創(chuàng)傷骨科手術處理的負面清單

丁堅

作者單位: 200233， 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科

2019年12月14日，上海市醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會在上海召開第3屆海上論壇，來自澳大利亞的南太平洋地區(qū)骨折創(chuàng)傷治療學會(OTC)主席Ton Tran教授應邀以“創(chuàng)傷骨科手術中哪些不能做”為題進行了精彩講演，實際上為創(chuàng)傷骨科的手術處理開列了1份負面清單，對從事臨床救治的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生有很好的教育和指導意義，在參會者中引起熱烈反響?，F(xiàn)征得Ton Tran教授同意，將其講演內容加以整理呈獻給各位讀者。

創(chuàng)傷骨科患者的特殊性在于存在許多無法預知的因素，包括事故什么時候發(fā)生、何時被送到急診室、造成創(chuàng)傷的原因、導致的骨折屬于哪種類型、合并的軟組織損傷嚴重程度、患者本身高矮胖瘦等個性特征及社會文化環(huán)境(如有的患者因宗教信仰而拒絕輸血)等，這一切無不影響著治療的選擇和可能產生的結局。因此，要想讓每位患者都及時得到正確的治療，取得預期滿意的效果，創(chuàng)傷骨科手術處理時需要做很多事情。Ton Tran教授另辟蹊徑，從創(chuàng)傷骨科手術處理時有哪些事情不能做的角度進行闡述，給臨床骨科醫(yī)生以更加深刻的印象。

1 處理原則不違背

創(chuàng)傷骨科患者的傷情紛繁復雜，擺在醫(yī)生面前需要解決的問題千頭萬緒。實施有效的救治要求經(jīng)治醫(yī)生時刻對需要優(yōu)先處理的事項保持清醒的頭腦，原則為：先挽救生命再考慮保肢，因為在任何情況下生命總是第一要素；肢體重建時先修復血管損傷再處理神經(jīng)損傷，因為前者事關肢體存活，后者涉及肢體功能，存活是功能的基礎；軟組織損傷處理應優(yōu)先于骨折處置，因為軟組織如果出現(xiàn)問題，骨折處置得再好也是徒勞，甚至會引發(fā)災難性后果；骨折復位固定時累及關節(jié)面的骨折應優(yōu)先于骨干骨折，因為關節(jié)重建程度與肢體活動功能息息相關。面對肢體創(chuàng)傷的救治，骨科醫(yī)生什么時候都得抓住主要矛盾和矛盾主要方面，嚴格遵循這個原則，不能越雷池半步。

2 急救體系莫缺失

研究顯示，有些嚴重損傷患者的死亡是可以預防的，其中30%～40%是由于創(chuàng)傷急救系統(tǒng)不完善而導致。在澳大利亞維多利亞州的創(chuàng)傷體系中，一些大型創(chuàng)傷中心發(fā)揮著重要的作用，目前整個州80%以上的嚴重損傷患者都是在這些中心救治的。因此，接受創(chuàng)傷骨科患者診治的醫(yī)院不能沒有創(chuàng)傷急救體系，應建立由創(chuàng)傷骨科、普外科、神經(jīng)外科和麻醉科等醫(yī)師組成的團隊，彼此協(xié)調救治工作，根據(jù)患者的具體情況量體裁衣，進行適當強度的治療，手術時機和干預范圍取決于患者的生理狀態(tài)。冒險手術是不可接受的，可能需要代之以創(chuàng)傷控制手術，作為臨時穩(wěn)定患者的措施。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生必須訓練有素，不僅要能夠當機立斷靈活處置，而且要懂得取舍，具有團隊意識；需掌握解剖、生理、病理生理有關知識，熟悉可以用于骨折固定的各種技術和方法，包括這些手術潛在失血量、手術時間及需使用的手術器械，從而為早期處理和隨后根據(jù)患者穩(wěn)定情況進行的處置提供指導意見。此外，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師必須熟知一些急救常規(guī)操作如骨盆固定帶的使用等。

