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    事故致因“2-4”模型中“事件”與“動(dòng)作”的關(guān)系探討

    2020-04-24 00:29:48郭孝臣貴教授郝傳波孔慶端
    安全 2020年3期
    關(guān)鍵詞:動(dòng)作實(shí)驗(yàn)模型

    郭孝臣 傅 貴教授 郝傳波 孔慶端

    (1.中國(guó)礦業(yè)大學(xué)(北京) 應(yīng)急管理與安全工程學(xué)院,北京 100083;2. 黑龍江科技大學(xué) 安全工程學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150022;3.河南鑫安利安全科技股份有限公司,河南 鄭州 450001)

    0 引言

    事故致因“2-4”模型作為一種通用事故原因分析方法,對(duì)于事故不同層次原因的分析和獲取以及針對(duì)性預(yù)防措施的制定有著重要的意義。自2005年第一版“2-4”模型[1]提出至今,本課題組已修改完善至第五版,從最早的線性事故致因模型發(fā)展至“線性—非線性”組合事故致因模型[2],以便更好地解決由于事故的多樣性以及事故原因的復(fù)雜性等因素造成的事故原因分析不清晰、不全面,事故預(yù)防對(duì)策制定針對(duì)性不強(qiáng),安全培訓(xùn)效率較低等問(wèn)題。在解決上述現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的同時(shí),本課題組也在不斷完善“2-4”模型各個(gè)模塊的定義,闡釋模塊間的相互關(guān)系[3-4],進(jìn)一步改良模型。本文將對(duì)第五版“2-4”模型中的“事件”與“動(dòng)作”之間的關(guān)系加以探討,以期對(duì)第五版“2-4”模型中相關(guān)模塊間邏輯關(guān)系進(jìn)行解釋說(shuō)明,使模型更具實(shí)用性與通用性,為簡(jiǎn)化模型提供理論支持。

    1 第五版“2-4”模型

    “2-4”模型作為一種通用事故原因分析工具,一直處于不斷發(fā)展和完善中,現(xiàn)已形成了第五版模型。模型中各原因模塊界限清晰、邏輯關(guān)系明了,并且各原因模塊都具有明確定義。

    “2-4”模型的前4個(gè)版本均以線性圖呈現(xiàn),而在第五版中,分別給出了模型的動(dòng)態(tài)非線性圖,如圖1(a),靜態(tài)線性圖,如圖1(b)。動(dòng)態(tài)圖描述了在整個(gè)事故發(fā)展過(guò)程中,“2-4”模型中“動(dòng)作”與其他原因模塊之間存在連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的作用關(guān)系;靜態(tài)圖則表達(dá)出在事故發(fā)展的某一時(shí)刻瞬間,各原因之間即時(shí)的線性關(guān)系。與之前版本相比,第五版“2-4”模型的結(jié)構(gòu)模塊中去掉了“不安全”、“缺欠”等描述,并將“事故”改為“事件”,從而可以表達(dá)出正、負(fù)效應(yīng)事件的發(fā)生機(jī)理。事故致因“2-4”模型目前主要的應(yīng)用領(lǐng)域?yàn)槊旱V事故分析,同時(shí)在化工、交通、民航、校園和公共安全等領(lǐng)域也得到了應(yīng)用[5]。

    總體來(lái)說(shuō),“2-4”模型針對(duì)于事故原因的分析已較為全面,原因分類清晰獨(dú)立,應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大,雖然該模型現(xiàn)已趨于完整,但其內(nèi)容模塊和結(jié)構(gòu)框架仍然較復(fù)雜,作為通用事故原因分析工具仍存在部分局限性,對(duì)模型進(jìn)一步補(bǔ)充與完善是必要的,故對(duì)“事件”“動(dòng)作”的定義及其二者之間的關(guān)系進(jìn)行探討,明確二者在模型中的具體內(nèi)涵及從屬關(guān)系,以期對(duì)“2-4”模型進(jìn)行簡(jiǎn)化,增加其通用性。由于“物態(tài)”與上述二者關(guān)系密切,所以一并討論。

    圖1 “2-4”模型(第五版)[2]

