IL-6、PCT水平 胎膜早破宮內(nèi)感染中、重度孕婦WBC、CRP、LBP、IL-6、PCT 水平高于輕度感染孕婦，重度感染孕婦高于中度孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 A組宮內(nèi)感染程度不同者WBC、CRP、LBP、IL-6、PCT水平

2.3 LBP聯(lián)合IL-6、PCT早期預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染 ROC曲線特征 LBP、IL-6、PCT和 LBP聯(lián)合 IL-6、PCT 曲線下面積（AUC）均＞0.50。 見表3。

表3 LBP聯(lián)合IL-6、PCT早期預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染ROC曲線特征

2.4 LBP聯(lián)合IL-6、PCT水平檢測(cè)對(duì)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染的早期預(yù)測(cè)價(jià)值 LBP聯(lián)合IL-6、PCT水平檢測(cè)早期預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于LBP、IL-6、PCT單一指標(biāo)檢測(cè),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 LBP聯(lián)合IL-6、PCT水平檢測(cè)對(duì)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染的早期預(yù)測(cè)價(jià)值（%）

3 討論

隨著對(duì)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染研究深入，不斷發(fā)現(xiàn)既往的傳統(tǒng)感染指標(biāo)，如WBC、CRP已無法有效滿足目前臨床所需,致胎膜早破宮內(nèi)感染孕產(chǎn)婦無法及時(shí)得到有效診斷而延誤了感染控制時(shí)間[10,11];且2/3疑似宮內(nèi)感染孕婦被給予大量診斷性檢查和抗菌藥物防控干預(yù),致有限的醫(yī)療資源被浪費(fèi)且增加了孕產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),所以胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染早期預(yù)測(cè)成為亟待解決的問題[12,13]。近年來研究表明胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染前已經(jīng)存在早期病原菌的入侵致局部炎癥反應(yīng),所以病原菌感染的早期免疫反應(yīng)階段已經(jīng)出現(xiàn)[14,15]，也為LBP水平檢測(cè)是否能作為胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染早期預(yù)測(cè)指標(biāo)奠定了理論基礎(chǔ)。

基于上述原因,本研究選取LBP聯(lián)合IL-6、PCT水平檢測(cè)，試圖明確在胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染早期預(yù)測(cè)方面，三者聯(lián)合使用是否能彌補(bǔ)單一指標(biāo)檢測(cè)差距和傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)不足,從而為胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染早期預(yù)測(cè)提供一定理論依據(jù)。結(jié)果表明胎膜早破宮內(nèi)感染孕婦WBC、CRP、LBP、IL-6、PCT水平均顯著升高,且明顯高于胎膜早破宮內(nèi)未感染孕婦，說明LBP、IL-6、PCT與傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)一樣均能反映宮內(nèi)感染狀況,具有同等評(píng)定價(jià)值。且胎膜早破宮內(nèi)感染炎癥程度重者WBC、CRP、LBP、IL-6、PCT水平高于感染程度輕中度者，中度者又高于輕度者，說明LBP、IL-6、PCT三項(xiàng)指標(biāo)與傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)在反映感染炎癥程度方面具有一致性,即均能反映感染嚴(yán)重程度，利于把握病情。如LBP是一種能與病原菌脂多糖結(jié)合的血漿蛋白，具有調(diào)節(jié)機(jī)體宿主抗病原菌入侵反應(yīng)等作用，在革蘭陰性菌免疫呈遞方面存在重要價(jià)值[16]；一旦出現(xiàn)異常,病原菌脂多糖通過活化機(jī)體天然免疫功能而能促進(jìn)IL-6等炎癥細(xì)胞因子水平不斷升高，而升高的IL-6又能啟動(dòng)LBP基因轉(zhuǎn)錄，加速LBP合成、分泌，所以LBP既能反饋誘導(dǎo)自身合成,又能促進(jìn)和增加下游IL-6表達(dá)[17]（即便低水平狀態(tài)LB P仍能放大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),誘發(fā)和加重感染）。PCT是一種無激素活性糖蛋白，半衰期25～30h、體內(nèi)穩(wěn)定性良好；正常生理狀況下接近正常（檢測(cè)結(jié)果＜0.5ng/ml），一旦感染可于1h內(nèi)開始升高、12h達(dá)平臺(tái)期、24～48h至高峰[18]。 另外，繪制 ROC 曲線，分析LBP、IL-6、PCT特征對(duì)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染早期預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果表明LBP、IL-6、PCT單一指標(biāo)和LBP聯(lián)合IL-6、PCT的曲線下面積 （AUC）均＞0.50,說明三者水平單一檢測(cè)或聯(lián)合檢測(cè)均有早期預(yù)測(cè)價(jià)值。但三者聯(lián)合檢測(cè)在早期預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染敏感度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值方面優(yōu)于LBP、IL-6、PCT單一指標(biāo)檢測(cè)，說明LBP聯(lián)合IL-6、PCT同步檢測(cè)，利于增加胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，LBP、IL-6、PCT水平檢測(cè)對(duì)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染早期預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)，且三者聯(lián)合同步檢測(cè)相互補(bǔ)充、優(yōu)勢(shì)明顯，利于為臨床提供更加全面的信息支持,保證母嬰安全、改善妊娠結(jié)局。