3 探尋病史不忘記

面對抵達急診室的創(chuàng)傷患者，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生要保持鎮(zhèn)定，牢記原則，做好任務的優(yōu)先項。這個時候也不要忘記充分了解病史，包括患者損傷機制、受傷環(huán)境、患肢缺血時長、患肢畸形情況、擠壓時間、周圍溫度，這些信息有助于做出正確選擇。通過病史詢問可以了解損傷具體情況，借以快速評估潛在失血量，如骨盆髖臼骨折失血量為8～10單位，股骨干骨折為2～3單位，脛骨骨折為1～2單位。腦外傷及心臟、主動脈或大血管破裂等嚴重創(chuàng)傷患者可能在傷后即刻發(fā)生死亡；硬膜下或硬膜外血腫、血氣胸、嚴重腹部損傷或多個肢體損傷出血可能導致患者在傷后幾分鐘至幾小時內發(fā)生死亡，迅速復蘇加上恰當?shù)脑缙谔幚砜赏o予這些患者最好的存活機會，并使結果大為改善；后期死亡可能發(fā)生在日后出現(xiàn)多器官功能衰竭或膿毒血癥的創(chuàng)傷患者。充分了解病史無疑對患者的未來處理和預后判斷起到未雨綢繆的作用。

4 急診復蘇不懈怠

復蘇是急救的第一階段，事不宜遲，要爭分奪秒迅速有效地開展。復蘇處理的優(yōu)先項目依據(jù)英文學術名稱的詞首為ABCDEF，即Airway/C-spine(保持氣道通暢/頸椎保護)，Breathing(通氣呼吸)、Circulation/CNS(循環(huán)/中樞神經(jīng)系統(tǒng))、Digestive system(消化系統(tǒng))、Excretory tracts(排泄通道)和Fractures(骨折)。全身復蘇的中心問題需同時進行，而非按部就班拘泥于先后次序。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生是高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)處理方案的一環(huán)，要參與復蘇過程如實施骨盆骨折臨時固定。在處理過程中始終不要忘記治療的是整個患者，而不是某一疾病。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生要充分理解完全復蘇的標準，并且具備根據(jù)患者生理參數(shù)和與普外科醫(yī)生溝通的結果來判定患者是否已具備充分復蘇的能力。須知有時復蘇的生命體征具有欺騙性，應注重實驗室檢查結果。復蘇內容包括糾正低體溫、堿缺失和凝血問題，這些對多發(fā)傷患者的預后是極其重要的。以患者的生理學評估為基礎，在ICU監(jiān)護復蘇，進行復溫、糾正凝血障礙和堿缺失，直到患者體溫恢復，氧氣輸送正常，再考慮進一步的手術處理。有效復蘇可使患者處于穩(wěn)定狀態(tài)，耐受麻醉，恢復凝血功能，從而接受進一步治療。如果術中做到徹底止血，即使手術復雜、費時較長，患者也不會因此而增加并發(fā)癥。研究表明，只要止血得以維持，就沒有證據(jù)顯示手術時間延長會引發(fā)呼吸或其他器官功能衰竭，或使患者預后惡化。

5 制訂決策不失誤

創(chuàng)傷骨科患者的成功救治有賴于經(jīng)治醫(yī)生的正確決策，一旦決策失誤，手術徒勞且不說，貽誤治療勢必給患者帶來傷害。Tran教授提出從4個“T”考慮：Time(時機)，確定什么時候做什么；Titration(滴定)，根據(jù)患者病情和生理狀態(tài)，實施強度適當?shù)氖中g；Temporization(延緩)，必要的時候延緩確定性手術，改用臨時固定方案；Temptation(誘惑)，經(jīng)得住誘惑，隨時隨地保持清醒的頭腦，只做正確的事情。正確的決策涉及手術時機、手術計劃和手術細則，還必須做好準備，隨時依據(jù)患者狀態(tài)的改變對決策做出相應調整。

