論醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)和免責(zé)

余成明 李霞

關(guān)鍵詞醫(yī)療侵權(quán) 行為 免責(zé) 歸則

一、前言

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，臨床醫(yī)師對(duì)于人類(lèi)生命領(lǐng)域的了解更加深入，一些所謂的不治之癥目前都能夠找到行之有效的處理應(yīng)對(duì)方式。與之相對(duì)的是，醫(yī)療侵權(quán)案件頻發(fā)，這主要是由于醫(yī)療侵權(quán)行為是一種特殊主體所實(shí)施的行為，其與一般訴訟案件不同之處在于不確定性與道德性。而醫(yī)療侵權(quán)行為的免責(zé)與歸則則需要針對(duì)案件進(jìn)行詳細(xì)探索。

二、醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)事由

由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療行為也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，其中所涉及的因素也更為復(fù)雜。本文主要結(jié)合《民法通則》《民法總則》《侵權(quán)責(zé)任法》以及醫(yī)療管理制度和臨床工作幾方面，對(duì)常見(jiàn)的醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行分類(lèi)分析，侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)最為重要的條件是過(guò)錯(cuò)，無(wú)過(guò)錯(cuò)即不承擔(dān)責(zé)任。關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定，在侵權(quán)法理論上一般表述為“未盡到專(zhuān)業(yè)上的注意義務(wù)”，《侵權(quán)責(zé)任法》第57條也僅僅界定為“未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”。但是何為“醫(yī)療注意義務(wù)”，則只能由法官根據(jù)具體情況掌握，因此差異較大。根據(jù)司法實(shí)踐，醫(yī)療侵權(quán)行為總結(jié)如下：

（一）過(guò)失性誤診

過(guò)失性漏診、誤診以及相應(yīng)的醫(yī)學(xué)行為所造成的醫(yī)療爭(zhēng)論都是非常常見(jiàn)的。有一部分人把相應(yīng)的誤診、漏診以及醫(yī)療差錯(cuò)或者相應(yīng)的醫(yī)療事故同樣看待。實(shí)際上還需要對(duì)相應(yīng)的誤診以及漏診行為等進(jìn)行比較具體的分析，將主觀(guān)過(guò)失或者存在違法行為誤診行為劃歸于歸責(zé)行為之中。

即使在臨床技術(shù)不斷發(fā)展的今天，臨床的誤診率依然在40%左右。究其原因主要是因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)的不發(fā)達(dá)，一些罕見(jiàn)疾病的早期癥狀表現(xiàn)并不明顯、病例病史記錄有誤等一些非醫(yī)師主觀(guān)因素所造成的侵權(quán)行為屬于免責(zé)事由。但是對(duì)于由于體檢不全面、并沒(méi)有針對(duì)患者癥狀選擇合理的檢查項(xiàng)目、診斷經(jīng)驗(yàn)出現(xiàn)偏差、診斷經(jīng)驗(yàn)不足過(guò)于依靠?jī)x器檢測(cè)等忽視醫(yī)療制度和工作制度所造成的侵權(quán)行為需要?jiǎng)潥w于歸責(zé)事由。