    2 事件、動(dòng)作、狀態(tài)的定義及其屬性

    2.1 事件

    事件(Event)一詞在現(xiàn)實(shí)生活中有多種義項(xiàng),根據(jù)以往學(xué)者的論述,理想地說(shuō),事件是時(shí)空中的一個(gè)點(diǎn)[6];實(shí)際地說(shuō),事件是一個(gè)確定的時(shí)間和空間范圍[7-8]。需要注意的是,不論是一個(gè)時(shí)間點(diǎn)或是一個(gè)時(shí)空范圍,都是確定的,在時(shí)空坐標(biāo)系中是可以用四維坐標(biāo)標(biāo)定的。另外,事件應(yīng)具有正負(fù)效應(yīng)兩種屬性,正效應(yīng)為成功事件,負(fù)效應(yīng)為失敗事件。從生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)角度來(lái)說(shuō),事件正效應(yīng)即組織正常運(yùn)行生產(chǎn)活動(dòng),產(chǎn)生效益;事件負(fù)效應(yīng)即發(fā)生事故,無(wú)法正常運(yùn)作,造成各方面損失等。因此,事故可以歸納為事件,即組織根據(jù)適用要求規(guī)定的、造成確定量損失的一個(gè)或者一系列事件[2]。

    2.2 動(dòng)作

    動(dòng)作(Act),即“即時(shí)行為”或某一時(shí)刻的行為,動(dòng)作通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。廣泛地講,在客觀的現(xiàn)實(shí)世界中,任何物質(zhì)時(shí)時(shí)刻刻都在運(yùn)動(dòng),物質(zhì)世界處在永恒的運(yùn)動(dòng)、變化、發(fā)展之中[9],從這個(gè)角度來(lái)看,動(dòng)作則廣泛存在于人、物質(zhì)能量或機(jī)械設(shè)備中,例如人的一個(gè)瞬時(shí)或持續(xù)地動(dòng)作過(guò)程,物質(zhì)或能量的一個(gè)作用過(guò)程,機(jī)械設(shè)備的一個(gè)生產(chǎn)運(yùn)行過(guò)程都可以稱之為動(dòng)作。

    根據(jù)上述觀點(diǎn),筆者認(rèn)為“人”和“物”均有動(dòng)作?!叭恕钡膭?dòng)作包括操作、行動(dòng)和指揮[4],由自身意識(shí)驅(qū)動(dòng)做出的運(yùn)動(dòng)行為;“物”的動(dòng)作包括機(jī)械設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、物質(zhì)反應(yīng)擴(kuò)散等,由自身或外界能量驅(qū)動(dòng)所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)行為,而工作人員正確地操作,機(jī)械設(shè)備準(zhǔn)確地運(yùn)行,物料之間正常地反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生正效應(yīng),反之為負(fù)效應(yīng),故進(jìn)一步理解,動(dòng)作也屬于事件的范疇,正確的動(dòng)作導(dǎo)致正效應(yīng)事件,反之錯(cuò)誤的動(dòng)作導(dǎo)致負(fù)效應(yīng)事件,即事故。

    2.3 狀態(tài)

    狀態(tài)(Condition),即人或事物表現(xiàn)出來(lái)的形態(tài),指現(xiàn)實(shí)(或虛擬)事物處于生成、生存、發(fā)展、消亡時(shí)期或各轉(zhuǎn)化臨界點(diǎn)時(shí)的形態(tài)或事物態(tài)勢(shì)。物態(tài)即物的狀態(tài),包括材料、工具、設(shè)備設(shè)施、場(chǎng)所、環(huán)境、能量等在工作運(yùn)轉(zhuǎn)或作用反應(yīng)過(guò)程時(shí)所表現(xiàn)出的狀態(tài)[4],而人的狀態(tài)則以更多的形式體現(xiàn),例如處于某種環(huán)境下的生理心理狀態(tài)、某一時(shí)刻進(jìn)行某項(xiàng)作業(yè)時(shí)的操作狀態(tài)等。所以,狀態(tài)可以分為常時(shí)狀態(tài)和瞬時(shí)狀態(tài),常時(shí)狀態(tài)較為穩(wěn)定,如人的心理、生理、意識(shí)狀態(tài)或連續(xù)穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)狀態(tài),物的溫度、壓力、濃度狀態(tài)或平常的運(yùn)行狀態(tài)等;瞬時(shí)狀態(tài)強(qiáng)調(diào)某時(shí)刻下人或物所表現(xiàn)出的動(dòng)作或運(yùn)行狀態(tài)。“狀態(tài)”是人或物都具備的,并且伴隨著人或物的動(dòng)作過(guò)程,所以同樣屬于事件的范疇,且包含于動(dòng)作中。