創(chuàng)傷骨科中需要急診處理的內容有：開放性骨折、關節(jié)脫位、骨筋膜室綜合征、馬尾綜合征、神經(jīng)或血管損傷的肢體。骨科處理的優(yōu)先項目包括對脫位的關節(jié)實施復位和固定、對有骨筋膜室綜合癥的肢體施行筋膜切開減壓術、對開放性損傷的肢體進行適當?shù)那鍎?chuàng)和沖洗、長骨骨折固定、完成關節(jié)內骨折的確實固定及其他損傷的適當外固定。骨折處理的優(yōu)先項目有骨盆環(huán)損傷、下肢長干骨骨折、合并血管損傷的骨折、復雜的關節(jié)周圍骨折及開放性骨折。骨科醫(yī)生必須對文獻闡述的各種骨折的最新和理想的治療方法了如指掌，還要能夠為患者確定各自的優(yōu)先項目，進行個體化處理，根據(jù)患者情況的改變隨時變更處理方案。

6 骨折處理不逾矩

誠然如前所述，在多發(fā)傷患者的救治中，很多情況下骨折處理須待患者穩(wěn)定之后才擺上議事日程。即便如此，經(jīng)治醫(yī)生在選擇具體方法時仍需對患者的生理狀態(tài)進行仔細評估。如果發(fā)現(xiàn)患者無法耐受醫(yī)生計劃的確定性手術，就得遵循損傷控制的原則，進行分期處理，包括外固定支架固定、長骨干骨折快速髓內釘固定、開放污染創(chuàng)面清創(chuàng)、負壓輔助關閉創(chuàng)口(VAC)、二期創(chuàng)面重復清創(chuàng)及完成最終固定。如圖1所示，患者從迅速跑動的馬背上摔下來，導致右側脛骨近端粉碎性骨折。該病例為高能量損傷，合并有嚴重的軟組織損傷，盡管有明確的切開復位內固定手術指征，但仍不允許急診立即實施此治療計劃，只能退而求其次，采取損傷控制策略，先用外固定支架進行跨膝關節(jié)固定(圖1c)，維持肢體長度和排列，創(chuàng)造條件使損傷的軟組織修復愈合，情況穩(wěn)定足以承受有創(chuàng)手術后，再擇期行切開復位內固定，完成確定性治療計劃，即解剖復位脛骨關節(jié)內骨折，植骨墊起關節(jié)面，用拉力螺釘加壓固定，干骺端骨折間接復位橋接鋼板固定(圖1d)，達到預期的治療目的。

圖1脛骨近端粉碎性骨折分期治療 a、b. 騎馬摔傷后左膝關節(jié)正側位X線片 c. 初次手術后正位X線片顯示跨膝關節(jié)外固定支架固定 d. 切開復位內固定術后正位X線片顯示復位和固定效果

創(chuàng)傷控制外科是處理多發(fā)嚴重損傷的重要原則和手段，應用外固定支架技術實施創(chuàng)傷控制時，除了臨時固定骨折為日后切開復位內固定的確定性治療奠定基礎外，很重要的目的是妥善處理軟組織。其原則為：根據(jù)下次手術的需要妥善計劃外固定支架的安置，避開創(chuàng)傷區(qū)域將支架的固定螺釘放置在安全地帶，達到臨時固定骨折的目的；合適的皮膚切口有助于對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)處理，包括皮瓣修復。Tran教授給大家展示了1個病例，患者車禍傷導致脛腓骨粉碎性骨折(圖2a)，X線片顯示骨折并不是很復雜，但小腿皮開肉綻，創(chuàng)面污染(圖2b)。毫無疑問，清創(chuàng)后傷口無望閉合?？紤]到軟組織損傷的情況，外固定支架固定是不二選擇，它不僅能夠重建骨骼穩(wěn)定性，而且能給軟組織處理提供方便，是創(chuàng)傷治療中善待軟組織的良策。然而，僅做到這點還不夠，在應用外固定支架重建骨骼穩(wěn)定性的同時，還應采取適當?shù)拇胧┙鉀Q創(chuàng)面覆蓋問題(圖2c)。如果沒有做到，后果可能很嚴重。Tran教授又舉了個例子來說明這點。患者車禍傷導致左側脛腓骨開放性骨折，小腿血肉模糊皮膚脫套(下頁圖3a)，創(chuàng)面處理無疑是急診治療的重點，醫(yī)生毫不猶豫地采用外固定支架結合有限內固定來固定脛骨(下頁圖3b)，為的是善待軟組織。但醫(yī)生只是在清創(chuàng)之后將原來挫傷的皮膚在張力下縫合，勉強關閉創(chuàng)面，沒有顧及創(chuàng)面覆蓋的安全性和有效性，結果術后皮膚軟組織壞死，導致骨外露(下頁圖3c)，善待軟組織的初衷在這里成了空話。然而，Tran教授還是表揚了經(jīng)治的醫(yī)生，因為他們在自知沒有能力處理創(chuàng)面覆蓋問題的情況下，能夠主動將患者轉送到專門的醫(yī)學中心。在那里，外固定支架被拆下，固定骨端的螺釘也被取出來(下頁圖3d)，然后仔細清創(chuàng)，糾正脛骨力線，用泰勒支架固定，將移植皮瓣覆蓋清創(chuàng)后裸露的骨骼和創(chuàng)面(下頁圖3e)，而后骨折顯現(xiàn)愈合的跡象(下頁圖3f)。