（二）手術(shù)期間造成的侵權(quán)行為

手術(shù)（比如外科手術(shù)）一般都屬于一種侵入性以及創(chuàng)傷性的手術(shù)，在對(duì)患者疾病進(jìn)行治療的同時(shí)很可能會(huì)出現(xiàn)二次傷害的行為。因?yàn)樾枰谶M(jìn)行手術(shù)之前由患者或其家屬簽訂“知情同意書(shū)”，同時(shí)也是給醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的合法性提供保障?！爸橥狻敝傅氖腔颊咴谥榈臓顩r下（手術(shù)可能會(huì)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)）進(jìn)行手術(shù)，為了進(jìn)一步的治療自身的疾病依然會(huì)選擇相應(yīng)的授權(quán)，讓醫(yī)生進(jìn)行具體的手術(shù)。目前由手術(shù)所引發(fā)的侵權(quán)行為占醫(yī)療侵權(quán)案件的33%以上，為了對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行更好的歸責(zé)，需要將手術(shù)依照相應(yīng)的“圍手術(shù)期”進(jìn)行具體的分析，比如：術(shù)前不全面的檢查、對(duì)于那些疑難手術(shù)沒(méi)有進(jìn)行提前的討論以及審批、手術(shù)適應(yīng)癥的判斷出現(xiàn)失誤、手術(shù)方式的選擇出現(xiàn)失誤、手術(shù)過(guò)程當(dāng)中的操作出現(xiàn)失誤、手術(shù)后監(jiān)護(hù)失誤等。其中對(duì)于手術(shù)后所造成的并發(fā)癥需要應(yīng)該歸于歸責(zé)事由中仍然存在討論。實(shí)際上需要針對(duì)具體的手術(shù)情況進(jìn)行討論，如果并發(fā)癥可以被避免但由于臨床醫(yī)師的操作不當(dāng)而引起需要?dú)w于歸責(zé)事由之中。例如骨科四級(jí)手術(shù)容易引起并發(fā)癥動(dòng)靜脈血栓形成，但是因醫(yī)師手術(shù)前未對(duì)手術(shù)部位做血管彩超引發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成，造成患者二次傷害甚至死亡，這個(gè)應(yīng)該屬于歸責(zé)事由。假如惡性腫瘤在逐步發(fā)展過(guò)程中可能會(huì)對(duì)周?chē)M織造成影響，出現(xiàn)與周?chē)M織的粘連，醫(yī)師的切除惡性腫瘤及其附近組織時(shí)極易造成周?chē)＝M織的損傷，這屬于正常情況，應(yīng)不以歸責(zé)。

（三）護(hù)理不當(dāng)造成的侵權(quán)行為

術(shù)后進(jìn)行護(hù)理過(guò)程中所造成的侵權(quán)行為主要指，醫(yī)護(hù)工作者由于沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理制度、沒(méi)有檢查并記錄病情、沒(méi)有依照護(hù)理制度進(jìn)行敏感適應(yīng)等所造成的侵權(quán)行為。大部分由于護(hù)理不當(dāng)造成的侵權(quán)行為是因?yàn)樽o(hù)理人員缺乏責(zé)任心或者疏忽大意所造成，因此該類(lèi)行為屬于歸責(zé)事由。此外，對(duì)于精神病醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要承擔(dān)對(duì)于精神病患者的監(jiān)管責(zé)任。一旦出現(xiàn)由于監(jiān)管不力導(dǎo)致的人身傷害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)一定的責(zé)任。

（四）藥物使用、配發(fā)相關(guān)的侵權(quán)行為

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，藥物的使用與配發(fā)失誤可能會(huì)發(fā)生，一旦造成不良后果需要明確權(quán)責(zé)進(jìn)行歸責(zé)。如在臨床使用階段出現(xiàn)的問(wèn)題需要根據(jù)具體情況進(jìn)行劃分，因?yàn)榕R床醫(yī)師違反藥物禁忌、違反藥物使用規(guī)范、使用一些藥性毒性比較大的藥物并在事前沒(méi)有告知患者的屬于歸責(zé)行為。同時(shí)使用實(shí)驗(yàn)性用藥而沒(méi)有告知患者、沒(méi)有進(jìn)行使用審批、私自采血輸血沒(méi)有遵守相關(guān)制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該被予以追責(zé)。目前我國(guó)臨床上由于用藥而造成的侵權(quán)行為呈上升趨勢(shì)，根據(jù)相關(guān)報(bào)道可知我國(guó)60%聾啞兒童是由于用藥不合理而造成，1000萬(wàn)聾啞人中80%左右與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。

（五）醫(yī)療器械所造成的侵權(quán)行為

醫(yī)療器械所導(dǎo)致的侵權(quán)行為主要指：醫(yī)療器械的具體質(zhì)量不佳或者沒(méi)有進(jìn)行比較及時(shí)的維護(hù)保養(yǎng)等、進(jìn)行使用之前進(jìn)行認(rèn)真消毒等所造成的侵權(quán)行為。當(dāng)前我國(guó)所采取的是醫(yī)療設(shè)備的市場(chǎng)準(zhǔn)入注冊(cè)制度，從而確保醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量與安全性。由于醫(yī)療設(shè)備所造成的侵權(quán)行為在醫(yī)療侵權(quán)行為仍然占有一定比例，這是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有依法定程序招標(biāo)、采購(gòu)渠道不合規(guī)或者醫(yī)院管理不到位，上述因素容易出現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量不合格、手術(shù)行為不合規(guī)、沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)密效度、沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)械進(jìn)行維護(hù)、手術(shù)后的注意事項(xiàng)并不完全、患者體內(nèi)遺留醫(yī)療用品等侵權(quán)行為，這些行為造成患者人身健康受到損害，應(yīng)該納入歸責(zé)范疇。