    綜上所述,“動(dòng)作”和“狀態(tài)”這兩方面是“人”或“物”兩者都具備的,并且動(dòng)作、物態(tài)、事故均屬于事件。事故這種事件可以認(rèn)為是人或物的動(dòng)作過(guò)程中的某一瞬時(shí)狀態(tài),而且瞬時(shí)狀態(tài)存在于動(dòng)作過(guò)程中,即動(dòng)作包含狀態(tài),更加證實(shí)了動(dòng)作、物態(tài)、事故都是事件的觀點(diǎn)。所以,“動(dòng)作”與“事件”可以相互替代或混用,如圖2。

    圖2 “動(dòng)作”與“事件”的關(guān)系[10]

    3 案例說(shuō)明

    下面利用一起事故案例對(duì)上述圖示進(jìn)行解釋說(shuō)明。所選事故案例為北京交通大學(xué)“12.26”實(shí)驗(yàn)室爆炸事故。

    3.1 案例描述

    2018年12月26日,北京交通大學(xué)市政與環(huán)境工程實(shí)驗(yàn)室發(fā)生爆炸燃燒,事故造成3人死亡。根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告,事發(fā)項(xiàng)目為垃圾滲濾液污水處理橫向科研項(xiàng)目,由市政與環(huán)境工程系教授李某負(fù)責(zé)具體實(shí)施。本實(shí)驗(yàn)中存在燃燒爆炸風(fēng)險(xiǎn),但在該實(shí)驗(yàn)中李教授未事先對(duì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

    在12月24日第一次采用攪拌機(jī)對(duì)鎂粉和磷酸進(jìn)行攪拌反應(yīng)時(shí),成功制作出預(yù)期成果,且未發(fā)生爆炸,偶然性地驗(yàn)證了李教授實(shí)驗(yàn)方案的可行性,故12月26日上午9時(shí)27分進(jìn)行重復(fù)性實(shí)驗(yàn),進(jìn)行小批量工業(yè)生產(chǎn),該次實(shí)驗(yàn)只有李教授的研究生在現(xiàn)場(chǎng)操作,李教授本人卻未在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。上午9時(shí)33分,由于攪拌機(jī)轉(zhuǎn)軸處金屬摩擦、碰撞產(chǎn)生的火花引燃反應(yīng)過(guò)程中料斗內(nèi)產(chǎn)生的氫氣,發(fā)生爆燃,繼而引爆了鎂粉塵云,爆炸產(chǎn)生的沖擊波和高溫火焰再次點(diǎn)燃堆放在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的桶裝鎂粉及其他可燃物,同時(shí)保衛(wèi)處立即報(bào)警。9時(shí)43分消防隊(duì)到場(chǎng)救援,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)3名同學(xué)已被燒死,18時(shí)現(xiàn)場(chǎng)清理完畢收隊(duì)。

    3.2 事故原因分析

    利用“2-4”模型對(duì)上述事故進(jìn)行原因分析,分析到個(gè)人層面。

    (1)直接原因。

    ①不安全動(dòng)作。

    a.違規(guī)購(gòu)買、儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品:李教授違規(guī)購(gòu)買過(guò)量鎂粉等危險(xiǎn)化學(xué)品,并將之儲(chǔ)存于實(shí)驗(yàn)室內(nèi),且未登記入冊(cè)。

    b.錯(cuò)誤制定實(shí)驗(yàn)方案:李教授違規(guī)在教學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行小規(guī)模工業(yè)生產(chǎn);未進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)完善的實(shí)驗(yàn)可行性驗(yàn)證。

    c.違規(guī)使用不符合規(guī)定的器材進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作:李教授指揮學(xué)生使用網(wǎng)上購(gòu)買的飼料攪拌機(jī)(不符合實(shí)驗(yàn)要求)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

    d.實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤操作:李教授指揮學(xué)生使用實(shí)驗(yàn)工作服封蓋攪拌機(jī)頂部活動(dòng)蓋板,以避免鎂粉揚(yáng)塵。

    e.未做好實(shí)驗(yàn)安全防護(hù)措施:實(shí)驗(yàn)中未進(jìn)行可燃?xì)怏w檢測(cè);實(shí)驗(yàn)前未檢查實(shí)驗(yàn)器材安全性。