圖2采用外固定支架治療開放性骨折 a. 傷后小腿正位X線片顯示脛骨粉碎，腓骨多段骨折 b.傷后小腿大體照片顯示軟組織損傷和缺損創(chuàng)面 c. 清創(chuàng)外固定支架固定術后正位X線片顯示脛骨長度和排列恢復，注意皮膚縫合釘圍成的橢圓環(huán)提示覆蓋創(chuàng)面的皮膚瓣

骨折固定手術有許多原則需遵循，循規(guī)蹈矩應成為規(guī)范的操守。例如用髓內釘固定股骨骨干骨折，經(jīng)治醫(yī)生術前必須了解股骨前弓形狀和髓腔大小，選擇合適的髓內釘。如若不然，就要出亂。如圖4，由于髓內釘直徑與股骨髓腔大小不匹配，術中貿然打進髓內釘導致股骨爆裂，不得已用鋼絲捆扎(下頁圖4a)，補救措施要是欠妥就會錯上加錯，陷入尷尬的境地(下頁圖4b)。

臨床上沒有完全一樣的骨折，必須認真對待，進行個體化處理，隨時準備應對可能發(fā)生的意外。如圖5所示，髖部骨折看似簡單(圖5a)，手術過程也還順利(圖5b)，但患者有嚴重的骨質疏松，加上康復不當，結果股骨頸短縮，動力髖螺釘切出股骨頭，內固定失敗，骨折不愈合(圖5c)。

圖3脛腓骨開放性粉碎性骨折治療 a. 傷后左下肢大體照片顯示軟組織損傷嚴重 b. 清創(chuàng)術后X線片顯示外固定支架固定脛骨，骨端有2枚固定螺釘 c. 清創(chuàng)術后左下肢大體照片顯示外固定支架在位，但皮瓣壞死后脛骨外露 d. 轉院后清創(chuàng)術中X線片顯示外固定支架及固定螺釘已取出 e. 術后X線片顯示泰勒支架固定脛骨，力線獲得糾正，注意皮膚縫合釘圍成的橢圓環(huán)提示覆蓋創(chuàng)面的皮膚瓣 f. 翻修術后隨訪X線片顯示骨痂豐富，骨折愈合中

圖4髓內釘固定股骨骨折的失敗病例 a. 股骨干骨折髓內釘固定術后X線片顯示髓內釘太粗，股骨皮質暴裂后用鋼絲捆扎，注意健側股骨弓狀形態(tài)和狹窄髓腔 b. 翻修術后X線片顯示外加鋼板固定，髓內釘留置增加了鋼板固定的難度，其有效性值得質疑