（六）急診處理過(guò)程中的侵權(quán)行為

由于急診處理不當(dāng)所造成的侵權(quán)行為也占有一定比例，主要表現(xiàn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診中心出診不及時(shí)、急診觀(guān)察不嚴(yán)密、沒(méi)有依照相關(guān)制度造成患者治療的拖延、沒(méi)有及時(shí)轉(zhuǎn)院而造成的不良后果，均屬于歸責(zé)行為。

（七）醫(yī)院管理過(guò)程中的侵權(quán)行為

為了確?；颊叩慕】蛋踩訌?qiáng)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)大批法律法規(guī)。但是仍然有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理混亂的情況，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有依照相關(guān)規(guī)章制度沒(méi)有注冊(cè)而擅自進(jìn)行營(yíng)業(yè)、聘用那些沒(méi)有職業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員、對(duì)于重癥患者的搶救不及時(shí)、管理人員或者相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)擅自脫崗的行為等，這些都非常容易導(dǎo)致不良的后果，都屬于歸責(zé)行為。

三、醫(yī)療侵權(quán)行為中的免責(zé)事由

醫(yī)療體系屬于一種較為特殊的行業(yè)，在某些情況為了對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的相關(guān)權(quán)益進(jìn)行保護(hù)需要采取免責(zé)。在侵權(quán)行為法中，免責(zé)事由是指針對(duì)民事行為而提出的，分為一般免責(zé)以及特殊免責(zé)。

（一）緊急情況下，醫(yī)師為搶救病?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果

醫(yī)療侵權(quán)行為的免責(zé)事由在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中仍然存在一定爭(zhēng)議，我國(guó)在相應(yīng)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例當(dāng)中設(shè)置有六種免責(zé)的情形，比如在比較緊急的情況下為了搶救生命采用比較緊急的醫(yī)療措施而造成的不良行為都屬于免責(zé)的行為;在醫(yī)療活動(dòng)當(dāng)中由于患者本身的病情或者相應(yīng)的體質(zhì)而造成不良后果的屬于免責(zé)行為;由于當(dāng)前醫(yī)療水平而無(wú)法治療或者預(yù)料的屬于免責(zé)行為;因?yàn)闊o(wú)過(guò)錯(cuò)輸血導(dǎo)致感染或者其他不良后果的屬于免責(zé)行為;因?yàn)榛颊叻矫娴木唧w原因而導(dǎo)致的不良后果也屬于相應(yīng)的免責(zé)行為;由于外界的一些不可抗力而導(dǎo)致的不良后果也屬于相應(yīng)的免責(zé)行為。醫(yī)療侵權(quán)行為的概念與醫(yī)療事故不同，醫(yī)療侵權(quán)事故中由于侵權(quán)行為在先，實(shí)際上免責(zé)行為是對(duì)于外力所造成的不良后果予以免責(zé)或者減責(zé)。

緊急避險(xiǎn)指的是為了相關(guān)的社會(huì)公共利益或者他人的一些合法權(quán)益免遭損害，在不得已的情況之下而采取的損害比較少的措施。在醫(yī)療行為當(dāng)中，為了更好的搶救患者的生命，不得已犧牲較小利益的情況下保護(hù)患者的生命健康權(quán)益。例如在因?yàn)榻煌ㄊ鹿仕斐傻耐鈧鹿手?，由于患者年齡比較大加之送到醫(yī)院時(shí)呼吸以及心跳已經(jīng)出現(xiàn)暫停。醫(yī)務(wù)工作人員需要進(jìn)行比較緊急的搶救，比如心外按壓等，但是由于病情非常的危急，加之老年人的骨質(zhì)比較疏松，因而會(huì)造成相應(yīng)的肋骨骨折，但是由于搶救的比較及時(shí)，患者的生命特征得到復(fù)蘇。這種情況也屬于緊急避險(xiǎn)的范圍，應(yīng)該對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)行為進(jìn)行免責(zé)。