    ②不安全物態(tài)。

    a.實(shí)驗(yàn)所用攪拌機(jī)運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生摩擦火花且沒(méi)有配備密閉防爆裝置。

    b.實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有配備通風(fēng)裝置。

    c.實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有配備可燃?xì)怏w檢測(cè)裝置。

    d.實(shí)驗(yàn)所用危險(xiǎn)化學(xué)品雜亂堆放且距離實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)很近。

    (2)間接原因。

    “2-4”模型中針對(duì)間接原因的分析有5個(gè)方面,分別是安全知識(shí)、安全習(xí)慣、安全意識(shí)、安全心理和安全生理,統(tǒng)稱為安全能力。考慮到本次事故涉及到的是高校中的教授及其研究生,在知識(shí)和習(xí)慣方面均接受過(guò)良好的培訓(xùn)和嚴(yán)格的考核,所以間接原因的分析重點(diǎn)在于安全意識(shí)、生理和心理方面。

    ①安全意識(shí)方面。

    a.李教授沒(méi)有危險(xiǎn)化學(xué)品需登記且按規(guī)擺放的意識(shí)。

    b.李教授沒(méi)有按照實(shí)驗(yàn)室規(guī)定流程進(jìn)行操作的意識(shí)。

    c.李教授沒(méi)有教學(xué)用實(shí)驗(yàn)室不能進(jìn)行小規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)的意識(shí)。

    d.李教授沒(méi)有對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行事前評(píng)估和事中預(yù)防的意識(shí)。

    e.參與實(shí)驗(yàn)的研究生沒(méi)有堅(jiān)決反對(duì)不可行實(shí)驗(yàn)方案的意識(shí)。

    ②安全生理/心理方面。

    a.李教授存在急功近利、僥幸和冒險(xiǎn)不安全心理。

    b.參與實(shí)驗(yàn)的研究生存在僥幸和冒險(xiǎn)不安全心理。

    筆者在上述事故原因分析中,應(yīng)用的是第五版“2-4”模型所規(guī)定的分析方法,直接原因中不安全動(dòng)作指“人”的動(dòng)作未涉及“物”的動(dòng)作,不安全物態(tài)包括“物”的狀態(tài)和動(dòng)作,間接原因中的5個(gè)安全能力均為“人”的狀態(tài)。

    案例中提取出關(guān)鍵的不安全動(dòng)作和不安全物態(tài),為“李教授指揮學(xué)生使用網(wǎng)上購(gòu)買的飼料攪拌機(jī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)”和“實(shí)驗(yàn)所用攪拌機(jī)運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生摩擦火花且沒(méi)有配備密閉防爆裝置”。不安全意識(shí)及不安全心理作為涉事人員所攜帶的狀態(tài)伴隨其整個(gè)事故過(guò)程中。攪拌機(jī)運(yùn)行作為物的動(dòng)作伴隨事故過(guò)程中,產(chǎn)生火花作為物的狀態(tài)發(fā)生于爆炸時(shí)刻。

    3.3 案例說(shuō)明

    以案例描述和原因分析為基礎(chǔ),筆者將對(duì)圖2進(jìn)行解釋說(shuō)明。截取12月24日實(shí)驗(yàn)開(kāi)始至12月26日爆炸結(jié)束時(shí)間段,在該時(shí)間段內(nèi)對(duì)“人”“物”的“動(dòng)作”及“狀態(tài)”進(jìn)行分解,圖中共有6個(gè)模塊,結(jié)合事故案例確定各模塊的具體內(nèi)容如下:

    (1)“人”:李教授及其學(xué)生。

    (2)“物”:攪拌機(jī)及其料斗內(nèi)實(shí)驗(yàn)物料。

    (3)“事故”:摩擦產(chǎn)生的金屬火花引燃?xì)錃饫^而引爆鎂粉塵云,造成實(shí)驗(yàn)室爆炸。

    (4)由“人”分解出的“動(dòng)作”和“狀態(tài)”。

    “動(dòng)作”:李教授指揮其學(xué)生利用飼料攪拌機(jī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

    “狀態(tài)”:李教授某時(shí)段的連續(xù)動(dòng)作狀態(tài)及某時(shí)刻的瞬時(shí)動(dòng)作狀態(tài),如指揮學(xué)生、指導(dǎo)操作(瞬時(shí)狀態(tài));學(xué)生某時(shí)段的連續(xù)動(dòng)作狀態(tài)及某時(shí)刻的瞬時(shí)動(dòng)作狀態(tài),如聽(tīng)從指揮、實(shí)施操作(瞬時(shí)狀態(tài));李教授及其學(xué)生的意識(shí)和心理狀態(tài)(常時(shí)狀態(tài))。

    (5)由“物”分解出的“動(dòng)作”和“狀態(tài)”。

    “動(dòng)作”:飼料攪拌機(jī)對(duì)實(shí)驗(yàn)物料進(jìn)行攪拌;實(shí)驗(yàn)物料間的微觀化學(xué)反應(yīng)(產(chǎn)生氫氣)和宏觀物理反應(yīng)(產(chǎn)生鎂粉揚(yáng)塵)。

    “狀態(tài)”:飼料攪拌機(jī)金屬部件碰撞摩擦無(wú)火花的狀態(tài)(常時(shí)狀態(tài))及產(chǎn)生火花的狀態(tài)(瞬時(shí)狀態(tài));料斗內(nèi)氫氣和空氣相混合且與鎂粉粉塵并存的狀態(tài)(常時(shí)狀態(tài))。

    (6)由“事故”分解出的“動(dòng)作”和“狀態(tài)”。

    由于事故有起點(diǎn)和終點(diǎn),為進(jìn)行案例說(shuō)明,筆者規(guī)定事故起點(diǎn)為12月26日開(kāi)始實(shí)驗(yàn)即啟動(dòng)攪拌機(jī)的時(shí)刻,事故終點(diǎn)為爆炸結(jié)束引起燃燒的時(shí)刻,事故中包括“人”和“物”,分解出的“動(dòng)作”和“狀態(tài)”如下。

    人的動(dòng)作:學(xué)生將實(shí)驗(yàn)物料放入攪拌機(jī);學(xué)生按下按鈕啟動(dòng)攪拌機(jī)。

    人的狀態(tài):學(xué)生投放物料的瞬時(shí)動(dòng)作狀態(tài)和啟動(dòng)攪拌機(jī)的瞬時(shí)動(dòng)作狀態(tài)(瞬時(shí)狀態(tài));學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)的安全意識(shí)不足和安全心理不佳的狀態(tài)(常時(shí)狀態(tài)),如沒(méi)有防火防爆意識(shí),沒(méi)有通風(fēng)意識(shí),存在冒險(xiǎn)僥幸心理等。

    物的動(dòng)作:攪拌機(jī)旋轉(zhuǎn);攪拌機(jī)轉(zhuǎn)軸蓋板與護(hù)筒碰撞摩擦;實(shí)驗(yàn)室內(nèi)物體碎片飛起、砸落。

    物的狀態(tài):攪拌機(jī)部件摩擦產(chǎn)生火花(瞬時(shí)狀態(tài));鎂粉由于攪拌擴(kuò)散為鎂粉塵云(常時(shí)狀態(tài));物料反應(yīng)生成氫氣(常時(shí)狀態(tài));爆炸前后實(shí)驗(yàn)室的整齊與雜亂(常時(shí)狀態(tài))。