髖部骨折，尤其是股骨轉子間骨折除了選擇正確的固定方式外，需特別強調復位質量，因為它是手術成敗的關鍵。術后隨訪中也要多加注意，一旦發(fā)現(xiàn)復位丟失，務必及時設法糾正。須知回避是不可取的，消極等待是無所作為，等來的只能是災難的降臨。如圖6所示,患者右股骨轉子間骨折(圖6a)，醫(yī)生予以切開復位髓內釘固定，術中按常規(guī)操作，復位和固定的結果可以接受(圖6b)?？上g后隨訪時發(fā)現(xiàn)骨折復位丟失，原來損傷的大轉子外側壁完全移位(圖6c)，內固定穩(wěn)定性大打折扣。經(jīng)治醫(yī)生寄希望于內固定裝置能維持到骨折愈合，抱著僥幸的心理觀察等待。不幸的是，不愿意看到的結果還是發(fā)生了：股骨頸短縮，螺釘切出股骨頭(圖6d)，骨折不愈合。此病例的翻修術勢在必行，表明盲目等待實不可取，應引以為戒。

圖5髖部骨折動力髖螺釘內固定的失敗病例 a. 術前X線片顯示右側股骨轉子間骨折，移位不嚴重 b. 術中透視影像顯示骨折復位動力髖螺釘內固定位置良好 c. 術后隨訪X線片顯示動力髖螺釘滑出并切出股骨頭，骨折成角移位提示骨折不愈合

圖6髖部骨折髓內釘固定后復位丟失病例 a. 術前X線片顯示右股骨轉子間骨折移位 b.術中透視影像顯示復位及固定情況良好，注意轉子外側壁可能有損傷，但沒有移位 c. 術后隨訪X線片顯示大轉子外側壁骨片分離移位，內固定裝置位置沒有改變 d. 終末X線片顯示大轉子外側壁移位更甚，骨折不愈合，螺釘切出股骨頭

股骨干骨折有時會合并股骨頸骨折，而股骨頸骨折可以是關節(jié)內骨折，按照前述的優(yōu)先項原則，股骨頸骨折的處理應優(yōu)先于股骨干骨折。如果股骨頸骨折沒有明顯移位，可能在急診時發(fā)生漏診，延誤治療的后果很嚴重。就如圖7所展示的病例一樣，股骨干骨折閉合復位髓內釘固定,術后隨訪才發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，但為時已晚，股骨干骨折幾近愈合，而股骨頸骨折分離，愈合毫無希望(下頁圖7a)。不得已，只能準備行髖關節(jié)置換術。這樣的擇期手術需要按部就班，先進行手術取出股骨髓內釘(下頁圖7b)，清理股骨頸骨折處和髖關節(jié)，組織取樣進行病理檢查，確認沒有感染后實施髖關節(jié)置換(圖7c)，重建患肢的負重和活動功能，彌補股骨頸骨折漏診所造成的功能缺失。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，這位年邁患者由于骨質疏松，不經(jīng)意的低能量損傷就造成患側人工髖關節(jié)假體周圍骨折，經(jīng)及時手術干預，通過切開復位鎖定鋼板橋接固定，最終取得滿意的治療效果(圖7d)。

圖7股骨干骨折合并股骨頸骨折漏診病例 a. 股骨干骨折閉合復位髓內釘固定術后隨訪X線片顯示股骨干骨折幾乎愈合，漏診的股骨頸骨折骨端分離，間隙寬大 b. 翻修術后X線片顯示髓內釘已取出 c. 右側髖關節(jié)置換術后X線片 d. 右側人工髖關節(jié)假體周圍骨折切開復位鎖定鋼板橋接固定術后隨訪X線片顯示骨折對線良好，內固定在位，骨痂生長滿意

7 結語

Tran教授最后再次強調，創(chuàng)傷骨科手術處理中最不能忘記的就是時刻遵循優(yōu)先項原則：搶救生命優(yōu)先于保留肢體，具體處理損傷時血管優(yōu)先于神經(jīng)，軟組織優(yōu)先于骨骼，關節(jié)優(yōu)先于骨干。Tran教授告誡創(chuàng)傷骨科醫(yī)生們不要忘記好好學習：掌握豐富的生理學知識能挽救患者的生命，扎實的解剖學知識使你成為好醫(yī)生，全面了解內植物可保證手術成功進行。Tran教授呼吁年輕的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生們不要做自己不能勝任的手術，遇到難題別猶豫向有經(jīng)驗的醫(yī)生求助，一定要學會從失敗中吸取教訓，不重蹈覆轍！