緊急避險(xiǎn)原則對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益保障具有積極意義，同時(shí)該權(quán)益的出現(xiàn)最終受益方是患者而不是相應(yīng)的醫(yī)生。需要注意的是，緊急避險(xiǎn)原則需要在病情緊急或者危害患者人身利益的情況下，采取必要的措施將患者可能造成的損害降到最低。

（二）由于患者病情異常或者體質(zhì)特殊而造成的不良后果

由于患者病情異?；蛘唧w質(zhì)特殊而造成的不良后果，或者在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下無(wú)法防范的不良后果均屬于侵權(quán)行為的不可抗力。發(fā)生此類(lèi)醫(yī)療意外時(shí)，應(yīng)該酌情考慮進(jìn)行減責(zé)或者免責(zé)。在臨床治療中，醫(yī)療意外事件并不罕見(jiàn)，但是預(yù)防的難度非常大，比如在進(jìn)行輸液的過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)藥物過(guò)敏的反應(yīng)以及麻醉過(guò)敏的反應(yīng)等。如果后果以及醫(yī)療侵權(quán)行為之間具備因果關(guān)系，那么應(yīng)該進(jìn)行追責(zé)。比如：某心腦血管患者在進(jìn)行康復(fù)的治療過(guò)程當(dāng)中突然出現(xiàn)意外猝死的情況，由于康復(fù)地點(diǎn)是在康復(fù)科，這樣將會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員在相應(yīng)的搶救過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)延誤的情況。通過(guò)尸檢可以發(fā)現(xiàn)，死者主要是由于相關(guān)的左側(cè)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)了堵塞進(jìn)而造成的心肌梗死，屬于患者病情異常，即時(shí)醫(yī)務(wù)人員搶救及時(shí)也無(wú)法避免的不良后果，因此在這種情況應(yīng)該考慮對(duì)侵權(quán)行為進(jìn)行免責(zé)處理。這類(lèi)侵權(quán)行為與手術(shù)并發(fā)癥所造成的不良后果并不相同，不可抗力需要具備三種前提情況：存在醫(yī)務(wù)人員的判斷之外;與不良后果構(gòu)成直接損害關(guān)系;醫(yī)務(wù)人員無(wú)法對(duì)于這種情況或者這種后果進(jìn)行控制。比如在醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程當(dāng)中難以對(duì)那些手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行避免一樣，尤其針對(duì)嚴(yán)重的清創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)后極容易發(fā)生傷口感染等。這種情況需要根據(jù)不良后果與事實(shí)條件的因果關(guān)系進(jìn)行分析，應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)拿庳?zé)或者減責(zé)。

最后醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要建立醫(yī)師的過(guò)失責(zé)任制度，針對(duì)由于醫(yī)師操作不當(dāng)造成患者的損害由患者個(gè)人承擔(dān)不合情也不合法，同時(shí)患者尋求法律幫助的時(shí)間和精力成本比較大，因此需要依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政手段進(jìn)行彌補(bǔ)。無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度指的是政府行政力量進(jìn)行介入之后，以保險(xiǎn)或者基金的形式對(duì)患者的損害進(jìn)行補(bǔ)償。無(wú)過(guò)失補(bǔ)償制度內(nèi)容主要為：不良后果為醫(yī)療意外而非醫(yī)療事故;只賠償由于醫(yī)療情況引起的損害而非自身原有疾病等。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療侵權(quán)行為的免責(zé)與歸則需要醫(yī)學(xué)與法學(xué)進(jìn)行共同探討。一方面，對(duì)臨床醫(yī)師的侵權(quán)行為進(jìn)行歸則有利于促進(jìn)醫(yī)療體系的健全，同時(shí)由患者承擔(dān)自身的損害也不合法;另一方面，醫(yī)療侵權(quán)行為的免責(zé)處理也有利于維護(hù)醫(yī)師與患者的權(quán)益，使得醫(yī)療體系與醫(yī)學(xué)技術(shù)共同發(fā)展與確保患者權(quán)益共舉。