紅細(xì)胞懸液與血漿不同比例輸注在異位妊娠破裂大出血患者大量輸血中的應(yīng)用效果觀察

賈小村

（河南省漯河市中心醫(yī)院輸血科，河南 漯河 462000）

異位妊娠破裂大出血為婦產(chǎn)科常見病癥，具有起病急、出血多等特點(diǎn)，若不予以及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致失血性休克，危及患者生命安全，因此常需采取大量輸血治療，以擴(kuò)充血容量，保持血壓及其他生命體征平穩(wěn)[1,2]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，盡管大量輸血挽救了大出血患者生命，但可造成體溫下降、血小板減少、凝血因子稀釋等問(wèn)題，增加凝血功能障礙、彌散性血管內(nèi)溶血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[3-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，輸血總量超出2.5 L能顯著提高出血傾向,超出5 L則能造成1/3左右患者產(chǎn)生出血，因此對(duì)大量輸血患者需加強(qiáng)干預(yù),以降低出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。有關(guān)研究報(bào)道,在輸血過(guò)程中適當(dāng)提高新鮮冰凍血漿輸注比例，以新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液1:1的比例實(shí)施輸注可有效改善輸血患者預(yù)后情況[7]。本研究選擇114例異位妊娠破裂大出血患者,實(shí)施分組探討,旨在分析紅細(xì)胞懸液與血漿不同比例輸注在其大量輸血中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2018年5月我院異位妊娠破裂大出血患者114例,均行大量輸血治療,按輸血過(guò)程中輸注血漿與紅細(xì)胞比例不同分為 A 組（n=47）、B 組（n=39）、C 組（n=28）。3 組年齡、體質(zhì)量、停經(jīng)時(shí)間、異位妊娠類型及存在糖尿病史、心血管疾病史人數(shù)比例等一般資料均衡可比（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》中相關(guān)要求。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴經(jīng)超聲檢查及出血量測(cè)定確診為異位妊娠破裂大出血;⑵于24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞總量≥10 U；⑶無(wú)精神系統(tǒng)疾??；⑷患者或其家屬知曉本研究，簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤、血液病及先天性凝血功能障礙等可能影響機(jī)體凝血功能疾病者；⑵腎肺心等臟器產(chǎn)生器質(zhì)性病變者；⑶近期應(yīng)用抗凝藥物治療者；⑷年齡不足18歲者。

1.3 方法

1.3.1 輸注方法 輸注血漿及紅細(xì)胞懸液均為本市中心血站所提供,放置在醫(yī)院儲(chǔ)血專用冰箱內(nèi)儲(chǔ)存,備用血液均是在有效期內(nèi);在明確患者需大量輸血并排除禁忌癥后采取大量輸血治療;每單位紅細(xì)胞懸液由200 ml的全血制備而成；輸血時(shí)A組采取高比例血漿輸注(血漿與紅細(xì)胞比例＞1:1，每100ml血漿匹配1 U紅細(xì)胞懸液為比例1:1)，B組采取中比例血漿輸注 (血漿與紅細(xì)胞比例處于1:2～1:1),C組采取低比例血漿輸注 (血漿與紅細(xì)胞比例＜1:2)，持續(xù)輸注到患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定。3組于治療期間均不應(yīng)用其他可能影響機(jī)體凝血功能的藥物。

1.3.2 檢測(cè)方法 抽取患者4 ml清晨空腹靜脈血，放入到含檸檬酸鈉抗凝管內(nèi),而后采用離心機(jī)以2500 r/min離心速度離心約8 min，分離血漿，應(yīng)用貝克曼ACL9000全自動(dòng)血凝儀測(cè)定血漿活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（Fg）水平，應(yīng)用日本光電MEK-7222K全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定血漿血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）水平，有關(guān)操作嚴(yán)格按儀器說(shuō)明書執(zhí)行，測(cè)定3次，以3次結(jié)果平均值為最終測(cè)定結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴3組輸注前、輸注24 h后血常規(guī)指標(biāo)（PLT、Hb）水平；⑵3組輸注前、輸注 24 h后凝血功能指標(biāo)（APTT、PT、Fg）水平；⑶3 組血液制品輸注情況；⑷3組住院時(shí)間、病死率；⑸3組不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)均錄入軟件SPSS 21.0內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料（血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)水平、血液制品輸注情況、住院時(shí)間）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，t檢驗(yàn)，多組間比較行方差分析，多重比較行LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（病死率、不良事件發(fā)生情況）以 n（%）表示，比較用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組一般資料對(duì)比

2 結(jié)果

2.1 3組輸注前、輸注24 h后血常規(guī)指標(biāo)水平 3組輸注前PLT、Hb水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組輸注 24 h后 Hb水平與輸注前比較及各組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），輸注24 h后B組、C組的PLT水平均較輸注前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而A組輸注24 h后PLT水平與輸注前對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.0 5),組間比較,A組輸注24 h后PLT水平高于B組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 3組輸注前、輸注24 h后凝血功能指標(biāo)水平3組輸注前APTT、PT、Fg水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輸注 24 h后 B 組、C 組的 APTT、PT水平均較輸注前提高，F(xiàn)g水平較輸注前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；而A組輸注24 h后AP TT、PT、Fg水平與輸注前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,組間對(duì)比，A 組輸注 24 h 后 APTT、PT 水平低于B組、C組，F(xiàn)g水平高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表2 對(duì)比3組輸注前、輸注24 h后血常規(guī)指標(biāo)水平(x±s)