    結(jié)合上述內(nèi)容對(duì)圖2做出解釋,并附圖3說(shuō)明。

    第一,根據(jù)“事故”分解出“人”“物”兩方面的“動(dòng)作”和“狀態(tài)”分析得出,缺乏安全意識(shí)和心理的學(xué)生啟動(dòng)飼料攪拌機(jī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn),造成了負(fù)效應(yīng)(爆炸和死亡),并且發(fā)生在一個(gè)確定的時(shí)空范圍內(nèi),故屬于“事件”的范疇,同理,攪拌機(jī)本身和料筒內(nèi)物料的各種不安全狀態(tài)伴隨著攪拌機(jī)的運(yùn)行,也造成了負(fù)效應(yīng)(爆炸和設(shè)備損壞),屬于“事件”的范疇,所以事故是具有負(fù)效應(yīng)的一個(gè)或一系列事件。另外根據(jù)上述分析得到,由事故分解出的“動(dòng)作”和“物態(tài)”與人和物分解出的“動(dòng)作”和“物態(tài)”基本相同,但從事故中分析出的“物態(tài)”更多,這是因?yàn)槭鹿拾l(fā)生造成的后果大多數(shù)以“物態(tài)”的形式呈現(xiàn),如“爆炸后實(shí)驗(yàn)室的雜亂狀態(tài)”,筆者僅選取了規(guī)定事故時(shí)間范圍內(nèi)的“動(dòng)作”與“物態(tài)”。

    第二,由“人”分解出的若干“狀態(tài)”都存在于“動(dòng)作”過(guò)程中,包括李教授及學(xué)生的瞬時(shí)動(dòng)作狀態(tài)、意識(shí)和心理狀態(tài),而第一次動(dòng)作過(guò)程帶來(lái)了正效應(yīng),實(shí)驗(yàn)成功;第二次動(dòng)作過(guò)程帶來(lái)了負(fù)效應(yīng),實(shí)驗(yàn)失敗,兩種事件也都屬于該動(dòng)作過(guò)程的某一時(shí)空點(diǎn),這也證實(shí)了“動(dòng)作”是“事件”,依此可類比“物”分解出的“動(dòng)作”同樣也是“事件”,而造成前后兩次實(shí)驗(yàn)結(jié)果不同的原因,筆者認(rèn)為是“物”的狀態(tài)發(fā)生了改變,第一次實(shí)驗(yàn)金屬摩擦碰撞未產(chǎn)生火花或料斗內(nèi)混合氣體未到達(dá)爆炸極限,第二次實(shí)驗(yàn)則產(chǎn)生了火花或到達(dá)了爆炸極限。

    第三,從整體上看,將“人”和“物”分解出的“動(dòng)作”和“狀態(tài)”結(jié)合起來(lái),“人”和“物”的各種狀態(tài)均伴隨于兩者的動(dòng)作過(guò)程,由于動(dòng)作過(guò)程中某些狀態(tài)的改變,從而造成了不同事件的正負(fù)效應(yīng)。如果將整個(gè)動(dòng)作過(guò)程看成一個(gè)由若干確定點(diǎn)組成的時(shí)空范圍,那么各個(gè)點(diǎn)的狀態(tài)均存在于此時(shí)空范圍內(nèi),而事件則是該范圍內(nèi)的某一具有正負(fù)效應(yīng)的時(shí)空點(diǎn)。

    圖3 “動(dòng)作”及“物態(tài)”分解

    4 結(jié)論

    以北京交通大學(xué)“12.26”實(shí)驗(yàn)室爆炸事故為案例,探討了“2-4”模型中事件和動(dòng)作的關(guān)系,得到以下結(jié)論:

    (1)動(dòng)作和狀態(tài)是人和物兩方面都具備的,動(dòng)作存在于人、物質(zhì)能量或機(jī)械設(shè)備中,狀態(tài)分為常時(shí)狀態(tài)和瞬時(shí)狀態(tài),常時(shí)狀態(tài)較為穩(wěn)定,瞬時(shí)狀態(tài)強(qiáng)調(diào)某時(shí)刻下人或物所表現(xiàn)出的動(dòng)作或運(yùn)行狀態(tài),所有狀態(tài)均包含于人或物的動(dòng)作過(guò)程中。

    (2)動(dòng)作、狀態(tài)、事故均是事件。事件是某個(gè)時(shí)空范圍內(nèi)的一個(gè)點(diǎn)或多個(gè)點(diǎn)的集合,事件是人或物的動(dòng)作,或者動(dòng)作過(guò)程中的某一瞬時(shí)狀態(tài),且狀態(tài)包含于動(dòng)作中,“2-4”模型中“動(dòng)作”和“事件”是等價(jià)的,可以相互替代或混用。

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