2.3 3組血液制品輸注情況 3組輸注24 h內(nèi)血小板、冷沉淀、懸浮紅細(xì)胞的輸注量相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);A組住院期間紅細(xì)胞輸注總量低于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表4。

2.4 3組住院時(shí)間、病死率 3組病死率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組住院時(shí)間短于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

2.5 3組不良事件發(fā)生情況 3組不良事件發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 6。

表3 對(duì)比3組輸注前、輸注24 h后凝血功能指標(biāo)水平(x±s)

表4 對(duì)比3組血液制品輸注情況(x±s，U)

表5 對(duì)比3組住院時(shí)間、病死率(x±s)

表6 對(duì)比3組不良事件發(fā)生情況n（%）

3 討論

大量輸血是異位妊娠破裂大出血患者重要救治手段之一,可于短時(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)大量補(bǔ)充紅細(xì)胞進(jìn)而使機(jī)體血紅蛋白水平及攜氧能力維持在較高水平,并經(jīng)過(guò)補(bǔ)充一定量膠體液和晶體液維持患者血容量，進(jìn)而保障血壓和其他生命體征穩(wěn)定，避免失血性休克發(fā)生[8,9]。但有關(guān)研究指出，大出血可致使大量凝血因子及血小板流失,且于止血過(guò)程中亦會(huì)導(dǎo)致凝血因子消耗,實(shí)施大量輸血會(huì)因稀釋作用導(dǎo)致凝血因子和血小板水平進(jìn)一步下降,進(jìn)而易引發(fā)凝血功能障礙、酸中毒、過(guò)低體溫等，形成二次創(chuàng)傷，不利于患者預(yù)后，需實(shí)施及時(shí)干預(yù)[10-12]。

有關(guān)研究報(bào)道,冰凍血漿中包含豐富凝血因子,可一定程度地改善大量輸血者凝血功能，避免凝血功能障礙產(chǎn)生[13-16]。但目前臨床對(duì)于大量輸血方案中血細(xì)胞懸液和血漿的最佳輸注比例尚無(wú)統(tǒng)一意見。有國(guó)外研究指出，輸注血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制在1:1及以上能提升大量輸血患者生存率[17]。國(guó)內(nèi)張瑚敏[18]研究報(bào)道，大量輸血時(shí)血漿和紅細(xì)胞懸液比例為1:1組APTT、PT水平顯著低于為1:2組及1:3組，F(xiàn)g水平高于為1:2組及1:3組，故建議在大量輸血時(shí)采取高比例血漿輸注，將血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制在1:1，而后視凝血功能狀況，補(bǔ)充冷沉淀及血小板等有關(guān)血液成分，減少凝血功能障礙產(chǎn)生。

本研究依據(jù)異位妊娠破裂大出血患者大量輸血時(shí)紅細(xì)胞懸液與血漿輸注比例實(shí)施分組探究，結(jié)果顯示,3組輸注24 h后Hb水平比較,無(wú)明顯差異(P＞0.05),但A組PLT、Fg水平均高于B組、C組，APTT、PT 水平低于 B 組、C 組（P＜0.05）。 表明采取高比例血漿輸注,將血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制在1:1之上可促進(jìn)PLT、Fg水平恢復(fù)正常，改善凝血異常。分析其原因?yàn)檠獫{中含有大量纖維連接蛋白、Fg、Ⅷ因子、血管性血友病因子等全部凝血因子，纖維連接蛋白可加速纖維蛋白交聯(lián)，促進(jìn)細(xì)胞黏著及損傷創(chuàng)面肉芽組織再生,縮短傷口愈合時(shí)間，F(xiàn)g能增強(qiáng)血小板聚集功能，此外，Ⅷ因子能促進(jìn)內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活,血管性血友病因子能和膠原纖維及血小板結(jié)合,于血管產(chǎn)生破裂時(shí)血小板能以其為中介，黏著在膠原纖維上，生成血栓，加速止血，因此適當(dāng)提升大量輸血時(shí)血漿輸注比例，能增加血液內(nèi)凝血因子含量,促進(jìn)凝血異常情況改善[19-21]。本研究結(jié)果中，3組輸注24 h內(nèi)血小板、冷沉淀、懸浮紅細(xì)胞的輸注量相比,無(wú)明顯差異(P＞0.05),但A組住院期間紅細(xì)胞輸注總量低于B組、C組（P＜0.05）。表明大量輸血時(shí)將血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制在1:1之上,可減少住院期間紅細(xì)胞輸注總量。分析其原因與大量輸血時(shí)采取較高比例輸注血漿可改善患者凝血功能,減少不可控制出血情況發(fā)生,進(jìn)而降低了之后治療中紅細(xì)胞用量有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，3組病死率及不良事件發(fā)生率比較，無(wú)明顯差異（P＞0.05），但A組住院時(shí)間短于B組、C組（P＜0.05）。表明大量輸血時(shí)，將血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制在1:1之上可促進(jìn)患者恢復(fù)。分析其原因?yàn)榇罅枯斞獣r(shí)采取較高比例輸注血漿能促進(jìn)凝血，重建機(jī)體凝血機(jī)制，加速止血，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述,異位妊娠破裂大出血患者大量輸血時(shí)將血漿和紅細(xì)胞懸液比例控制于1:1之上，能防止凝血功能障礙，降低住院期間紅細(xì)胞輸注總量，加速患者恢復(fù)。但本研究結(jié)果尚存在一定局限性，所選樣本量少，且屬單中心研究，研究結(jié)果可能存在一定偏倚性，仍需臨床多中心、多渠道選擇樣本增加樣本量實(shí)施進(jìn)一步探討。